Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Fakultas Keperawatan Kertas Karya Diploma

2016

Asuhan Keperawatan pada An. A

Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan
Dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Simalango, Benget H
Universitas Sumatera Utara

https://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/8775
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
 Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
BENGET H SIMALANGO
132500079

PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2016

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. dr.
Pirngadi Medan. Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan pada Orangtua dan
Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk moril dan
materil dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas semua
pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.

Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dalam rangka menyelesaikan Program Studi
Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir
ini tidak terlepas dari antuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam
kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih
kepada:

1. Bapak Setiawan S.Kep,MNS,Ph,D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil
Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil dekan
III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
5. Ibu Nur Afi Darti S.Kp,M,Kep selaku Ketua Program DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
6. Ibu Reni Asmara S.Kp,MARS selaku Dosen Pembimbing yang telah
meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan
dan arahannya.
7. Ibu Dewi Elizadiani Suza S.Kp,MNS,Ph.D selaku Dosen Penguji yang
telah bersedia menjadi dosen penguji

Universitas Sumatera Utara

8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
9. Orangtua dan Keluarga yang memberikan dukungan dalam menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah.
10. Pasien saya yang bersedia menjadi pasien saya untuk melakukan Asuhan
Keperawatan.
11. Teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara khususnya mahasiswa Program Studi DIII
Keperawatan Stambuk 2013.
12. Abang-abang dan teman-teman kostyang telah mendukung dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
13. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah
mendukung bantuannya sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

Medan, 2 Agustus 2016

Penulis

Benget H Simalango
132500079

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................... ii
DAFTAR ISI .............................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

1.1.Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2.Tujuan .................................................................................................. 6
1.2.1. Tujuan Umum .......................................................................... 6
1.2.2. Tujuan Khusus ......................................................................... 6
1.3.Manfaat ................................................................................................ 6
1.3.1. Peneliti ..................................................................................... 6
1.3.2. Bagi Institusi Pendidikan ......................................................... 6
1.3.3. Bagi Pasien ............................................................................... 7

BAB II PENGELOLAAN KASUS ........................................................... 8

2.1. Konsep Dasar ...................................................................................... 8
2.1.1. Pengkajian .................................................................................. 8
2.1.2. Analisa Data ............................................................................... 14
2.1.3. Rumusan Masalah ...................................................................... 14
2.1.4. Perencanaan................................................................................ 15

2.2. Asuhan Keperawatan Kasus ................................................................ 18

2.2.1. Pengkajian .................................................................................. 18
2.2.2. Analisa Data ............................................................................... 22
2.2.3. Perencanaan................................................................................ 25
2.2.4. Implementasi dan Evaluasi ........................................................ 28

BAB III PENUTUP ................................................................................... 31

3.1. Kesimpulan ......................................................................................... 31
3.2. Saran .................................................................................................... 31

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 33
LAMPIRAN ............................................................................................... 34
1. Kasus .............................................................................................. 34
2. Catatan Perkembangan ................................................................... 41
3. Lembar Konsul ............................................................................... 43

Universitas Sumatera Utara

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi organ tubuh, pergerakan tubuh,
mempertahankan suhu, fungsi enzim, pertumbuhan dan pergantian sel yang rusak.
Metabolisme merupakan semua proses bio kimia pada sel tubuh. Proses
metabolisme berupa anabolisme (membangun) dan katabolisme (pemecahan).
Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme tubuh
serta faktor-faktor mempengaruhinya.
Terhadap perkembangan anak, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap
perkembangan anak menurut (Nency & Arifin , 2005). Diantaranya menjadikan
anak apatis, gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan
dampak jangka panjang adalah penurunan skor intelligence quotient (IQ),
penurunan perkembangan kognitif, penurunan integritas sensori, gangguan
pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja
merosotnya prestasi akademik di sekolah. Kurang gizi berpotensi menjadi
penyebab kemiskinan melalui rendahnya kualitas sumber daya manusia dan
produktivitas. Tidak heran jika gizi buruk yang tidak dikelola dengan baik, pada
jangka panjang akan menjadi ancaman hilangnya sebuah generasi penerus bangsa.
Pengertian yang umum kita gunakan selama ini terkait gizi untuk
diantaranya dikemukakan (gibson, 2005), yang mengemukakan bahwa gizi buruk
merupakan salah satu klasifikasi Status Gizi berdasarkan pengukuran
antropometri.
Sedangkan pengertian status gizi adalah suatu keadaan tubuh yang
diakibatkan oleh keseimbangan asupan zat gizi dengan kebutuhan. Keseimbangan
tersebut dapat dilihat dari variabel-variabel pertumbuhan, yaitu berat badan, tinggi
badan/ panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan dan panjang tungkai.
Menurut perkiraan WHO, sebanyak 54% penyebab kematian bayi dan
balita disebabkan oleh keadaan gizi anak yang buruk. Resiko meninggal dari anak
yang bergizi buruk 13 kali lebih besar dibandingkan anak yang normal. (World

