Dikonversi

Asuhan Keperawatan pada Tn.
M dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di RSUP. Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka

Menyelesaikan Program Studi DIII
Keperawatan
Oleh
Sahat Sihite
102500029
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera
Utara 2013
Universitas Sumatera Utara

KATA PENGANTAR
Segala puji syukur, hormat, dan kemuliaan hanya kepada Tuhan Yesus
Kristus yang tetap memelihara hidup penulis sampai saat ini sehingga penulis
dapat menyelesaikan pembahasan kasus dan penulisan karya tulis ilmiah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan prioritas Masalah Kebutuhan
Dasar Mobilisasi di RSUP. Adam Malik Medan”. Karya tulis ilmiah ini disusun
sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan
mencapai gelar ahli madya keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan.
Penyusunan karya tulis ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan,
bimbingan, dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara dan Nur Afi Darti S.Kp, M.Kep Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Diah Arrum S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen pembimbing karya tulis
ilmiah penulis yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhlasan
dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang
bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
3. Ibu Salbiah S.Kp, M.Kep selaku dosen penguji yang dengan teliti memberikan
masukan yang berharga dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
4. Seluruh Dosen Pengajar DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara yang telah banyak mendidik penulis selama proses perkuliahan dan staf
nonakademik yang membantu memfasilitasi secara administratif.
5. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan yang telah
memberikan izin pengambilan kasus.
6. Kepala ruangan di ruang rawat inap Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik
Medan dan pasien yang telah bersedia berpartisipasi selama proses pemberian
asuhan keperawatan berlangsung.

7. Teristimewa kepada keluarga besar Sihite, orang tua tercinta Bapak
P. Sihite, Ibu N. Pandiangan tersayang yang telah memberikan cinta, doa,
dorongan, bimbingan, menghibur, memotivasi dan memberikan dana bagi
penulis dan kakak dan adik saya (Royani Sihite, Roslin Sihite, Ronaty Sihite,
Romeli Sihite, Romida Sihite, Romasi Sihite, Rokesi Sihite dan Kawan Sihite)
Terimakasih buat doa dan dukungan selama ini.
8. Teman-teman mahasiswa DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara, khususnya stambuk 2010 yang telah memberikan semangat dan
masukan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini (Kak Chory, Kak Manatap,
Megawati, Lamtiur, Sora Esha, Hotliana, Nurwanti, Niatin) dan orang-orang
yang kusayangi dan kucintai yang senantiasa menemani, memberikan
semangat, motivasi, dukungan, penghiburan bagi penulis.
9. Tim Pelayan UKM KMK USU UP FKEP periode 2013 (Junita, Priskila, Ruth,
Astika, Fajaria, Megawati, dan teman-teman satu kelompok kecil) yang tetap
memotivasi, dan mendoakan.
10. Tim Pelayan Chapel Oikumene Kampus USU
11. Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu
persatu yang telah banyak membantu penulis baik dalam penyelesaian karya
tulis ilmiah ini maupun dalam menyelesaikan perkuliahan di Fakultas
Keperawatan USU.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat
dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis.
Harapan penulis semoga karya tulis ilmih ini dapat bermanfaat nantinya untuk
pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.
Medan, Juni 2013
Sahat Sihite
102500029

DAFTAR ISI
Lembar pengesahan...........................................................................................i
Kata pengantar...................................................................................................ii
Dartar isi............................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN................................................................................1
Latar belakang..........................................................................................1
Tujuan.......................................................................................................3
Manfaat.....................................................................................................3
BAB II PENGELOLAAN KASUS.................................................................5
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan
Dasar Mobilisasi...............................................................................5
1. Pengkajian....................................................................................7
2. Analisa data..................................................................................11
3. Rumusan masalah.........................................................................15
4. Perencanaan..................................................................................16
5. Implementasi..................................................................................29
6. Evaluasi.........................................................................................29
B.Asuhan Keperawatan Kasus...............................................................31

1. Pengkajian.....................................................................................31
2. Analisa data...................................................................................53
3. Rumusan masalah..........................................................................56
4. Perencanaan...................................................................................58
5. Implementasi.................................................................................63
6. Evaluasi.........................................................................................63

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN.........................................................81
A. Kesimpulan...........................................................................................81
B. Saran.....................................................................................................82
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................83

