142500044

Asuhan Keperawatan pada Tn.
I dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri pada
Post Op Appendiktomi di RSUD Dr. Pringadi Medan
Karya Tulis Ilimiah (KTI)

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Khairunnisa
142500044
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUNI 2017
Universitas Sumatera Utara

i
KATA PENGHANTAR
Segala puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,
yang telah memberikan rahmat dan berkah berupa kesehatan sehingga penulis
dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul “Asuhan
Kepewaratan pada Tn.I dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan
Rasa Nyaman: Nyeri pada Post Op Appendiktomi”. Karya Tulis Ilmiah ini
disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan
program DIII Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penyusun laporan ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan
dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS sebagai Dekan Fakultas Keperawatan
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep sebagai Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB sebagai Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S,Kp, M.Kep, Sp.Mat sebagai Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum L Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep sebagai Koordinator DIII
Keperawatan yang membantu jalannya kegiatan Karya Tulis Ilmiah ini dan
kepada seluruh dosen staf pengajar dan staf administrasi Fakultas
Keperawatan Universitas Sumtera Utara yang memberikan bantuan dan
kelancaran selama proses Karya Tulis Ilmiah berlangsung.
6. Ibu Nurbaiti, S.Kep, Ns, M.Biomed sebagai dosen pembimbing yang telah
memberikan arahan dan masukan yang berharga bagi perbaikan KTI ini.
7. Ibu Rika Endah, S.Kp, M.Pd sebagai dosen penguji yang telah memberikan
kritik dan saran yang membangun selama menguji Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Teristimewa kepada orang tua saya tercinta Ayahanda Soebardjo M dan
Ibunda Nurlela yang selalu mendoakan, menyayangi, memotivasi,
ii
memberikan semangat, dan memberikan dukungan baik berupa moril maupun
materil kepada penulis.
9. Teruntuk kepada kakak-kakak kandung saya Ika Anggraini, S.Pd, Fatwa
Imelda, S.Kep, Ns, M.Biomed dan Sofia Fadhzilla, Amd. Atas doa dan
dukungan, bimbingan dan arahannya kepada penulis.
10. Seluruh dosen dan staf pengajar serta civitas akademika program DIII
Keperswatan USU yang telah member bimbingan selama perkuliahan.
11. Semua pihak yang ada dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya
satu persatu yang telah banyak membantu penulis baik dalm penyelesaian
Karya Tulis Ilmiah ini maupun dalam menyelesaikan perkuliahan di Fakultas
Keperawatan USU.
Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfat utuk ilmu
pengetahuan, khususnya Ilmu Keperawatan. Penulis sangat mengaharapkan
adanya saran yang bersifat membangun untuk perbaikan yang lebih baik.
Medan, Juli 2017
Penulis
iii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... i

KATA PENGHANTAR ................................................................................. ii
DAFTAR ISI ................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULAN ............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang.......................................................................... 1
1.2 Tujuan ....................................................................................... 3
1.3 Manfaat ..................................................................................... 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS ............................................................ 5

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ........................................ 5
2.1.1 Defenisi ......................................................................... 5
2.1.2 Jenis Nyeri ..................................................................... 6
2.1.3 Fisiologi Nyeri ............................................................... 7
2.1.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri ................................ 7
2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri ................................................ 10
2.1.6 Pengkajian ..................................................................... 11
2.1.7 Analisa Data .................................................................. 13
2.1.8 Rumusan Masalah ......................................................... 13
2.1.9 Perencanaan ................................................................... 14
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus ..................................................... 16
2.2.1 Pengkajian ..................................................................... 16
2.2.2 Analisa Data .................................................................. 25
2.2.3 Rumusan Masalah ......................................................... 26
2.2.4 Diagnosa Keperawatan.................................................. 26
2.2.5 Perencanaan................................................................... 27
2.2.6 Implementasi ................................................................. 30
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................... 35