Universitas Sumatera Utara

Bank, 2010). Sementara di Indonesia berdasarkan susenas tahun 2010 prevalensi
balita gizi buruk masih sebesar 8,8%.
Menurut Depkes RI (2010), gizi buruk adalah suatu keadaan kurang gizi
tingkat berat pada anak berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan
(BB,TB) <-3 standar deviasi WHO-NCHS dan atau ditemukan tanda-tanda klinis
marasmus, kwashiorkor dan marasmus kwashiorkor.
Beberapa pengertian gizi buruk menurut Depkes RI (2010) adalah sebagai berikut:
• Gizi buruk adalah keadaan kurang gizi tingkat berat pada anak
berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3 SD
atau ditemukan tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan
marasmus-kwashiorkor
• Marasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak
sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orangtua dan
kulit keriput
• Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema
seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan
sembab, perut buncit, otot mengecil, pandangan mata sayu dan rambut
tipis/kemerahan
• Marasmus-kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda
gabungan dari marasmus dan kwashiorkor
Beberapa tanda-tanda klinis gizi buruk diatas menurut (Gibson, 2005), sebagai
berikut:
1. Marasmus
• Badan tampak sangat kurus
• Wajah seperti orangtua
• Cengeng atau rewel
• Kulit tampak keriput
• Jaringan lemak subkutis sampai tidak ada (pada daerah pantat
tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)
• Perut cekung
• Iga gambang
• Seperti disertai penyakit infeksi (umumnya kronik) dan diare

Universitas Sumatera Utara

 2. Kwashiorkor
• Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki
• Wajah membulat (moon face) dan sembab
• Pandangan mata sayu
• Rambut tipis, kemerahan seperti: warna rambut jagung, mudah
dicabut tanpa rasa sakit dan mudah rontok
• Perubahan status mental, apatis, dan rewel
• Pembesaran hati
• Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk
• Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
• Sering disertai penyakit infeksi (akut), anemia dan diare
3. Marasmus Kwashiorkor merupakan gabungan dari beberapa gejala klinis
marasmus dan kwashiorkor.
Terdapat sebuah model yang dikembangkan Unicef tahun 1990, untuk
mengurai faktor penyebab gizi buruk ini. (Soekirman 2000)
Dengan model tersebut, penyebab masalah gizi dibagi dalam tiga tahap, yaitu
penyebab langsung, penyebab tidak langsung dan penyebab mendasar.
• Terdapat dua penyebab langsung gizi buruk, yaitu asupan gizi yang
kurang dan penyakit infeksi
• Terdapat 3 faktor pada penyebab tidak langsung, yaitu tidak cukup
pangan, pola asuh yang tidak memadai, dan sanitasi, air
bersih/pelayanan kesehatan dasar yang tidak memadai
• Penyebab mendasar/akar masalah gizi buruk adalah terjadinya
krisis ekonomi, politik, dan sosial termasuk bencana alam, yang
mempengaruhi ketersediaan pangan, pola asuh dalam keluarga dan
pelayanan kesehatan serta sanitasi memadai, yang pada akhirnya
mempengaruhi status gizi balita/anak
Sebagai langkah awal penanggulangan masalah gizi buruk diatas, diperlukan
sistem kewaspadaan dini dengan indikator dan alat ukur sensitif. Menurut WHO,

Universitas Sumatera Utara

survailans gizi merupakan kegiatan pengamatan keadaan gizi, dalam rangka untuk
membuat keputusan yang berdampak pada perbaikan gizi penduduk.
Beberapa prinsip melaksanakan SKD-KLB gizi buruk tersebut antara lain:
kajian epidemiologi secara rutin, peringatan kewaspadaan dini, peningkatan
kewaspadaan dan kesiapsiagaan. Sedangkan berbagai upaya yang dapat dilakukan
dalam upaya penanggulangan masalah gizi buruk menurut Depkes RI (2010)
dirumuskan dalam beberapa kegiatan berikut:
a. Meningkatkan cakupan deteksi dini gizi buruk melalui penimbangan
bulanan balita di posyandu
b. Meningkatkan cakupan dan kualitas tata laksana kasus gizi buruk di
puskesmas/RS dan rumah tangga
c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan ibu dalam memberikan
asuhan gizi pada anak
Secara umum faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor
fisiologis untuk kebutuhan metabolisme basal, faktor patofisiologi seperti adanya
penyakit tertentu yang menganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhan
nutrisi, faktor sosioekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi.
Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI)
dan Ideal ody Weight (IBW).
1. Body Mass Index (BMI)
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan.
BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tuuh dan sebagai panduan untuk
mangkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
Rumus BMI diperhitungkan:
𝐵𝐵𝐵𝐵(𝐾𝐾𝐾𝐾) 𝐵𝐵𝐵𝐵(𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝)𝑥𝑥704,5
𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎𝑎
𝑇𝑇𝑇𝑇(𝑀𝑀) 𝑇𝑇𝑇𝑇(𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖𝑖)2
2. Ideal Body Weight (IBW)
Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang
sehat. Berat badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi dengan
100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu.