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cacat fisik atau di sebut hemiplegy (kelumpuhan sebagian) merupakan

gejala dari penyakit strok yang merupakan penyakit gangguan pembuluh darah
otak, 80-85% penderita strok adalah strok tipe iskemik yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Sel-
sel saraf yang mengalami iskemik, 80% (CBF 10 ml/100 gr jaringan otak/menit)
akan mengalami kerusakan irreversible dalam beberapa menit. Otak tidak bisa
menyimpan darah atau oksigen dan membutuhkan pasokan konstan untuk
berfungsi secara normal. Otak membutuhkan arteri yang membawa darah dan
oksigen. Ketika arteri diblokir sel-sel otak tidak berfungsi dan mati dengan cepat.
Itu sebabnya sebuah strok iskemik mengarah kebeberapa komplikasi seperti
gangguan fisik misalnya kehilangan fungsi motorik berupa hemiplegic, dan
hemiparese. Kehilangan fungsi komunikasi berupa disartria, afasia, aprasia.
Gangguan persepsi visual, gangguan visual spasial, kehilangan fungsi sensori,
dan masih banyak lagi (Harun, 1998).
Setiap tahun, kurang lebih 15 juta orang diseluruh dunia terserang strok.
Menurut WHO sekitar 500 juta orang mengalami strok. Sedangkan di Inggris
sekitar 250.000 orang. American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa
setiap tahun terjadi 750.000 kasus strok baru di Amerika. Dari data tersebut
menunjukkan bahwa setiap 45 menit ada satu orang Amerika yang terkena
serangan strok. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari strok yang
mempunyai kecacatan, dari angka ini 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas
kehidupan sehari-hari (Smeltzer dan Bare, 2002).
Gejala neurologis yang timbul tergantung berat gangguan pembuluh darah
dan lokasinya. Manifestasi klinis strok akut dapat berupa perubahan status mental,
gangguan penglihatan, afasia, vertigo, mual-muntah, nyeri kepala dan penurunan
fungsi motorik (Mansjoer, 2007). Perubahan tersebut mempengaruhi struktur fisik
maupun mentalnya (psikologi). Sehingga dengan adanya perubahan tersebut
mobilisasi penderita strok akut akan mengalami kemunduran aktivitas seperti

kelemahan menggerakkan kaki, kelemahan menggerakkan tangan,
ketidakmampuan bicara dan ketidakmampuan fungsi-fungsi motorik lainnya
Kondisi ini mengakibatkan terjadinya penurunan fungsi individu secara ekonomi
dan social, karena strok banyak terjadi pada usia produktif (Muttaqin, 2008).
Gejala-gejala ini dapat muncul untuk sementara, lalu menghilang atau lalu
memberat atau menetap. Gejala ini muncul akibat daerah otak tertentu tak
berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut.
Gejala yang muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Dari
gejala-gejala yang muncul diakibatkan karena adanya gangguan pada pembuluh
darah karotis yaitu pada cabangnya yang menuju otak bagian tengah (arteri serebri
media), pasien akan mengalami gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi dan
dapat terjadi gangguan gerak/ kelumpuhan dari tingkat ringan sampai kelumpuhan
total pada lengan dan tungkai sesisi (hemiparesis/ hemiplegi). Bila gangguan pada
cabang yang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior) dapat terjadi gejala
kelumpuhan salah satu tungkai. Serta jika terjadi gangguan pada pembuluh darah
vertebrobasilaris, akan timbul gejala kedua kaki lemah/ hipotoni, tak dapat berdiri
(paraparesis inferior) sehingga terjadi immobilisasi fisik(Harsono, 2008).
Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga
didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keter
batasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh
(Kim et al, 1995). Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang
abnormal dan patologi seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem
kardiovaskuler, sistem repirasi, sistem unrinari dan endokrin, sistem integument,
sistem neourosensori, perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi
bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987).
Salah satu bentuk rehabilitasi awal pada penderita strok adalah dengan
memberikan mobilisasi. Mobilisasi yang awal juga mungkin mengurangi semua
komplikasi yang berhubungan dengan tempat tidur seperti pneumonia, Deep Vena
Trombosis (DVT), emboli pulmoner, dekubitus, dan masalah tekanan darah
orthostatik. Mobilisasi awal kemungkinan juga memiliki efek psikologis yang

