LOG BOOK KOMPETENSI

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
1 Ketidakeseimbangan
Nutrisi: Kurang dari Asesmen nutrisi dasar:
Kebutuhan Tubuh screening nutrisi

Resiko/
Ketidakeseimbangan
Nutrisi: Lebih dari Asesmen nutrisi lanjut
Kebutuhan Tubuh
2 Mual Monitoring Tanda-tanda
vital
3 Muntah Pemantauan nutrisi
4 Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah Membantu Pemberian
makan peroral

Pemberian makan Per

NGT

Oral hygiene pasien sadar

Oral hygiene pasien tidak

sadar
Tatalaksana/manajemen
mengatasi mual
Tatalaksana/manajemen
mengatasi muntah

Pemantauan intake output

Pemberian medikasi:
orai/topical/ anal
Pemberian obat per IV
Pemberian TPN
Pemasangan IV
Konseling nutrisi
 SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Pengambilan sampel
darah arteri
Pengambilan sampel
darah vena
Pemantauan gula darah
5 Gangguan Mobilitas Asesmen status
Fisik Fungsional
6 Gangguan berjalan Asesmen Risiko Jatuh
7 Gangguan mobilitas di
Asesmen kekuatan otot
kursi roda
8 Gangguan
kemampuan Peningkatan latihan:
berpindah Peregangan:ROM pasif

9 Gangguan mobilitas di Peningkatan pergerakan

tempat tidur tubuh:
10 Intoleransi aktivitas ROM aktif
Positioning
Edukasi Peningkatan
pergerakan tubuh
Terapi latihan: ambulasi
Terapi latihan:
keseimbangan

Terapi latihan: kontrol otot

Terapi latihan: pergerakan

sendi
Perawatan tirah baring
Bantuan perawatan diri:
Berpindah tempat
Bantuan perawatan diri:
mandi/ hygiene
Bantuan perawatan-diri:
Aktivitas sehari-hari
 Bantuan perawatan diri:
toileting
Pencegahan jatuh

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Bantuan Toileting
BAK/BAB
11 Defisit perawatan diri Pengkajian Status
Fungsional
Bantuan perawatan diri:
mandi/ hygiene
Bantuan perawatan-diri:
Aktivitas sehari-hari
Grooming
Bantuan perawatan diri:
toileting
Pencegahan jatuh
12 Risiko cedera/ trauma/
Asesmen risiko jatuh
resiko jatuh
Pencegahan jatuh
Restrain
Pendidikan kesehatan
Peningkatan pelibatan
keluarga
Dukungan perlindungan
dari kekerasan
13 Nyeri akut Asesmen nyeri
14 Nyeri kronis Pemberian posisi
Distraksi
Aromaterapi
Terapi relaksasi
 SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Kompres panas/dingin
Masase/Pijat
Terapi rekreasi
Pemberian analgesik
15 Resiko/
Ketidakseimbangan Monitoring tanda-tanda
suhu tubuh vital

16 Hipotermei post Pengambilan sampel

operatif darah arteri
17 Hipertermi Pengambilan sampel
darah vena
18 Ketidakefektifan
pengaturan suhu Pemberian medikasi
tubuh
Pemasangan IV
Pemberian analgesik
Pemberian antipiretik
Kompres panas/dingin

Tatalaksana/ manajemen
lingkungan: kenyamanan

Terapi hangat
19 Resiko
Monitoring tanda-tanda
Ketidakseimbangan
vital
Volume Cairan
20 Resiko
Ketidakseimbangan
Pengambilan sampel
Volume Cairan
darah vena
Kelebihan Volume
Cairan
21 Kekurangan Volume
Pemberian medikasi
Cairan
22 Resiko Kekurangan
Pemasangan IV
Volume Cairan