Universitas Sumatera Utara

 Berdasarkan penelitian yang dilakukan, dinyatakan bahwa sebanyak 19
provinsi di Indonesia mempunyai prevalensi gizi buruk dan gizi kurang diatas
prevalensi nasional, yaitu nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Utara, Sumatera
Barat, Riau, Jambi, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan
Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Sulawesi
Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Sulawesi Barat, Maluku, Maluku Utara,
Papua Barat dan Papua. Selain itu, hasil laporan riset kesehatan dasar nasional
2013 bagi status gizi provinsi Sumatera Utara menurut berat badan per umur
(BB/U) mencatatkan angka gizi buruk 8.4% dan angka gizi kurang 14,3%
(Laporan Riskesdas.2013).
Prevalensi gizi buruk nasional berdasarkan presentase berat badan per
umur (BB/U) pada anak balita mencapai 5,4% dan gizi kurang adalah 18,4%. Bila
dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana
Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target
MGD untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut
sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi.
Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas
prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara
(22,7%), Sumatera Barat (24,8%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara
Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6%), Kalimantan Barat (22,5%),
Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur
(19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo
(25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua
Barat (23,2%) dan Papua (21,2%). (Badan Pusat Statistik.2014).
Berdasarkan hasil surve awal di RSUD. dr. Pirngadi Medan didapati
bahwa jumlah kasus malnutrisi pada balita diruang rawat anak sebanyak 61 kasus.
Sebelumnya belum pernah ada dilakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi
malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan sehingga tidak didapatkan data mengenai
angka kejadian malnutrisi. Oleh karena itu peneliti tertarik melakukan penelitian
untuk mengetahui prevalensi kejadian malnutrisi di RSUD. dr. Pirngadi Medan
terutama pada anak balita. Penelitian ini dilakukan di RSUD. dr. Pirngadi Medan

Universitas Sumatera Utara

karena rumah sakit ini merupakan salah satu rumah sakit rujukan masyarakat kota
Medan.

1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif bagi pasien malnutrisi dengan masalah
kebutuhan dasar gangguan nutrisi pada pasien.

1.2.2. Tujuan Khusus

- Melakukan pengkajian pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan
dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien Malnutrisi dengan masalah
kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan intervensi pada pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan
dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.
- Melakukan implementasi pada pasien Malnutrisi dengan masalah
kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh.

1.3. Manfaat

1.3.1. Peneliti
Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi peneliti adalah untuk
menambah wawasan bagi peneliti dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada
pasien Malnutrisi dengan masalah kebutuhan dasar Gangguan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh.

1.3.2. Bagi instansi pendidikan

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi instansi pendidikan adalah
sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk

Universitas Sumatera Utara

meningkatkan kualitas mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

1.3.3. Bagi Pasien

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi pasien adalah pasien dapat
menerima asuhan keperawatan secara komprehensif selama penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini berlangsung.

Universitas Sumatera Utara

 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

2.1.1. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam tiga tahap
kegiatan yang meliputi pengumpulan data, analisi data, dan penentuan masalah.
Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun
setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu :
status kesehatan pasien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan
data yang berisikan status kesehatan pasien, kemampuan pasien mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
media atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada pasien.

A. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan
keperawatan dan kesehatan pasien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan

Universitas Sumatera Utara

diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit ( Initial
Assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (On Going
Assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data
(Reassessment).

B. Tujuan Pengumpulan Data

a. Memperoleh informasi tentang kesehatan pasien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.

C. Karakteristik Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pasien. Data
yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah pasien yang
adekuat. Misalnya pasien tidak mau makan, kaji secara mendalam kenapa pasien
tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk
makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain).

b. Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati
dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
kiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang
suatu kondisi pasien. Misalnya, pasien tidak mau makan, perawat tidak boleh
langsung menuliskan : pasien tidak mau makan karena depresi berat. Diperlukan
penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

Universitas Sumatera Utara

 c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

d. Informasi Yang Diperlukan

1. Segala sesuatu tentang pasien sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan
spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari,
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang menganggu kemampuan
pasien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang dilakukan terhadap pasien

e. Sumber Data
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari pasien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan
yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang terdekat
pasien (keluarga), seperti orangtua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan
dekat dengan pasien.
3. Sumber data Lainnya
Catatan pasien (perawatan atau rekam medis pasien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan pasien dimasa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah:
a. Pasien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
b. Orang terdekat
c. Catatan pasien
d. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

Universitas Sumatera Utara

 e. Konsultasi
f. Hasil pemeriksaan diagnostik
g. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
h. Perawat lain
i. Kepustakaan

f. Jenis Data
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), seperti: warna kulit, tanda-
tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui ‘senses’:
Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
pasien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,
dll.

g. Cara Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas pasien, keluhan utama,
riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-
hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang pasien antara lain:
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.

h. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh pasien, bisa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi pasien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.

Universitas Sumatera Utara

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan pasien, serta untuk menjalin hubungan anatara perawat
dengan pasien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu pasien, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.
Semua interaksi perawat dengan pasien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu tehnik yang berusaha untuk mengajak pasien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Tehnik tersebut mencakup keterampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Tehnik verbal meeliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon pasien. Tehnik non verbal meliputi:
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan
secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi
juga merupakan yang sulit dipelajari.

i. Pengamatan / Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah
yang dihadapi pasien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara
terinci kepada pasien (meskipun komunikasi traupetik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
pasien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
baik). Misalnya : Pak, saya kan menghitung nafas bapak dalam satu
menit kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan pasien akan berusaha untuk mengatur nafasnya

Universitas Sumatera Utara

 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual pasien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain

j. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pada pasien untuk
menentukan masalah kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah:
1. Inspeksi
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti: Mata kuning (icteric), terdapat
struma dileher, kulit kebiruan (sianosis), dll.
2. Palpasi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema,
krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Askultasi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik pasien. Misalnya: kembung batas-batas jantung,
batas hepar paru-paru (mengetahui pengembangan paru); dll.