3.1 Kesimpulan ............................................................................... 35
3.2 Saran ......................................................................................... 35
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Appendisitis merupakan infeksi yang terjadi di umbai cacing, kondisi ini
dimana terjadi peradangan pada veriformis. Apendiks vermiformis merupakan
saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan panjang 2-6 inci
di daerah iliaka kanan, di bawah titik Mc Burney (Jamil, 2009). Penanganan
apendisitis yang dilakukan secara baik selama ini membuat angka kematian akibat
apendisitis dalam 20 tahun terakhir menurun tajam. Walaupun angka kematian
telah menurun tetapi angka kesakitan masih cukup tinggi (Triatmodjo, 2008).
Apendisitis juga dikenal sebagai penyebab nyeri abdomen akut yang paling
sering ditemukan dan memerlukan tindakan bedah mayor segera untuk mencegah
komplikasi yang umumnya berbahaya (Sandy, 2010). Penyakit ini dapat dijumpai
di semua usia, namun paling sering pada usia antara 20 sampai 30 tahun (Silent,
2005). Kejadian apendisitis 1,4 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan
wanita dan risiko terkena apendisitis sebanyak 8,6% pada pria dan 6,7% pada
wanita (Sandy, 2010).
Angka kejadian apendisitis di dunia cukup tinggi yaitu 321 juta kasus tiap
tahun. Data yang dirilis oleh Departemen Kesehatan RI pada tahun 2008 jumlah
penderita apendisitis di Indonesia mencapai 591.819 orang dan 2 meningkat pada
tahun 2009 sebesar 596.132 orang. Tahun 2009, tercatat 2.159 orang di Jakarta
yang dirawat di rumah sakit akibat apendisitis (Ummualya, 2008). Melihat data
tersebut dan kenyataan bahwa masih banyak kasus apendisitis yang tidak
terlaporkan, Departemen Kesehatan menganggap apendisitis merupakan isu
prioritas kesehatan di tingkat lokal dan nasional karena mempunyai dampak besar
pada kesehatan masyarakat (Depkes RI, 2008).
Menurut Sjamsuhidajat (2010), peradangan akut apendiks memerlukan
tindakan pembedahan segera untuk mecegah komplikasi yang umumnya
berbahaya. Menurut Brunner & Suddarth (2005), apendiktomi (pembedahan
untuk mengangkat apendiks) dilakukan segera mungkin untuk mengurangi risiko
perforasi. Di Indonesia sendiri apendisitis merupakan penyakit urutan ke empat
1
terbanyak tahun 2006. Kelompok usia yang umumnya mengalami apendisitis
yaitu pada usia antara 10 sampai 30 tahun. Satu orang dari 15 orang pernah
menderita apendisitis dalam hidupnya (Eylin,2009). Setiap tahun sekitar 700.000
pasien dengan usus buntu atau apendisitis diruang gawat darurat untuk
pengobatan termasuk apendiktomi (Clynton, 2009).
Dari beberapa literatur menyebutkan bahwa tindakan apendiktomi ini dapat
timbul berbagai masalah keperawatan, salah satu diantaranya nyeri. Nyeri pasca
bedah mungkin sekali disebabkan oleh luka operasi. Pada setiap keluhan nyeri,
terdapat suatu nosisepsidisuatu tempat pada tubuh yang disebabkan oleh suatu
noksa, baru kemudian mengalami sensasi nyeri.
Akhirnya, timbul reaksi terhadap sensasi nyeri dalam bentuk sikap dan
perilaku verbal maupun non-verbal untuk mengemukakan apa yang dirasakannya
(Sjamsuhidajat dkk, 2005).
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua kejadian nyeri yang sama
menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri
merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien mampu bagi tenaga kesehatan.
Assosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri ((Internasional Association for the
Study of Pain), IASP) mendefinisikan nyeri sebagai “suatu sensori subjektif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian
dimana terjadi kerusakan” (IASP, 1979). Nyeri dapat merupakan factor utama
yang menghambat kemampuan dan kegiatan individu untuk pulih dari suatu
penyakit (Potter Perry,2005).
Nyeri merupakan kondisi dimana ketidaknyamanan yang bersifat individual.
Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering dibidang medis,
nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang
merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita upaya untuk menghilangkan atau
mengembalikan kenyamanan (Portter Perry, 2005).
Nyeri yang tidak diatasi secara adekuat mempunyai efek yang
membahayakan diluar ketidaknyamanan yang disebabkannya. Banyak teori
berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri. Bagaimanapun, tidak ada
satu teoripun yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan
2
atau dicerap, tidak juga menjelaskan kompleksitas dari cara yang mempengaruhi
transmisi impuls nyeri, sensasi nyeri, dan perbedaan individual dalam sensasi
nyeri. Penatalaksanaan efektif nyeri pasien membutuhkan pemahaman tentang
persepsi nyeri, juga disebut sebagai nosisepsi. Selain itu, penting artinya
memahami strategi pengkajian nyeri dan intervensi yang digunakan untuk
meredakan nyeri individu, juga tentang keuntungan, kerugian, dan keterbatasan
dari setiap intervensi (Brunner & Suddarth, 2002).
Dari hasil pengamatan penulis saat melakukan praktek keperawatan
diberbagai rumah sakit, sebagian besar pasien dengan tindakan pembedahan
mengakibatkan munculnya masalah nyeri dan selama pengelolaan di RSUD Dr.
Pringadi Medan, penulis menjumpai pasien dengan post-operasi apendiktomi hari
ke-I dengan keluhan nyeri pada Tn.I didukung oleh data subyektif “Pasien
mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah atau bagian yang habis dioperasi,
nyeri terasa perih dan tertusuk-tusuk, skala nyeri 6 (0-10), nyeri yang dirasakan
hilang timbul” dan data obyektif “Pasien tampak lemah dan meringis kesakitan”.
Dari latar belakang tersebut, penulis tertarik melakukan pengelolahan kasus
keperawatan dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan Nyeri Pada Tn.I Dengan Post-Operasi Apendiktomi Hari Ke-I di
Ruang Melati III RSUD Dr. Pringadi Medan.
1.2 Tujuan
Adapun Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah merumuskan tujuan, antara lain:
1.2.1 Tujuan Umum
Melakukan perawatan klien dengan gangguan kebutuhan dasar aman dan
nyaman (nyeri) yang dirawat di ruang Melati III RSUD. Dr. Pringadi Medan
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mampu melakukan tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Tn.I dengan
perioritas masalah nyeri akibat post op Appendisitis.
2. Mampu menetapkan diagnose keperawatan pada Tn.I dengan perioritas
masalah nyeri akibat post op Appendisitis.
3. Mampu menetapkan rencana intervensi asuhan keperawatan pada Tn.I dengan
perioritas masalah nyeri akibat post op Appendisitis.
3
4. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn.I dengan perioritas
masalah nyeri akibat post op Appendisitis.
5. Mampu melakukan evaluasi pada Tn.I dengan perioritas masalah nyeri akibat
post op Appendisitis.
1.3 Manfaat
1. Bagi Institusi
Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka untuk mengembangkan ilmu
keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin
mengadakan penelitian lebih lanjut.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Sebagai pengembangan wawasan keperawatan tentang cara memberikan
asuhan keperawatan secara komperhensif kepada klien dengan gangguan
kebutuhan dasar aman dan nyaman (nyeri) di ruang Melati III RSUD Dr.
Pringadi Medan.
3. Bagi Klien dan Keluarga
Mendapaktan pengetahuan tentang nyeri meningkatnya kemandirian dan
pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi keluarga
untuk melakukan asuhan keperawatan pada keluarga yang mengalami nyeri.
4
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Nyeri
2.1.1 Defenisi
Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks vermiformis. Apendiks
vermiformis merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil
dengan panjang 2-6 inci di daerah iliaka kanan, di bawah titik Mc Burney (Jamil,
2009). Penanganan apendisitis yang dilakukan secara baik selama ini membuat
angka kematian akibat apendisitis dalam 20 tahun terakhir menurun tajam.
Walaupun angka kematian telah menurun tetapi angka kesakitan masih cukup
tinggi (Triatmodjo, 2008).
Apendisitis juga dikenal sebagai penyebab nyeri abdomen akut yang paling
sering ditemukan dan memerlukan tindakan bedah mayor segera untuk mencegah
komplikasi yang umumnya berbahaya (Sandy, 2010). Penyakit ini dapat dijumpai
di semua usia, namun paling sering pada usia antara 20 sampai 30 tahun (Silent,
2005).
Beberapa literatur menyebutkan bahwa tindakan apendiktomi ini dapat timbul
berbagai masalah keperawatan, salah satu diantaranya nyeri. Nyeri pasca bedah
mungkin sekali disebabkan oleh luka operasi. Pada setiap keluhan nyeri, terdapat
suatu nosisepsidisuatu tempat pada tubuh yang disebabkan oleh suatu noksa, baru
kemudian mengalami sensasi nyeri.
Secara umum nyeri adalah sebagai penyebab rasa yang tidak nyaman, baik
ringan maupun berat. Nyeri didefenisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui jika seseorang pernah
mengalaminya (Tamsuri, 2007).
AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) menyatakan bahwa
“keluhan klien adalah satu-satunya indicator terbaik tentang nyeri.” Defenisi nyeri
dalam kamus medis mencakup perasaan distress, penderitaan, atau kesakitan,
yang disebabkan oleh stimulasi ujung saraf tertentu.
5
Nyeri merupakan kondisi dimana ketidaknyamanan yang bersifat individual.
Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering dibidang medis,
nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang
merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita upaya untuk menghilangkan atau
mengembalikan kenyamanan (Portter Perry, 2005).
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua kejadian nyeri yang sama
menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada seorang individu. Nyeri
merupakan sumber penyebab frustasi, baik klien mampu bagi tenaga kesehatan.
Assosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (Internasional Association for the
Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri sebagai “suatu sensori subjektif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian
dimana terjadi kerusakan” (IASP, 1979). Nyeri dapat merupakan factor utama
yang menghambat kemampuan dan kegiatan individu untuk pulih dari suatu
penyakit (Potter Perry, 2005).
2.1.2 Jenis Nyeri