Pemantauan asam-basa

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Pemantauan elektrolit
Pengaturan suhu
Pemasangan intravena
(IV)
Pemberian TPN (Total
Parenteral Nutrition)
Pemberian medikasi:
enteral
Pemberian medikasi:
intramuskular (IM)
Pemberian medikasi:
intravena (IV)
Perawatan sirkulasi:
Insufisiensi
vena
Pementauan intake output
Pemberian medikasi
23 Penurunan Cardiac Monitoring tanda-tanda
Output / Curah vital
Jantung
24 Risiko Penurunan Asesmen fungsi kardiologi
Cardiac Output /
Curah Jantung
25 Gangguan Sirkulasi Pengambilan sampel
Spontan darah arteri
26 Risiko Gangguan Pengambilan sampel
Gangguan Sirkulasi darah vena
Spontan
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Kewaspadaan gangguan
jantung
Kewaspadaan terhadap
sirkulasi
Pemantauan intake dan
out put cairan
SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Pemantauan ekstremitas
bawah
Pemantauan elektrolit
Terapi oksigen: nasal
Pemasangan intravena
(IV)
E KG
Tatalaksana/manajemen
hipoglikemia
27 Diare Monitoring tanda-tanda
vital
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Pemantauan intake dan
out put cairan
edukasi: Diet yang telah
ditentukan
Tatalaksana/manajemen
diare
28 Konstipasi Monitoring tanda-tanda
vital
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Pemantauan intake dan
out put cairan
edukasi: Diet yang telah
ditentukan
Huknah rendah
Huknah tinggi
Manual impaksi

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
29 Inkontinesia Urin Monitoring tanda-tanda
vital
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Perawatan inkontinensia
urin
Perawatan inkontinensia
urin: enuresis
Melatihan kebiasaan
berkemih
edukasi: Toilet training
Kateterisasi urin/kondom
Pemberian medikasi
Melatih Berkemih tepat
waktu
Perawatan perineal
30 Inkontinesia devekasi Monitoring tanda-tanda
vital
Pemberian medikasi
 edukasi: Toilet training
Perawatan inkontinensia
alvi
Perawatan inkontinensia
alvi: enkopresis
Latihan bowel
31 ISK Asesmen tanda ISK
Monitoring tanda-tanda
vital
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Perawatan perineal
Perawatan selang urin
Pengambilan specimen
urin
SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
32 Retensi Urin Monitoring tanda-tanda
vital
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Kompres buli-buli
edukasi: Toilet training
Perawatan selang urin
Kateterisasi urin:
Intermiten
Pengambilan specimen
urin
33 Gangguan Pertukaran Monitoring tanda-tanda
Gas vital
34 Pola nafas tidak efektif Asesmen system
pernafasan dasar
35 Bersihan Jalan Nafas Pengambilan sampel
darah arteri
36 Gangguan Ventilasi Pengambilan sampel
Spontan darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Kewaspadaan terhadap
sirkulasi
Pengkajian fisik
pernafasan lanjut
Pemantauan asam-basa
Pemberian posisi
Pengisapan sekret/
Suction jalan napas
Terapi oksigen: nasal
Terapi oksigen: sungkup
Pemantauan pernapasan
Latihan batuk efektif
Perawatan WSD
SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
37 Hiperglikemia Asesmen fisik terkait
system endokrin
38 Hipoglikemia Monitoring tanda-tanda
vital
39 Impaired Endocrine Pengambilan sampel
System Process darah vena

Pementauan intake output

Pemantauan nutrisi
Pemberian Insulin
Cek Gula darah
Penganbilan darah u
pemeriksaan penunjang
40 Resiko/ganguan Monitoring tanda-tanda
perfusi cerebral vital
41 Peningkatan tekanan Asesmen system
intra kranial persyaratan/ neurologi
Pengambilan sampel
darah arteri
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Kewaspadaan terhadap
sirkulasi
Kewaspadaan Gastro
intestinal track
Kewaspadaan aspirasi
Pemasangan Gudel
Pemberian posisi:
neurologi
Pemantauan intake dan
out put cairan
Pemantauan ekstremitas
bawah
SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Terapi oksigen: nasal
Terapi oksigen: sungkup
Pemasangan intravena
(IV)
EKG
Proteksi kulit
Positioning
42 Resiko/ Tidak Monitoring tanda-tanda
Efektifnya Perfusi vital
Ginjal
Asesmen system
perkemihan
 Pengambilan sampel
darah arteri
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
Kewaspadaan terhadap
sirkulasi
Pemantauan intake dan
out put cairan
Pemantauan ekstremitas
bawah
Pemantauan elektrolit
Terapi oksigen: nasal
Pemasangan intravena
(IV)
43 Resiko perdarahan Monitoring tanda-tanda
vital
Asesmen tanda
perdarahan
Pengambilan sampel
darah vena
Pemberian medikasi
Pemasangan IV
SUPERVISI PEER MANDIRI
Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Pemasangan intravena
Kewaspadaan terhadap
sirkulasi
Pemantauan intake dan
out put cairan
Perawatan melahirkan
dengan
Caesar
Perawatan perineal
Perawatan setelah
melahirkan
44 Kurangnya Asesmen kebutuhan
pengetahuan edukasi
45 Edukasi perawatan:
Kesiapan Peningkatan individual
Pengetahuan
46 Kesiapan Pulang/ Edukasi perawatan:
Perencanaan Pulang kelompok
Fasilitasi edukasi
perawatan: keluarga
Koordinasi dengan Case
Manager
47 Gangguan Pola Tidur Asesmen kualitas,
frekwensi, pola
48 Insomnia Aromaterapi
49 Deprivasi Tidur Tatalaksana/manajemen
lingkungan: kenyamanan
50 Cemas Dukungan emosi
Dukungan keluarga
Sentuhan terapeutik
Terapi relaksasi
Pengurangan ansietas