Universitas Sumatera Utara

2.1.2. Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,
diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah dari keperawatan pasien.
Fungsi analisis data:
A. Dapat menginterprestasikan data keperawatan dan kesehatan, sehingga
data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah
dan kebutuhan pasien
B. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan
Cara analisis data:
A. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
B. Mengkelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
C. Membandingkan dengan standar berdasarkan kebutuhan keperawatan
D. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang
ditemukan

2.1.3. Rumusan Masalah

Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan
kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah
diatas bersama-sama sekaligus jadi diputuskan masalah mana yang dapat diatasi
terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien hirarki maslow menjadi rujukan
perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan pasien. Kebutuhan fisiologi
menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan
psikososial seperti: aman-nyaman, pengetahuan, cinta memiliki, harga diri, dan
aktualisasi diri.

Universitas Sumatera Utara

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-
sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah
pasien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psikop-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan penegetahuan yang relevan

2.1.4. Perencanaan
Perencanaan adalah suatu kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada pasien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005). Dalam
menetapakan perencanaan seorang perawat perlu berkolaborasi dengan berbagai
pihak yakni: pasien, keluarga, serta petugas medis lain seperti: dokter, ahli
farmasi, dan nutrisionis.

A. Tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan

1. Menetapakan prioritas
Penetapan prioritas dibutuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasikan urutan
intervensi keperawatan ketika pasien mempunyai masalah dalam menetapkan
prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga aspek keinginan,
kebutuhan, dan keselamatan pasien.
Prioritas diklasifikasikan menjadi tiga yakni: tingi, menengah, dan rendah:
a. Prioritas tinggi
Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat menghabiskan ancaman
bagi pasien atau orang lain bila tidak segera ditangani.
b. Prioritas menengah
Prioritas menengah mencakup kebutuhan pasien non emergency tidak
mengancam kehidupan.

Universitas Sumatera Utara

 c. Prioritas rendah
Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan suatu
penyakit spesifik.
2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan
Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran yang ingin dicapai dalam pemberian
intervasi terhadap dua tipe tujuan dan harus dicapai yakni jangka pendek
(diarahkan rencana keperawatan mendesak) dan harus dicapai dalam waktu yang
relatif singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panjang yang dicapai dalam waktu
yang relatif lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang berfokus pada
pencegahan rehabilitasi dan pendidikan kesehatan.
Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria yakni sebagai berikut:
a) Berfokus kepada pasien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku
pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah
tersebut telah didentifikasikan dalam diagnosis keperawatan
b) Jelas dan singkat
c) Dapat diukur dan diobservasi
d) Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)
e) Realistik untuk kemampuan/kondisi pasien dalam waktu seperti yang
ditetapkan
f) Realistik untuk tingkat pengalaman dan keterampilan perawat
g) Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien
h) Tujuan harus sejalandan menyokong terapi lain

Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan

a) Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat
keputusan
b) Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status
kesehatan
c) Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
d) Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup
perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh pasien dan bagaimana
kemampuan pasien sebelum mencapai tujuan

Universitas Sumatera Utara

 3. Menetapkan Intervensi
Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang
perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada pasien.

4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan

Mendokumentasikan perlu dilakukan sebagai bukti dan juga dapat digunakan
sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan keperawatan
lain di kemudian hari.
Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut:
a. Memakai tenaga kerja yang tepat
b. Dapat memodifikasikan
c. Bersifat spesifik

B. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan

Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi asuhan
keperawatan dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.
1. Sebagai penghubung kebutuhan pasien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilakukan
3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan
pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan
keperawatan

Universitas Sumatera Utara

2.2. Asuhan Keperawatan Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

2.2.1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai jadwal dinas mahasiswa praktik di RSUD. dr.
Pirngadi Medan pada tanggal 23-28 Mei 2016 mahasiswa melakukan pengkajian
keperawatan pada An. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan
dengan secara lengkap terdapat lampiran 1.

1. Biodata
Pasien adalah seorang laki-laki, pasien baru berumur 3 tahun 7 bulan dengan
agama yang dianut oleh pasien adalah agama Islam, alamat pasien di Ayahanda
Jln. Cangkir No.17, pasien masuk rumah sakit tanggal 24 Mei 2016 dan nomor
register pasien adalah 00.33.64.19 diruangan/kamar Melati 1` lantai 2, tanggal
pengkajian dilakukan pada tanggal 25-27 Mei 2016 dengan diagnosa medis
Malnutrisi.

Genogram:

Ket:

: :Laki-laki

Universitas Sumatera Utara

 : Perempuan

: Garis Hubungan Keluarga

: Pasien

2. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan berat badan pasien turun secara
drastis dan pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,
hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan tubuh
pasien terasa lemas. Pasien hanya terbaring di tempat tidur dan terdiagnosa oleh
medis adalah Malnutrisi (Gizi Buruk).

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kesehatan pasien sekarang disebabkan oleh kurangnya nafsu makan pada 6 bulan
belakangan ini. Pasien tidak nafsu makan dan berat badan (BB) berkurang secara
tiba-tiba. Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki riwayat penyakit
yang lain.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pada saat pengkajian, orangtua pasien mengatakan bahwa imunisasi pasien tidak
lengkap pada saat imunisasi dan sebelumnya pasien tidak pernah masuk rumah
sakit.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orangtua pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang mengalami
penyakit yang diderita/dialami oleh pasien.

Universitas Sumatera Utara

 6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pada saat pengkajian pasien tidak dapat ditanya karena pasien masih anak-anak
dan belum mengetahui tentang persepsi, konsep diri, gambaran diri, ideal diri,
harga diri, peran diri dan identitas diri.