Secara umum nyeri terbagi atas :
1. Nyeri akut : Nyeri akut merupakan sensai yang terjadi secara mendaak, paling
sering terjadi sebagi respon terhadap jenis trauma. Penyebab nyeri akut
adalah trauma akibat kecelakaan, infeksi, dan pembedahan. Nyeri akut
berasal dari cara normal system saraf merespon trauma pada kulit, otot, dan
organ visceral (IASP, 1979). Nyeri akut biasanya berlangsung secara singkat,
misalnya nyeri pada patah tulang atau pembedahan abdomen. Pasien yang
mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala-gejala antara lain:
respirasi meningkat, percepatan jantung, tekanan darah meningkat dan palor.
2. Nyeri kronik : Nyeri kronik berlangsung lama, intensitas yang bervariasi dan
biasanya berlangsung lebih dari enam bulan (McCaffery,1986). Nyeri kronik
disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol atau pengobatan kanker
tersebut, atau gangguan progresif lain yang disebut nyeri yang membandel
atau nyeri maglima. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Pada
nyeri kronik endofrin sering kali fungsinya berhenti (Meinhart dan
McCaffry,1983).
6
2.1.3 Fisiologis Nyeri
Fisiologis nyeri terdiri atas 3 fase, yaitu resepsi, presepsi, dan reaksi (Potter
& Perry, 2005). Stimulus penghasil nyeri mengirimkan implus melalui serabut
saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didslam masa berwarna abu-abu di
medulla spinalis. Pesan nyeri dapat beribteraksi dengan sel-sel inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak dan ditransmiter tanpa
hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan
memproses informasi tentang pengalaman dan pemngetahuan yang lalu serta
asosiasi kebudayaan dalam mempresepsikan nyeri (McNair, 1990 dalam Potter &
Perry, 20005)
2.14 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Banyak faktor yang dapat mempengaruhgi stimulus terhadap nyeri yang
dirasakan oleh klien. Maka, seorang perawat harus dapat mempertimbangakan
factor-faktor tersebut dalanm menghadapi klien yang mengalami nyeri yang
dirasa. Hal ini sangat penting dalam pengkajian nyeri yang akurat dan memilih
terapi yang baik.
1. Usia
Usia merupakan variable penting yang mempengaruhi nyeri. Khususnya pada
anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan diantara
kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia
beraksi terhadap nyeri. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan
memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang menyebabkan
nyeri. Anak-anak kecil belum dapat mengumngkapkan secara verbal dan
mengekspresekikan nyeri kepada orang tua atau petugas kesehatan lainnya.
Nyeri merupakan bagian dari proses penuaan yang tidak dapat dihindari. Pada
lansia yang mengalami nyeri, perlu dilakukan pengkajian, diagnosis, dan
penatalaksanaan secara agresif.
2. Jenis Kelamin
Secara umu, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon
terhadap nyeri (Girl,1990). Toleransi nyeri sejak lama telah menjadi subjek
7
penelitian yang melibatkan pria dan wanita. Akan tetapi, toleransi terhadap
nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik
pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin (Potter&Perry,
2005).
3. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana beraksi terhadap nyeri
(Calvino dan Flaskerud, 1991).
4. Makna Nyeri
Makna seseorang yang dilakukan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Individu akan
mempresepsikan nyeri dengan cara berbeda-beda, apabila nyeri tersebut
member kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan
(Potter&Perry, 2005)
5. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas sering kali
meningkatkan presepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu
perasaan ansietas. Pola bangkitan otonom adalah sama dalam nyeri dan
ansietas (Girl, 1990).
6. Perhatian
Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat,
sedangkan upaya pengalihan (dikstraksi) dihubungkan dengan respon nyeri
yang menurun (Girl, 1990).
7. Keletihan
Keletihan meningkatkan presepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi
nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.
8. Pengalaman Sebelumnya.
Setiap individu belajar dari pengaalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri
dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila seorang klien
tidak pernah merasakan nyeri, maka presepsi pertama nyeri dapat
mengganggu koping terhadap nyeri.
8
9. Gaya Kopping
Hal yang sering terjadi adalah klien merasa kehilangan control terhadap
lingkungan atau kehilangan control terhadap hasil akhir dari peristiwa-
peristiwa yang terjadi. Dengan demikian, gaya kopping mempengaruhi
kemampuan individu tersebut untuk mengatasi nyeri.
10. Dukungan Keluarga dan Sosial
Individu dari kelompok social budaya yang berbeda memiliki harapan yang
berbeda tentang orang tempat mereka menumpahkan keluhan mereka tentang
nyeri (Meinhart dan Mc.Caffery,1983). Individu yang mengalami nyeri
seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk
memperoleh dukungan, bantuan, atau perlindungan.
keluarga dan
dukungan sosial
gaya koping usia
pengalaman
jenis kelamin
terdahulu
pengalaman
nyeri
ansietas kebudayaan
perhatian makna nyeri
Gambar1.1 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengalaman Nyeri