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
51 Risiko perlambatan Asesmen luka
penyembuhan luka
52 Luka malignan Pencegahan ulkus
decubitus
53 Luka diabet Tanda-tanda vital
54 Risiko Luka Tekan Perawatan kaki
55 Gangguan Integritas Perawatan luka: Drainase
Kulit tertutup
56 Resiko Infeksi perawatan luka
 Angkat jahitan
perawatan area insisi
Perawatan gips:
Pemeliharaan
Perawatan kuku
Perawatan kulit: terapi
topical
Perawatan sirkumsisi
Perawatan luka
melahirkan dengan
Caesar
Perubahan
poisis/positioning
Edukasi kesehatan
Pemberian Medikasi
Antibiotic
Asesmen integritas kulit
Perawatan kulit: terapi
topical
Pemberian medikasi: kulit

Pendidikan kesehatan
Manajemen lingkungan
Pengendalian infection
control

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
57 Resiko/lnfeksi mata Asesemen mata
Perawatan mata
Perawatan lensa kontak
Pemberian medikasi: Mata

Edukasi kesehatan
58 Resiko infeksi telinga Asesemen telinga
 Perawatan telinga
Pemberian medikasi
Pemasangan tampon
Pemberian edukasi
59 Kesiapan peningkatan Asesmen kebutuhan
pengetahuan: Operatif edukasi

Persiapan operasi
Edukasi nyeri
Edukasi post operasi
Edukasi Risiko Jatuh
Tindakan yang sering
Pemberian obat
Pemberian obat telinga
Pemberian obat enteral
Pemberian obat mata
Inhalasi
Pemberian obat
intradermal
Pemberian obat IM
Pemberian obat IV
Pemberian obat nasal
Pemberian obat oral
Pemberian obat rectal
Pemberian obat kulit

SUPERVISI PEER MANDIRI

Diagnosis
No Tindakan Keperawatan I II III I II III I II III
Keperawatan
Tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket tgl ket
Pemberian obat
subcutaneous
Pemberian obat vaginal
Pemberian analgesic
Persiapan operasi
Phlebotomy IV
Catatan :
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui Ka. Ruang Perawat Ybs

(..........................................................) (..........................................................)
LOG BOOK KOMPETENSI

NAMA :
UNIT KERJA :
LEVEL KOMPETENSI :

Petunjuk Pengerjaan :
1 Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar praktek dan standar prosedur operasional berdasarkan unit-unit kompetensi yang
akan diases dan laksanakan evaluasi diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer (bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan
SPO). Jika perawat adalah perawat baru maka asuhan yang dilaksanakan adalah sesuai kewenangan klinisnya

2 Lakukan evaluasi dengan peer/ rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO (bisa lebih dari 3 kali
apabila belum sesuai dengan SPO)

3 Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari Kepala ruangan/CI/Ketua Tim /PJ Shift/ Preseptor untuk mensupervisi, minimal 3 kali
asesmen dan sudah sesuai dengan SPO (bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO
4 Isi tanggal kapan evaluasi dilaksanakan, Isi keterangan/ ket dengan K: Kompeten apabila sesuai SPO, BK: Belum Kompeten apabila belum
sesuai SPO. Dokumen yang diperlukan adalah SPO dari semua tidakan keperawatan

5 Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan asesmen kompetensi pada tahap validasi level jenjang karir

6 Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh supervisor yang ditunjuk oleh kepala bidang keperawatan
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
JL. Aip KS. TUBUN NO. 4 Telp. (0283) 356067, Fax (0283) 353131 Tegal 52124

Log Book
Kompetensi
FOTO

NAMA :

RUANG :

LEVEL KOMPETENSI :