7. Status Mental
Tingkat kesadaran pasien tidak begitu baik, karena pasien tampak lemas, dalam
pengkajian pasien hanya terbaring ditempat tidur pasien.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien tidak begitu sadar (lemah), pasien tampak lesu dan lemas.
Tanda-tanda vital pasien setelah diperiksa: suhu tubuh 37,8°C, tekanan darah:
80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB): 50 cm,
berat badan (BB): 10 kg. Bentuk kepala simetris dengan kulit kepala yang bersih,
rambut tidak lebat dan tidak berbau dengan warna kulit sawo matang. Struktur
wajah pasien simetris dan oval, kelengkapan dan kesimetrisan pada kedua mata
pasien lengkap dan simetris, konjungtiva dan sclera pasien tampak merah, tekanan
bola mata pasien baik. Hidung pasien lengkap memiliki tulang hidung dan
seputum nasi, dalam lubang hidung pasien tidak ada kotoran dan pasien memiliki
cuping hidung. Bentuk telinga pasien simetris, memiliki daun telinga dengan
ukuran telinga yang normal, untuk ketajaman pendengaran pada pasien hasil
pemeriksaan tidak dapat dilakukan. Mulut dan faring pasien dengan keadaan bibir
pasien yang kering, keadaan gusi pasien merah muda dan bersih, keadaan gigi
pasien bersih dengan keadaan lidah bersih. Tidak ditemukan adanya
pembengkakan thyroid dan posisi trachea normal dibagian medial, suara pasien
normal, tidak ditemukan adanya kelainan pada kelenjar limfe dan vena jugularis,
denyut nadi karotis teraba. Kebersihan kulit bersih, suhu tubuh pasien dalam
keadaan tidak normal, warna kulit pasien sawo matang, turgor kulit pasien
kembali < 3 detik, kulit pasien tampak kering dan tidak ditemukan adanya
kelainan pada kulit pasien. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya
kekuatan otot kaki dan tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat
pemeriksaan edema, pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki

Universitas Sumatera Utara

dan tangan simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk
melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan
untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan yang
diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan, dalam
pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.

9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Pola makan dan minum pada pasien memiliki frekuensi makan 1-2 kali sehari
dengan porsi sedikit, pasien memiliki nafsu makan yang kurang baik, tidak ada
nyeri di ulu hati, pasien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan, pasien
selalu muntah ketika makan, dan pasien tidak pernah memisahkan diri ketika
makan, orangtua pasien mengatakan untuk makan pasien terlebih dulu harus
menggiling makanan yang akan dikonsumsi. Dalam perawatan diri, tubuh pasien
tampak bersih, untuk gigi dan mulut terlihat bersih, kebersihan kuku kaki dan
tangan pasien tampak bersih dan tidak ditemukan warna hitam pada ujung-ujung
kuku pasien. Pola kegiatan/aktivitas pasien tidak dapat melakukan dengan mandiri
dan dibantu oleh orangtua pasien, untuk aktivitas ibadah pasien tidak dapat
melakukan karena pasien hanya terbaring lemas ditempat tidur pasien. Dalam
Buang Air Besar (BAB) pasien memiliki pola BAB 2-4 x/hari untuk BAB, pasien
mengatakan karakter dari fesesnya adalah keras dan kadang-kadang berair, tidak
pernah mengalami perdarahan saat BAB, pasien mengatakan terakhir kali BAB
hari kamis pagi tgl 26 Mei 2016, pasien tidak ditemukan menggunakan laksatif
dan pasien mengatakan tidak mengalami diare. Untuk Buang Air Kecil (BAK)
pola dalam BAK pasien sering dengan karakter urine kuning bening, pasien
mengatakan tidak pernah mengalami rasa nyeri saat BAK, pasien juga tidak
memiliki riwayat penyakit ginjal dan tidak menggunakan obat diuretic. Dalam
mekanisme koping, pasien termasuk dalam adaptif untuk menghadapi suatu
masalah dan untuk bicara dengan orang lain.

Universitas Sumatera Utara

2.2.2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS: Penurunan nafsu Ketidakseimbangan
- Orangtua pasien makan menurun Nutrisi: Kurang dari
mengatakan tidak Kebutuhan Tubuh.
nafsu makan.
- Berat badan turun Gangguan pada
secara drastis. saluran pencernaan
- Tubuh terasa
lemas.
Kurangnya enzim
DO: yang diperlukan
- Pasien tampak
kurang makan.
- Membran mukosa
kering. Ketidakseimbangan
- Ketidakmampuan Nutrisi: kurang dari
memakan kebutuhan
makanan.
- Nyeri abdomen.
- Bising usus
hiperaktif.

Universitas Sumatera Utara

2. DS: Kurangnya Kekurangan Volume
- Oragtua pasien kemampuan absorsi Cairan:
mengatakanpasie Mual dan Muntah.
n tidak nafsu
makan.
- Orangtua pasien Kurangnya
mengatakan kemampuan
pasien sering memakan makanan
muntah.
- Orangtua pasien
mengatakan tidak Adanya rasa nyeri
selera pada saat pada bagian
makan. abdomen

DO:
- Pasien tampak Kekurangan Volume
penurunan turgor Cairan
kulit
- Membran mukosa
kering
- Peningkatan suhu
tubuh
- Kelemahan pada
tubuh
- Penurunan berat
badan secara tiba-
tiba

Universitas Sumatera Utara

Masalah Keperawatan
1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan.
2. Kekurangan Volume Cairan: Mual dan Muntah.