(Dari Gil K: Anesthesiol Report 2(2):246,1990)
9
2.1.5 Pengukuran Skala Nyeri
Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri
yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan
individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat
berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2006).
1. Face Rating Scale (FRS)

Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran
skala nyeri menggunakan Face Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun
mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada nyeri “ hingga wajah yang
menangis untuk “nyeri berat”
2. Skala Numerik ( Numerical Rating Scale, NRS )

Skala numeric (Numerical rating scale. NRS) digunakan sebagai pengganti
alat pendeskrepsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0
sampai 10. Angka 0 diartikan klien tidak merasakan nyeri. Angka 10
mendeskripsikan bahwa klien merasakan nyeri yang paling berat. Skala ini efektif
digunakan untuk mengkaji secara terapeutik.
10
2.1.6 Pengkajian
Pengkajian keperawatan dalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi
dan komunikasi data tentang kien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan
dasar data tentang, kebutuhan masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup
yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan
klien. Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien dapat
memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyerinya secara
keseluruhan. Selama episode nyeri akut, tindakan perawat yang utama adalah
mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan
lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri. Untuk klien yang mengalami
nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan
pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman
nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut (NIH, 1986;
McGuire, 1992).
Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data
objektif.
1. Data Subjektif
a. Intensitas (skala) nyeri
Karakteristik nyeri yang paling subjektif pada nyeri adalah tingkat
keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering diminta untuk
mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan, sedang, atau parah. Namun,
makna istilah tersebut berbeda bagi klien dan perawat.
b. Karakteristik nyeri
Laporan tunggal klien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indikator
tunggal yang dapat dipercaya tentang keberadaan dan intensitas nyeri dan
apapun yang berhubungan dengan ketidaknyamanan (NIH, 1986).
Pengkajian karakteristik nyeri antara lain; awitan dan durasi (kapan,
berapa, lama, terjadi pada waktu yang sama atau tidak, kekambuhan
nyeri), lokasi nyeri, irama (terus-menerus, hilang timbul, periode
bertambah dan berkurangnya intensitas atau keberadaan dari nyeri), dan
kualitas nyeri (seperti ditusuk, terbakar, sakit, nyeri seperti ditekan).
11
c. Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak,
pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas dan apa yang dipercaya
pasien dapat membaantu mengatasi nyerinya.
d. Efek nyeri terhadap klien
Apabila klien mengalami nyeri maka perawat perlu mengkaji kata-kata
yang diucapkan, respon verbal (meringis, menangis), gerakan wajah dan
tubuh. (meringis sambil mengguling ke kiri, melindungi area nyeri),
interaksi sosial klien, dan aktivitas klien. Pada aktivitas sehari-hari nyeri
menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin.
Seperti pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan,
Konsentari, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan
aktivitas-aktivitas santai.
e. Kekhawatiran klien tentang nyeri.
Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi,
prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri (Smeltzer &
Bare, 2001).
2. Data Objektif
Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respon pasien terhadap
nyeri. Menurut Taylor (1997), respon pasien terhadap nyeri berbeda-berbeda,
dapat dikategorikan sebagai:
a. Respon perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pertanyaan verbal,
perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang
lain, atau perubahan respon terhadap lingkungan. Klien yang mengalami
nyeri akan menangis, merapatkan gigi, mengepalkan tangan, melompat
dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas,
menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku
ini beragam dari waktu ke waktu (Berger, 1992).
b. Respon fisiologik
Respon fisiologik anatara lain seperti meningkatnya pernafasan dan
denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan
otot, dilatasi pupil berkeringat wajah pucat, mual dan muntah (Berger,
12
1992). Respon fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk
laporan verbal dari nyeri pada klien tidak sadar (Smeltzer & Bare, 2001).
c. Respon Afektif
Respon afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan, tidak
punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami
nyeri. Cemas sering disosiasikan sebagai nyeri akut dan frekuensi dari
nyeri tersebut dapat diantisipasi. Sebagai depresi sering diasosiasikan
sebagai nyeri kronis (Taylor, 1997).
2.1.7 Analisa Data

Analisa data pada nyeri yaitu:
1. Lemah, letih, lesu
2. Gelisah
3. Takikardi
4. Berkeringat
5. Mual
6. Muntah
7. Anoreksia
8. Hipersensitivitas
9. Meringis
10. Perubahan tekanan darah
11. Melindungi area nyeri
2.1.8 Rumusan masalah

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk
gambaran nyeri pada klien, yaitu: nyeri akut nyeri kronis (NANDA, 2001). Namun
pada kasus ini setelah melakukan analisa data sehingga dapat diangkat masalah
keperawatan utama yaitu nyeri akut. Berdasarkan hasil perumusan masalah
tersebut, penulis menegakkan diagnosa keperawatan utama nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik (pembedahan apendiktomi).
13
2.1.9 Perencanaan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (nyeri) akut beruhubungan dengan agen
cedera fisik (pembedahan apendiktomi).
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria Hasil:
a. Nyeri berkurang
b. Mampu beraktivitas,tidur,dan istirahat
c. Klien merasa nyaman
Implementasi
a. Mengobservasi, catat, lokasi, lamanya intesitas nyeri (skala 0-10) dan
penyebaran. Memperhatikan tanda non verbal, contohnya memperhatikan
tanda-tanda vital, gelisah
b. Kaji lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi, dan tingkat keparahan.
c. Dorong klien menyatakan perasaan tentang nyeri.
d. Perhatikan keluhan peningkatan nyeri dan anjurkan pasien untuk
istirahat, serta batasi aktifitas klien.
e. Ajarkan menggunakan teknik relaksasi dengan meningkatkan istirahat,
latihan napas, dan memusatkan kembali perhatian.
f. Anjurkan klien melakukan tirah baring, biarkan klien melakukan posisi
yang nyaman.
g. Ajarkan klien melakukan disktraksi: pengalihan pada hal-hal lain seperti
membayangkan hal yang indah, membaca buku dan mendengarkan
music.
h. Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi seperti keterolac.
Rasional :
1) Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan kemajuan gerakan
kalkulus. Nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetus ketakutan, gelisah dan
ansietas berat.
2) Membatu mengatasi nyeri ketika muncul berdasarkan karakterirstik,
lokasi, durasi dan tingkat keparahannya.
3) Takut/masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan
ambang presepsi nyeri.
14
4) Membantu menstimulus rasa sakit dan relaksasi.
5) Tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intra
abdomen namun pasien akan melakukan posisi menghilangkan nyeri
secara alamiah.
6) Meningkatkan istirahat memusatkan kembali perhatian dapat
meningkatkan koping.
7) Tindakan ini dapat mengurangi/mengalihkan perasaan nyeri yang akan
muncul.
8) Antibiotika untuk membunuh/ menghambat pertumbuhan agen pathogen
biologic.
15
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PASIEN
2.2.1 Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 Tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Sepat No.9c Kec.Medan Area
Tanggal Masuk RS : 01/05/2017 Jam 10.00 Wib
No. Register : 707380
Ruang/Kamar : Ruang Rindu A2
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 01 Mei 2017 Jam 14.00 Wib
Tanggal Operasi : 03/05/2017
Diagnosa Medis : Appendisitis
II. KELUHAN UTAMA

Mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah atau yang habis dioperasi, nyeri
perih dan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 (rentang nyeri 0-10), dan
nyeri yang dirasakan hilang timbul, pasien tampak lemah dan meringis
kesakitan.
16
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/pallitative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan nyeri perut pada bagian kanan bawah atau bagian
yang habis dioperasi.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak,
namun beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi
dirasakan oleh klien.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian kanan, terasa perih
seperti ditusuk-tusuk dan selalu mual dan ingin muntah. Nyeri terasa
hilang timbul.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak pucat dan meringis kesakitan sambil memegangi perut.
Klien tampak keringat dingin.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan merasa nyeri di bagian perut sebelah kanan bawah.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan ada penyebaran rasa nyeri.
D. Severity
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat mengganggu
kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas
E. Time
Klien mengatakan nyeri datang dengan tiba-tiba, sekitar 5-10 menit
17
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Nyeri tekan di abdomen kanan bawah, hal ini dialami kurang lebih dari
5hari.Awalnya 2 minggu lalu os mengeluh nyeri pada epigastrium. Kemudian
menjalar ke umbilicus lalu keperut kanan bawah. Klien sering mengeluh mual
dan muntah.
B. Pengobatan /tindakan
Klien mengatakan, belum pernah berobat ke rumah Sakit dan apabila perut
terasa sakit klien hanya pergi ke warung atau apotek membeli obat
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya.
D. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun
obat-obatan.
E. Imunisasi
Dari keterangan keluarga klien mendapatkan imunisasi yang lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit
C. Anggota keluarga meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
D. Penyebab meninggal
Tidak ada
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan
penyakitnya sekarang jangan kambuh lagi
18
B. Konsep diri
 Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
 Ideal diri : Klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh
 Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
 Peran diri : Klien berperan sebagai anak
 Identitas : Klien anak ke empat dari empat bersaudara
C. Keadaan emosional
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik.
D. Hubungan sosial
 Orang yang berarti : Orang tua dan saudaranya
 Hubungan dengan keluarga : Baik, tidak ada masalah
 Hubungan dengan orang lain : Baik, tidak ada masalah
 Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain : Tidak ada hambatan
E. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : Klien berkeyakinan atau
beragama islam
 Kegiatan ibadah : Klien sering berdoa diatas tempat
tidur
VII. STATUS MENTAL