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan
kekurangan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala
umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup
atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan
penurunan energi, pucat pada kulit, membran mukosa dan konjungtiva.
2. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan Mual dan Muntah, gejala
umumnya adalah penurunan asupan cairan ditandai dengan penurunan
turgor kulit, membran mukosa kering, peningkatan suhu tubuh dan
penurunan berat badan secara tiba-tiba.

Universitas Sumatera Utara

2.2.3. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/ No.DX Perencanaan Keperawatan

Tanggal
Selasa/ Ketidakseimb Tujuan dan Kriteria Hasil:
24 Mei angan Nutrisi: NOC: Nutritional Status/ Status Nutrisi
2016 Kurang dari - Pasien mampu meningkatkan berat
Kebutuhan badan.
Tubuh. - Pasien mampu menyeimbangkan asupan
gizi makan.
- Pasien mampu mengatur ketidakteraturan
makan.
Rencana Tindakan Rasional
Ketidakseimbangan Nutrisi:
Kurang dari Kebutuhan:
1. Bina hubungan saling 1. Mendekatkan
percaya dengan pasien. diri pada pasien

2. Bicarakan kemungkinan 2. Memudahkan

penyebab penurunan berat pasien untuk
badan. menambah
berat badan
3. Anjurkan makanan yang 3. Memudahkan
sesuai dan dalam bentuk pasien untuk
yang menarik untuk memilih
pasien. makanan yang
sehat

4. Ajarkan pasien dan 4. Memudahkan

keluarga cara memilih pasien dan
makanan yang bergizi keluarga untuk
untuk pasien. menyeimbangk

Universitas Sumatera Utara

 an asupan
kalori
5. Bicarakan dengan pasien 5. Memudahkan
metode mencatat asupan pasien untuk
makanan setiap hari. melihat catatan
kenaikan berat
badan pasien

6. Kaji adanya mual dan 6. Mengurangi

muntah. resiko
terhambatnya
ketidakseimban
gan nutrisi pada
pasien

Universitas Sumatera Utara

 Hari/ No.DX Perencanaan Keperawatan
Tanggal
Selasa/ Kekurangan Tujuan dan Kriteria Hasil:
24 Mei Volume - Pasien mampu menyeimbangkan volume
2016 Cairan: Mual cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
dan Muntah. - Pasien mampu meningkatkan asupan
cairan.
- Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda
dehidrasi.

Rencana Tindakan Rasional

Kekurangan Volume Cairan:
Mual dan Muntah:
1. Rencanakan target 1. Mempermudah
pemberian asupan cairan. untuk
memantau
kondisi pasien.
2. Kaji pemahaman pasien 2. Membantu
tentang alasan pasien dalam
mempertahankan hidrasi mengatasi
yang adekuat. gangguan.
3. Catat asupan dan 3. Untuk
haluaran. mengetahui
perkembangan
status
kesehatan
pasien.
4. Pantau asupan peroral dan 4. Untuk
haluaran cairan. mengontrol
asupan pasien.

Universitas Sumatera Utara

2.2.4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ No. DX Implementasi Keperawatan Evaluasi

tanggal (SOAP)
Rabu/ 25 Ketidakseimban 1. Bina hubungan saling S:
Mei gan Nutrisi: percaya dengan pasien. - Pasien
2016 Kurang dari 2. Bicarakan kemungkinan mengatakan
Kebutuhan. penyebab penurunan berat adanya nyeri
badan. pada bagian
3. Anjurkan makanan yang abdomen
sesuai dan dalam bentuk - adanya
yang menarik untuk pasien. demam yang
4. Ajarkan pasien dan keluarga dirasakan
cara memilih makanan yang - tubuh pasien
bergizi untuk pasien. terasa lemas
5. Bicarakan dengan pasien O:
metode mencatat asupan - Pasien
makanan setiap hari. tampak
6. Kaji adanya mual dan kurang
muntah. makan
- membran
mukosa
kering
- ketidakmam
puan
memakan
makanan,
nyeri
abdomen
- bising usus
hiperaktif
A: Masalah

Universitas Sumatera Utara

 belum teratasi.
P: Intervensi
dilanjutkan.
Kamis/ Kekurangan 1. Rencanakan target S:
26 Mei Volume Cairan: pemberian asupan cairan. - Pasien
2016 Mual dan 2. Kaji pemahaman pasien mengatakan
Muntah. tentang alasan adanya rasa
mempertahankan hidrasi hangat pada
yang adekuat. tubuh
3. Catat asupan dan haluaran. - Sering buang
4. Pantau asupan peroral dan air kecil
haluaran cairan. - Tidak selera
pada saat
makan
O:
- Pasien
tampak
penurunan
turgor kulit
- Membran
mukosa
kering
- Peningkatan
suhu tubuh
- Kelemahan
pada tubuh
- Penurunan
berat badan
secara tiba-
tiba
A: Masalah
belum teratasi.

Universitas Sumatera Utara

 P: Intervensi
dilanjutkan.

Universitas Sumatera Utara

 BAB III
PENUTUP

Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada An. A Dengan Proritas

Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh,
maka penulis menari kesimpulan sebagai berikut:

3.1. Kesimpulan
Pada pengkajian tahap awal dari proses keperawatan pada an. A dapat
diambil kesimpulan yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah
Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh. Pasien mengalami penurunan
berat badan secara tiba-tiba dan tubuh terasa lemas. Data-data yang mendukung
adalah adanya tidak nafsu makan, mual dan muntah. suhu tubuh 37,8°C, tekanan
darah: 80/60 mmHg, nadi: 72x/menit, pernafasan: 27x/menit, tinggi badan (TB):
50 cm, berat badan (BB): 10 kg.
Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada an. A dibuat suatu
perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan
perencanaan dan prioritas masalah.
Implementasi yang dilakukan penulis pada an. A sesuai dengan rencana
tindakan yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.

3.2. Saran
Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah
yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh, maka penulis dapat memberikan saran
sebagai berikut:
1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan
menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan
anak, agar dalam pemberian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan
secara optimal.

Universitas Sumatera Utara

2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas
kesehatan dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan
melaksanakan asuhan keperawatan secara benar sesuai dengan standar
praktek keperawatan.

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz (2006). Kebutuhan Dasar Manusia (Aplikasi Konsep

danProses Keperawatan), Edisi 2, Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:

EGC.

Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku
2. Jakarta: EGC.

Potter, Patricia & Perry, Anne. (2010). Fundamental keperawatan. Edisi 8-Buku
3. Jakarta: EGC.

Tarwoto Wartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.

Universitas Sumatera Utara

Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 Tahun 7 Bulan
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan :-
Alamat : Ayahanda, Jln Cangkir, No.17
Tanggal Masuk RS : 18 Mei 2016
No. Register : 00.33.64.19
Ruangan/Kamar : Melati 1
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 24-26 Mei 2016
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Malnutrisi

Universitas Sumatera Utara

Genogram:

Ket:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Hubungan Keluarga

: Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Orangtua pasienmengatakan berat badan pasien turun secara drastis dan
pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,
hanya menghabiskan makanan tidak sampai separuh makanan pasien dan
tubuh pasien terasa lemas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya
Orangtua pasien mengatakan kurangnya nafsu makan pada 6 bulan
belakangan terakhir ini.

Universitas Sumatera Utara

 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Keluhan pasien belum dapat diatasi.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan rasa hangat, lemas pada tubuh dan penurunan berat
badan.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak lemas dan selama wawancara pasien hanya terbaring
ditempat tidur.

3. Severity
Pasien merasa terganggu dengan keadaan yang sekarang.

4. Time
Pasien mengatakan kondisi yang dialami belum banyak yang berubah.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien tidak memilki riwayat penyakit yang lain.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat selain anjuran dari rumah sakit.

C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.

D. Lama dirawat
-

E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.

F. Imunisasi
Imunisasi pasien tidak lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Baik

B. Saudara kandung
Baik

Universitas Sumatera Utara

C. Penyakit keturunan yang ada
-

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

-

E. Anggota keluarga yang meninggal

-

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

Orangtua pasien mengatakan ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya.

B. Konsep Diri
Gambaran diri :-
Ideal diri :-
Harga diri :-
Peran diri :-
Identitas :-

C. Keadaan Emosi
-

D. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti: -
2. Hubungan dengan keluarga:Pasien merupakan anak kandung dari
keluarganya
3. Hubungan dengan orang lain: -
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: -

E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan: Orangtua pasien mengatakan agama yang dianut
adalah agama Islam.
2. Kegiatan ibadah: Pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya.

VII. STATUS MENTAL

A. Tingkat Kesadaran : Kurang baik

B. Penampilan : Baik
C. Pembicaraan : Kurang baik
D. Alam Perasaan : Lesu
E. Afek : Datar
F. Interaksi mata : Kontak mata kurang
G. Persepsi :-
H. Proses Pikir :-
I. Isi Pikir :-

Universitas Sumatera Utara

J. Waham :-
K. Memori :-

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum sedang dan tampak lemas.

B. Tanda-tanda Vital
1. Suhu tubuh : 37,8°C
2. Tekanan darah : 80/60 mmHg
3. Nadi :72x/menit
4. Pernafasan :27x/menit
5. Skala Nyeri :-
6. TB : 50 cm
7. BB : 10 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Bersih
- Kulit kepala : Bersih

2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Tidak lebat
- Bau : Tidak berbau
- Warna kulit : Sawo matang

3. Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris dan oval

4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra : Baik
- Konjungtiva dan sklera : Tampak merah
- Pupil : Baik
- Cornea dan iris : Baik
- Visus : Baik
- Tekanan bola mata : Baik

5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Memiliki tulang
- Lubang hidung : Lengkap

Universitas Sumatera Utara

 - Cuping hidung : Memiliki cuping
6. Telinga
- Bentuk telinga : Simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : Normal
- Ketajaman pendengaran : Tidak dapat dilakukan

7. Mulut dan Faring

- Keadaan bibir : Kering
- Keadaan gusi dan gigi : Merah muda
- Keadaan lidah : Bersih
- Orofaring : Normal

8. Leher
- Posisi trachea : Simetris
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan
- Suara : Normal
- Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan
- Vena jugularis : Tidak ada kelainan
- Denyut nadi karotis : Teraba

9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Baik
- Kehangatan : Tidak normal
- Warna : Sawo matang
- Turgor : < 3 detik
- Kelembaban : Kurang baik
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan lainnya

Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan lemahnya kekuatan otot kaki dan
tangan yang dikarenakan faktor kelemahan tubuh, saat pemeriksaan edema,
pada pasien tidak ditemukan adanya edema, ekstremitas kaki dan tangan
simetris. Fungsi motorik dari pasien kurang baik, pasien lambat untuk
melakukan pergerakan dan adanya tremor ketika akan melakukan pergerakan
untuk aktivitas. Untuk fungsi sensorik, pasien mampu merasakan sentuhan
yang diberi dan mampu mengatakan posisi dan sentuhan apa yang diberikan,
dalam pemberian getaran, pasien kurang merasakan adanya getaran.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 2-3 kali/hari
- Nafsu/selera makan : Kurang baik
- Nyeri ulu hati :-
- Alergi :-