 Tingkat kesadaran : composmentis GCS (E4V5M6)
 Penampilan : rapi
 Pembicaraan : tidak mau memulai pembicaraan
 Alam perasaan : lesu
 Afek : datar
 Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada,
tetapi kadang
 Persepsi : tidak ada
 Proses pikir : sesuai pembicaraan
 Isi pikir : fobia
19
 Waham : tidak ada waham
 Memori : tidak ada gangguan
VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Klien tampak kesakitan, cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas,
meringis ketika nyeri, klien tampak gelisah.
B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 36,5O C
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 24 kali/menit
 Skala nyeri : 6 dari (0-10)
 TB : 165 cm
 BB : 50 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
 Bentuk : Bulat simetris, tidak ada benjolan
 Ubun-ubun : Simetris, normal
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi
Rambut
 Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan sedikit kotor
 Warna kulit : Sawo matang
Wajah
 Warna kulit : Sawo matang
 Struktur wajah : Simetris, normal tidak ada
kelainan
Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
 Palpebra : Normal
 Konjungtiva dan selera : Tidak anemis dan tidak ikterik
20
 Pupil : Reflek terhadap cahaya
 Kornea dan iris : Tidak katarak dan tidak ada
peradangan
 Visus : Dapat membaca dalam jarak
lebih kurang 6 m
Hidung
 Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
 Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip
 Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung (+)
Telinga
 Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
 Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
 Lubang telinga : Bersih
 Ketajaman pendengaran : Normal
Pemeriksaan integument
 Kebersihan : Kulit bersih
 Kehangatan : 36,5 oC
 Turgor : < 3 detik
 Kelembaban : Keadaan kulit lembab
 Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
 Infeksi thoraks : Bentuk normal
 Pernafasan (frekuensi, irama) : 24 kali/menit, reguller
 Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan dalam
bernafas
Pemeriksaan abdomen
 Infeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan
 Auskultasi : Peristaltik usus 8 kali/menit
 Perkusi : Timpani
21
Pemerikssan neurologi
 Nerfus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baik
 Kemampuan Optikus/N II:
Klien mampu membaca dengan jarak lebih kurang 6 m
 Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
 Nervus Trigeminus/N Vl:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan
 Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah
 Nervus Akustik/N VIII:
Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga
 Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan positif
 Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
 Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada
telapak tangannya
Fungsi motorik: normal dan tidak ada kelainan
Fungsi sensorik: normal dan tidak ada kelainan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum
 Frekuensi makan/hari : Makan 3 kali/hari
 Nafsu/selera makan : Nafsu atau selera makan menurun
 Nyeri ulu hati : Ada
 Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
 Mual dan Muntah : Ada mual dan muntah
22
 Waktu pemberian makananan : Pagi 08:00 wib, Siang 13:00 wib,
Malam 19:00 wib
 Jumlah dan jenis makanan : Satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan
buah
 Waktu pemberian cairan/minuman : Melalui infuse (RL 20 tetes/menit)
dan minum apabila haus
 Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan
minum
2. Perawatan diri/Personal hygine
 Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, klien hanya di lap
dengan waslap 2 kali sehari oleh
keluarganya
 Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut cukup bersih
 Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih, kuku kaki dan tangan akan
di potong ketika panjang
3. Pola kegiatan/akivitas
Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
Ganti Pakaian √
Klien sulit tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian perut,
serta keterbatasan aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 4-5 jam
pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa
selama perawatan di Rumah Sakit.
23
4. Pola eliminasi
BAB
 Pola BAB : Normal
 Karakter feses : Kuning dan lembek
 Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan
 BAB terakhir : 05 Mei 2014
 Diare : Tidak ada diare
 Penggunaan laksatif : tidak ada menggunakan
laksatif
BAK
 Pola BAK : Normal
 Karakter urin : Warna kuning dan tidak keruh
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
 Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
 Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan diuretic
5. Mekanisme koping
 Adaptif
Bicara dengan orang lain
Olahraga
 Maladaptip
Reaksi lambat / berlebihan
24
2.2.2 Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. Ds : Kerusakan dan Nyeri
Klien mengeluh nyeri perubahan struktur
diabdomen kanan bawah, abdomen kanan bawah
sejak 2 minggu lalu. ↓
Do : Terasa nyeri dibagian
Nyeri tekan (+) abdomen kanan bawah
Skala nyeri 6 dari 0-10 ↓
Hypertimani Nyeri Akibat Luka Post
TD : 120/70 mmHg Op Apendisitis
o
T : 36,5 C ↓
N : 80x/i Gangguan Rasa Nyaman:
RR : 24x/i Nyeri
2. Ds: Mual/Muntah Resiko Nutrisi
Klien mengeluh mual mual, ↓ Kurang dari
dan tidak nafsu makan serta Akibat reaksi obat kebutuhan
lemas. analgesik tubuh
Do: ↓
Mukosa bibir kering Penurunan selera makan
Muntah (+) ↓
Klien tampak lemas Asupan nutrisi tidak
Klien tampak pucat. adekuat
3. Ds: Badannya terasa lemah Intoleran
Klien mengatakan badannya ↓ Aktivitas
terasa lemas Akibat Post Op
Klien tidak mampu Apprndisitis
memenuhi kebutuhannya ↓
secara mandiri Kelemahan fisik
Do: ↓
Keadaan Umum : Lemah Pembatasan aktivitas
25
Klien hanya berbaring saja ↓
ditempat tidur Intoleran Aktivitas Fisik
TTV
TD : 120/70 mmHg
T : 36,5 °c
N : 80 x/menit
RR: 24 x/m
2.2.3. Rumusan Masalah

Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri
2. Gangguan nutrisi : Resiko Kekurangan Nutrisi
3. Gangguan Imobilitas fisik : Intoleransi aktivitas
2.2.4. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d inflamasi mukosa akut d/d klien tampak
gelisah dan meringis kesakitan.
2. Reasiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
d/d klien tidak nafsu makan karena mual.
3. Gangguan Imobilitas aktivitas fisik b/d kelemahan fisik d/d klien badannya
terasa lemas dan tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri.
26
2.2.5. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
No.
Hari/Tanggal Perencanaan Keperawatan
Dx
Selasa, 02 Mei 2017 1. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam 3x24 diharapkan nyeri klien
berkurang atau hilang
Kriteria hasil:
 Mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri
 mampu menggunakan tekhnik
nonfarmakologi (memperlihatkan
tekhnik relaksasi secara individual yang
efektif untuk mencapai kenyamanan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (Skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Rencana Tindakan Rasional
A. Lakukan pengkajian nyeri A. Mengetahui perkembangan klien dan
secara komprehensif membantu dalam evaluasi gejala nyeri
termasuk lokasi, gastritis. Penggunaan skala rentang
karakteristik, durasi, membantu klien dalam mengkaji tingkat
frekuensi, kualitas dan faktor nyeri dan memberikan alat untuk
presipitasi, observasi TTV evaluasi keefektifan analgesik,
B. Ajarkan metode distraksi meningkatkan kontrol nyeri,
selama nyeri akut (bernafas Mengetahui perkembangan nyeri klien
dengan teratur) B. Mengurangi rasa nyeri
C. Ajarkan tindakan nyeri yang C. Mengurangi rasa nyeri dan penghematan
noninvasive. energi, meningkatkan kemampuan
D. Relaksasi (nafas koping, Analgetik dapat memblok
27
dalam/mandi air hangat dan reseptor nyeri pada SSP
aroma terapi lavender), D. Membuat klien menjadi lebih baik dan
Bantu pasien saat minum melupakan nyeri menghilangkan
obat pereda rasa sakit yang ketidaknyamanan dan meningkatkan
optimal dengan analgesic efek terapeutik analgesik dan usupaya
E. Berikan informasi yang keluarga mengetahui merawat klien
akurat untuk meluruskan yang sakit
kesalahan konsep pada
keluarga (Pendidikan
Kesehatan) (Nurarif,
Kusuma 2015) (Carpenito,
juall, 2009),
(Kusumaningtyas, 2015).
No.
Hari/Tanggal Perencanaan keperawatan
Dx
diharapkan klien mampu nafsu makan klien
membaik
Kriteria hasil:
BB klien menunjukkan peningkatan
A. Anjurkan klien dalam posisi A. Mengurangi respon mual akibat gaya
semi fowler gravitasi
B. Anjurkan makan sedikit B. Memenuhi kebutuhan energi
tetapi sering C. Dapat menambah nafsu makan
C. Beri makan selagi hangat D. Dapat mempengaruhi nafsu makan atau
D. Hindari makanan yang pencernaan dan membatasi masukan
menimbulkan gas nutrisi
E. Kolaborasi dengan ahli gizi E. Diet yang sesuai dapat mempercepat
dalam pemberian diet penyembuhan
28
No.
Hari/Tanggal Perencanaan Keperawatan
Dx
diharapkan klien mampu
Kriteria hasil:
Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan
A. Observasi sejauh mana klien A. Mengetahui aktivitas apa yang akan
dapat beraktivitas dilakukan
B. Menjelaskan pada klien B. kLien mengetahui manfaat pentingnya
bahwa aktivitas itu penting beraktivitas
C. Memberikan lingkungan C. Meningkatkan istirahat klien
yang tenang D. Membantu bila perlu, harga diri di
D. Berikan bantuan dalam tingkatkan bila klien melakukannya
aktivitas sendiri.
E. Kaji respon emosi , social,
dan spiritual terhadap
aktivitas
F. Menganjurkan klien untuk
melakukan pergerakan
miring kanan dan miring kiri.
G. Evaluasi motivasi dan
keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas.
29
2.2.6. Implementasi
No Implementasi
Hari/Tanggal Evaluasi (Soap)
Dx Keperawatan
Selasa, 1.  Mengkaji TTV S:
02 Mei 2017 TD: 120/70 mmHg Klien mengatakan nyerinya
Pkl: 15:15 wib RR: 24x/menit sudah berkurang
HR: 80x/menit O:
T : 36 °c Klien terlihat gelisah dan
 Menanyakan intensitas meringis kesakitan
nyeri (1-10) dengan  KU lemah
memberi pada pasien  TTV
gambar skala TD : 120/70 mmHg
pengukuran Numerik N : 82 x/menit
Rating Scale (NRS) RR: 24x/menit
dan menanyakan di T : 36,5 °c
skala berapa nyeri A:
dirasakan pasien Masalah belum teratasi,
 Mengobservasi adanya nyeri masih tetap dalam
tanda-tanda nyeri skala 6
nonverbal seperti: P:
wajah, gelisah, Intervensi dilanjutkan,
meringis, menangis observasi skala nyeri dan
 Menganjurkan pasien pemberian analgesik:
untuk beristirahat  Infuse RL 0,5%/28 tpm
 Menganjurkan kepada  Injeksi keterolac: 30
pasien untuk mg/8 jam
melakukan tekhnik  Injeksi ranitidin 50
relaksasi tarik nafas mg/12 jam
dalam
 Melakukan kolaborasi
dalam pemberian
analgesik
30
Selasa, 2.  Menganjurkan klien S:
02 Mei 2017 dalam posisi Semi Klien mengatakan tidak
Pkl: 15:15 wib Fowler nafsu makan karena mual
 Menganjurkan makan O:
sedikit tetapi sering  KU: Lemah
dan memberikan  Mukosa bibir kering
makanan selagi hangat  Klien hanya
menghabiskan 5-6
sendok dari porsi yang
diberikan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa, 3.  Mengobservasi sejauh S:
02 Mei 2017 mana klien bisa Klien mengatakan
Pkl: 15:15 wib melakukan aktivitas badannya terasa lemah
 Menjelaskan O:
pentingnya KU lemah
beraktivitas bagi klien A:
(melatih gerak) Masalah belum teratasi
 Membantu klien dalam P:
beraktivitas (duduk Intervensi dilanjutkan
semi Fowler)
Rabu, 1.  Mengkaji TTV S:
Pkl : 10:00 RR: 27x/menit sudah berkurang
HR: 85x/menit O:
T : 36,5 °c Klien terlihat gelisah dan
31
dan menanyakan di T : : 36,5 °c
dirasakan pasien Masalah sedikit teratasi,
 Mengobservasi adanya tetapi nyeri masih tetap
tanda-tanda nyeri dalam skala 5
dalam
dalam pemberian
analgesik
Kamis, 1.  Mengkaji TTV S:
Pkl : 13.00 RR: 28x/menit sudah berkurang
HR: 90x/menit O:
T : 36 °c Klien terlihat gelisah dan
32
dan menanyakan di T : : 36 °c
dirasakan pasien Masalah teratasi, nyeri
 Mengobservasi adanya dalam skala 3
tanda-tanda nyeri
dalam
dalam pemberian
analgesik
Kamis, 2.  Menganjurkan klien S:
04 Mei 2017 dalam posisi Semi Klien mengatakan tidak
Pkl : 13.00 Fowler nafsu makan karena mual
 Menganjurkan makan O:
sedikit tetapi sering  KU: Lemah
dan memberikan  Mukosa bibir kering
makanan selagi hangat  Klien hanya
menghabiskan 5-6
sendok dari porsi yang
diberikan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
33
Kamis, 3.  Mengobservasi sejauh S:
04 Mei 2017 mana klien bisa Klien mengatakan
Pkl : 13.00 melakukan aktivitas badannya terasa lemah
 Menjelaskan O:
pentingnya KU lemah
beraktivitas bagi klien A:
(melatih gerak) Masalah belum teratasi
 Membantu klien dalam P:
beraktivitas (Berjalan Intervensi dilanjutkan
Kecil)
34
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Proses pengkajian yang penulis lakukan yaitu melalui wawancara kepada
klien dan keluarga klien, juga dengan pemerikasaan fisik langsung pada klien.
Sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan kaadaan klien dapat
mempermudah dalam merencanakan tindakan keperawatan. Dalam melakukan
tindakan keperawatan kepada klien, penulis menggunakan komunikasi teraupetik
agar tercapai hubungan yang baik antara penulis terhadap klien dan keluarga
klien.
Dengan adanya karya tulis ilmiah dan studi kasus diharapkan pasien merasa
lebih nyaman dan nyeri yang dirasakan klien semakin berkurang atau hilang. Serta
klien memiliki kemampuan untuk mengatasi nyeri yang mencakup pengetahuan,
pengalaman, dan keterampilan untuk melakukan aktifitas yang dianjurkan .
Dari hasil evaluasi teknik relaksasi dan menejemen nyeri yang dilakukan
pada klien, diperoleh hasil bahwa pasien mengalami penurunan nyeri, dengan
tingkat penurunan nyeri dengan skala 6 menjadi 3. Maka dapat disimpulkan
bahwa teknik relaksasi dan menejemen nyeri yang dilakukan untuk mengurangi
nyeri berguna untsuk pasien yang mengalami nyeri. Perawat keluarga pasien
diharapkan mampu berpartisipasi dalam pelaksanaan pemberian terapi.
3.2 Saran
1. Bagi Pelayanan Kesehatan
Perawat dapat memberikan dan mengembangkan teknik-teknik relaksasi
mengurangi nyeri. Dengan perawat melakukan terapi relaksasi pada pasien
dan keluarga dapat mengerti serta dapat memanajemen nyeri ketika nyeri
muncul baik saat masih berada dirumah sakit ataupun setelah pulang
kerumah.
35
2. Bagi Institusi Pendidikan
Bagi institusi agar memperkaya konsep tentang pengetahuan asuhan
keperawatan dengan konsep kebutuhan dasar manusia aman dan nyaman
nyeri.
Berdasarkan Karya Tulis Ilmiah dan Studi Kasus ini mahasiswa dapat
memahami konsep Asuhan Keperawatan Nyeri dimulai dari pengkajian,
analiasa data, rumusan masalah, diagnose keperawatan, dan perencanaan.
36
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hidayat, A. A. (2006). Penghantar Asuhan Keperawatan Dasar Manusia, Buku 1.

Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, A. A. (2006). Penghantar Asuhan Keperawatan Dasar Manusia, Buku 2.

Jakarta: Salemba Medika.
Nanda Internasional, (2012). Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan

Defenisi & Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Potter, P.A, & Perry, A.G. (2005). Fundamental Keperawatan, edisi 4. Jakarta.
EGC.
Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha

Ilmu.
Tamsuri, A. (2004). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC
Wartonah, T. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi

3. Jakarta: Salemba Medika.
Wikinson, J. (2006). Baku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 7 Jakarta: EGC.
Wikinson, J. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi

3. Jakarta: Salemba Medika.
37
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI
Hari/ No.
Implementasi Keperawatan
Tanggal Dx
Selasa, 1.  Mengkaji TTV
02 Mei 2017 TD: 120/70 mmHg
Pkl: 15:15 wib RR: 24x/menit
HR: 80x/menit
T : 36 °c
 Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan
memberi pada pasien gambar skala pengukuran
Numerik Rating Scale (NRS) dan menanyakan di
skala berapa nyeri dirasakan pasien
 Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti: wajah, gelisah, meringis,
menangis
 Menganjurkan pasien untuk beristirahat
 Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan
tekhnik relaksasi tarik nafas dalam
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgesik
Selasa, 2.  Menganjurkan istirahat sebelum makan
06 Mei 2017  Menyarankan tirah baring dan membatasi gerak
Pkl: 15:15 wib selama fase akut
 Menganjurkan makan sedikit tetapi sering dan
memberikan makanan selagi hangat
Selasa, 3.  Mengobservasi sejauh mana klien bisa melakukan
07 Mei 2017 aktivitas
Pkl: 15:15 wib  Menjelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien
(melatih gerak)
 Membantu klien dalam beraktivitas
38
Rabu, 1.  Mengkaji Keadaan nyeri os
03 Mei 2017  Menganjurkan os untuk istirahat
Pkl : 10.00 wib  Menganjurkan os untuk melakukan teknik
relaksasi dikstrasi
 Memberikan terapi obat analgesic.
(injeksi. Keterolac 2mg/8jam)
 Mangkaji TTV
TD: 120/60 mmHg
RR: 28x/menit
HR: 85x/menit
T : 36,5 °c
Rabu, 2.  Mengobservasi intake output
03 Mei 2017  Mengkaji mual & muntah
Pkl : 10.00 wib Mual (+)
Muntah (-)
 Memberikan terapi obat mual
(injeksi. Ranitidin 2gr/8jam)
 Menganjurkan klien untuk oral hygine
 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi
sering.
Rabu, 3.  Mengobservasi keadaan aktivitas klien
03 Mei 2017  Memberikan penkes pada klien tentang
Pkl : 10.00 wib pentingnya aktivitas untuk melatih gerak
 Menganjurkan klien untuk melakukan
pergerakan-pergerakan kecil.
 Menganjurkan os untuk istirahat.
39
Kamis, 1.  Mengkaji TTV klien
04 Mei 2017 TD: 120/80 mmHg
Pkl : 13.00 wib RR: 22x/menit
HR: 78x/menit
T : 36,5°c
 Mengkaji keadaan nyeri klien
 Menganjurkan klien untuk istirahat
 Menganjurkan klien relaksasi dikstraksi
Kamis, 2.  Mengobservasi intake output
04 Mei 2017  Mengkaji mual & muntah
Pkl : 13.00 wib Mual (+)
Muntah (-)
 Memberikan terapi obat mual
(injeksi. Ranitidin 2gr/8jam)
 Menganjurkan klien untuk oral hygine
 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi
sering.
Kamis, 3.  Mengobservasi keadaan aktivitas klien
04 mei 2017  Memberikan penkes pada klien tentang
Pkl : 13.00 wib pentingnya aktivitas untuk melatih gerak
 Menganjurkan klien untuk melakukan
pergerakan-pergerakan kecil.
 Menganjurkan os untuk istirahat.
40

142500044

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

142500044

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan pada Tn.

I dengan Prioritas Masalah

Karya Tulis Ilimiah (KTI)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Universitas Sumatera Utara

Medan, Juli 2017

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... i

BAB I PENDAHULAN ............................................................................. 1

BAB II PENGELOLAAN KASUS ............................................................ 5

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................... 35

1.1 Latar Belakang

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

2.1.2 Jenis Nyeri

2.14 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

gaya koping usia

perhatian makna nyeri

Gambar1.1 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengalaman Nyeri

1. Face Rating Scale (FRS)

2. Skala Numerik ( Numerical Rating Scale, NRS )

2.1.7 Analisa Data

2.1.8 Rumusan masalah

II. KELUHAN UTAMA

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

VII. STATUS MENTAL

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

2.2.3. Rumusan Masalah

2.2.4. Diagnosa keperawatan

Doengoes, M.E. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. A. (2006). Penghantar Asuhan Keperawatan Dasar Manusia, Buku 1.

Hidayat, A. A. (2006). Penghantar Asuhan Keperawatan Dasar Manusia, Buku 2.

Nanda Internasional, (2012). Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha

Tamsuri, A. (2004). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC

Wartonah, T. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi

Wikinson, J. (2006). Baku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 7 Jakarta: EGC.

Wikinson, J. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi

Anda mungkin juga menyukai