Universitas Sumatera Utara

 - Mual dan muntah
- Waktu pemberian makan
- Jumlah dan jenis makan
- Waktu pemberian cairan/minum
- Masalah makan dan minum
: Muntah ketika makan
: Pagi,siang dan sore
: Porsi sedikit
: Pagi, siang dan sore
: Tidak nafsu makan

B. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih

C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total: Kurang baik
- Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: tidak dapat
dilaksanakan oleh pasien.
X. Pola eliminasi

1. BAB
- Pola BAB : 2-4 kali
- Karakter feses : Keras dan kadang-kadang berair
- Riwayat pendarahan :-
- BAB terakhir : Kamis, 26 Mei 2016
- Diare :-
- Penggunaan laksatif : Tidak ditemukan

2. BAK
- Pola BAK : Sering
- Karakter urine : Kuning bersih
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :-
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :-
- Penggunaan diuretik :-
- Upaya mengatasi masalah :-

XI. Mekanisme koping

Adaptif : Mampu menyelesaikan sebagian masalah.

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Dx Hari/ Pukul Tindakan Evaluasi

tanggal Keperawatan
Gangguan Rabu/ 25 09.00 WIB Bina hubungan saling S:
Nutrisi: Mei 2016 Pasien
percaya dengan pasien.
Kurang dari mengatakan
Kebutuhan. sudah mulai
mampu untuk
Mengajarkan pasien
melakukan
untuk mengetahui yang telah
diajarkan.
kemungkinan penyebab
penurunan berat badan. O:
Pasien tampak
sudah mampu
Mengajarkan pasien melaksanakan
kontrak yang
memilih makanan yang
disetujui.
sesuai dan dalam bentuk
A:
yang menarik untuk
Masalah
pasien. sebagian
teratasi.

Mengajarkan pasien dan P:

Intervensi
keluarga cara memilih
dilanjutkan
makanan yang bergizi untuk
memperbaiki
untuk pasien.
gangguan
nutrisi.

Universitas Sumatera Utara

Kekurangan Kamis/ 09.00 WIB Bina hubungan saling S:
Volume 26 Mei Pasien
percaya kepada pasien.
Cairan: 2016 mengatakn
Mual dan pentingnya
Muntah. asupan dan
Rencanakan target
haluaran bagi
pemberian asupan kesehatannya.
cairan.
O:
Pasien tampak
mulai nafsu
Kaji pemahaman pasien
makan dan
tentang alasan tidak
merasakan
mempertahankan hidrasi
mual dan
yang adekuat. muntah.

A:
Catat asupan dan Masalah
sebagian
haluaran.
teratasi.
P:
Intervensi
Pantau asupan peroral
dilanjutkan
dan haluaran cairan. untuk
memperbaiki
asupan dan
haluaran.

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : BENGET H SIMALANGO

Nim : 132500079
Dosen Pembimbing : Reni Asmara Ariga, S.Kp MARS
Judul : Asuhan Keperawatan Pada An. A Dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di RSUD. Dr.
Pirngadi Medan.

No Tanggal Materi Konsul Saran Paraf

1. 8 Juni Mengajukan judul KTI: Judul yang disarankan:

2016 - Asuhan Keperawatan - Asuhan Keperawatan
Pada An. A Dengan Pada An. A Dengan
Masalah Keperawatan Prioritas Masalah
Kebutuhan Nutrisi Kebutuhan Dasar
Kurang dari Gangguan Nutrisi Kurang
Kebutuhan di RSUD. Dari Kebutuhan Tubuh di
Dr. Pirngadi RSUD. Dr. Pirngadi
- Asuhan Keperawatan Medan
Pada An. M Dengan
Masalah Kebutuhan
Dasar Mobilisasi di
RSUD. Dr. Pirngadi
- Asuhan Keperawatan
Pada An. A Dengan
Masalah Kebutuhan
Kekurangan Volume
Cairan
2. 9 Juni Konsul judul KTI yang Materi yang disarankan:
2016 disarankan - Angka gizi buruk di
Indonesia
- Dampak kekurangan gizi
pada anak
- Angka gizi buruk di
RSUD. Dr. Pirngadi
Medan
- Tujuan harus dibuat ada
tujuan khusus dan umum
- Manfaat ditujukan bagi
peneliti, instansi

Universitas Sumatera Utara

 pendidikan, pasien
- Cari buku refrensi
tentang kekurangan gizi
3. 15 Juni Konsul BAB I sampai Disarankan untuk
2016 BAB III melengkapi lembar konsul

4. 21 juni Konsul BAB I sampai Disarankan untuk belajar

2016 BAB III kembali tentang materi dan
melengkapi materi yang
telah dianjurkan
5. 12 Juli Konsul revisi materi Disarankan untuk
2016 BAB II menambah materi yang
telah diberikan dan harus
melengkapi materi yang
disarankan
6 14 Juli Konsul revisi analisis Disarankan untuk
2016 data dan catatan memperbaiki penyusunan
perkembangan dan menyelesaikan materi
yang disarankan
7. 17 Juli Konsul revisi BAB II Materi yang disarankan
2016 sampai BAB III harus sudah selesai
dikerjakan

8. 20 Juli Acc KTI

2016

Universitas Sumatera Utara