penting. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa mobilisasi yang sangat awal
adalah salah satu faktor kunci dalam perawatan pasien strok (Gofir, 2009).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas
(Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan
mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas (Potter & Perry, 2006).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Yulinda (2009), untuk mengetahui
pengaruh terapi latihan pada perbaikan kekuatan otot dan status fungsional
penderita strok iskemik, dilakukan penelitian kohort tanpa kelompok kontrol
selama dua bulan. Rerata perbaikan kemampuan motorik berdasarkan nilai indeks
Barthel setelah empat minggu diterapi latihan berkisar antara 13,34 sampai 23,70
(IK 95%). Analisis uji T dependen menunjukkan bahwa ada perbedaan yang
signifikan berdasarkan nilai indeks Barthel di awal dan setelah empat minggu
terapi latihan (nilai p<0,005).
Terkait dengan penjelasan dan hasil penelitian diatas, penulis tertarik untuk
memberikan “Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilisasi” pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas fisik khususnya
pada pasien strok nonhemoragik (iskemik) di RSUP. Adam Malik Medan.
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui kebutuhan dasar manusia pada masalah mobilisasi fisik
oleh perawat di RSUP. Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui keterkaitan masalah keperawatan lain yang dikarenakan
masalah mobilisasi fisik di RSUP. Adam Malik Medan.
B. Manfaat
1. Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan sebagai informasi tambahan berupa situasi

terkini tentang kebutuhan dasar manusia pada masalah mobilisasi fisik dan
keterkaitan masalah keperawatan lain yang dikarenakan masalah mobilisasi fisik

pada pasien dengan gangguan mobilisasi fisik seperti pada pasien strok, fraktur,
pasca beda dll dalam pelaksanannya oleh perawat.
2. Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan
Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan bagi Rumah Sakit Umum Pusat
Adam Malik khususnya bidang keperawatan untuk mengambil kebijakan dalam
pengembangan pelayanan keperawatan melalui fungsi mobilisasi yang
dilaksanakan oleh setiap perawat yang bertugas di ruang rawat pasien dengan
gangguan mobilitas fisik.
3. Penelitian
Karya tulis ilmiah ini diharapkan akan dapat digunakan sebagai data
tambahan bagi peneliti yang ingin melakukan penelitian lebih lanjut dengan
variabel yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas
masalah kebutuhan dasar mobilisasi fisik pada manusia dan keterkaitan masalah
keperawatan lain yang dikarenakan masalah mobilisasi fisik.

BAB II
PENGOLAHAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Mobilisasi
Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara

biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat
dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu:
bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan
mempertahankan psisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur,
memilih cara berpakaian;berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan
temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi,
menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah
menurut keyakinan, bekerja yang menjajikan prestasi, bermain dan bepatisipasi
dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa
keinginantahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter
& Perry, 2005).
Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga

didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keter
batasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh
(Kim et al, 1995).
Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan
patologis seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem
repirasi, sistem urinari dan endokrin, sistem integument, sistem neourosensori,
perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi bowel, perubahan sosial,
emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987).
Immobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif yang dapat dialami
setiap individu dengan tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total,
tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Masalah
immobilisasi dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik maupun

psikologis. Secara psikologis, immobilitas dapat menyebabkan penurunan
motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan
konsep diri. Selain itu, kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian antara
emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang
diekspresikan dengan perilaku menarik diri dan apatis (Murbarak & Chayatin,
2008).
Immobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak
secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya
mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada
ekstremitas dan sebagainya (Aziz, 2009).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas
(Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara
bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan
mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas (Potter & Perry, 2006).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah, dan teratur yang bertujuan unutuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak
menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan.
Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan
kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenerative, dan
untuk aktualisasi diri (Murbarak & Chayatin, 2008).
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas
mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas, guna
mempertahankan kesehatannya (Aziz, 2009).
Berdasarkan jenisnya, menurut (Aziz, 2009) mobilisasi terbagi atas dua
jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada
bagian tubuh.

2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak
secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan
sensorik pada area tubuhnya.
Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebahagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan
sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem musculoskeletal,
contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk
bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya
kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang,
poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
1. Pengkajian
Aziz (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan
kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alas an pasien yasng
menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas,
seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama
terjadinya gangguan mobilitas.
2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita

Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis
(kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala, peningkatan tekanan
intrakraniall, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis),
riwayat penyakit sistem musculoskeletal(infark miokard,gagal jantung
kongesti), riwayat penyakit sistem musculoskeletal(osteoporosis, fraktur,
artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi

menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik,
depresan sistem saraf pusat, laksansia).
3. Kemampuan fungsi motorik dan fungsi sensorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau
spastis.
4. Kemampuan mobilisasi
Pengkajian kemampuan mibilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah
tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai
berikut:
Tingkat aktivitas/mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas

orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang

lain, dan peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

5. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan,
latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak
merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada
salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh.
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah
seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu
jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki.
Gerak sendi Derajat rentang normal
Bahu 180
Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari
posisi samping ke atas
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah kea rah 150
depan dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kea rah 80-90
bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan 80-90
dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tang ke 70-80
arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke 0-20
sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kea 30-50
rah kelingking, telapak tangan
menghadap ke atas.

Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepala tangan
90
Ekstensi: Luruskan jari
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke 90
belakang sejauh mungkin.
30
Abduksi: Kembangkan jari tangan
20
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari
posisi abduksi. 20
6. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengakajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem
pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding
thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat
repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan
sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah
melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral
atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Presentase Karakteristik

kekuatan normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di
palpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan

gravitasi dangan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang

normal melawan gravitasi dan tahanan
penuh
8. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan
mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan
emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
2. Analiasa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data
tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah
sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment) (Potter & Perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan
malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan

panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran
(Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah

klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-
hal sebagai berikut: Apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang
patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry,
2005)

2. Akurat dan nyata
Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat
merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya,
pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu
diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis
oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari
perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut
untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali

data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan
membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005).
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data
fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber
data terdiri dari:
1. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry,
2005).
2. Sumber data sekunder
Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti,

orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami
gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).

3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi

yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005).
2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit

yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan
keperawatan (Potter & Perry, 2005).
3. Konsultasi
Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,

khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).
4. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat

digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
5. Perawat lain
Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka

perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien
sebelumnya (Potter & Perry, 2005).
6. Kepustakaan
Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur

yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan

potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat
menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya
berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter &
Perry, 2006)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi

(NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,

kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak
mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan
kekuatan/kontrol otot.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia

sekunder akibat cedera serebrovaskuler
6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek

stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas

sekunder akibat stroke.
8. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada

saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat
orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan
artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa
tertulis/ucapan.
10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi

pada neuron motor atas.
11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang
diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber
informasi.
12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial
3. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang

bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko.
Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan
perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat
kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman
kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian.
Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan
keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh
dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di
rumah (Potter & Perry, 2006).
Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan

gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui
pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter &
Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan
berikut ini:

1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat
ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri
secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau
pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan
peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan
2.
3. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
4. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
5. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat

optimal
6. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan

keridaktepatan mekanika atau kesejajaran
7. Mencapai ROM penuh atau optimal
8. Mencegah kontraktur
9. Mempertahankan kepatenan jalan napas
10. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
11. Memobilisasi sekresi jalam napas
12. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem

perkemihan
13. Meningkatkan toleransi aktivitas
14. Mencapai pola eliminasi normal
15. Mempertahankan pola tidur normal
16. Mencapai sosialisasi
17. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri

18. Mencapai stimulasi fisik dan mental
19. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam
Potter & Perry, 2006) yaitu:
Dx . 1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang

gerak.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu
melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15
sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil : - Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/
ektremitas yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan
minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Intervensi :
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan

menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika
bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan

yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM

8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi
spesialis
9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM)

sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
Rasional:
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien

sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah

kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri
pasien sehari-hari
7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan

perawatan diberikan
8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan

mencegah kontraktur
9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam

mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Kriteria Hasil : - Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak
hadirnya/pembatasan kontraktur.
- Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan
fungsi dari dan/ atau konpensasi bagian tubuh.

- Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang
memungkinkan melakukan aktivitas.
Intervensi:
1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang
tidak terganggu.
2. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif
3. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan
berjalan.
4. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan
pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
5. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
Rasional :
1. Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase
penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan.
2. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina
umum.
3. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas.
4. Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.
5. Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan
pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.
Dx. 3 Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi
wajah pasien rilek.
Intervensi :
1. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest, gips,
spalek, traksi

2. Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur
3. Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-tanda nyeri
non verbal
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Rasional :
1. Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dis lokasi tulang dan perluasan luka
pada jaringan.
2. Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri.
3. Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari
presepsi/reaksi terhadap nyeri.
4. Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
Dx. 4 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan

hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang
ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak,
penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan
Kriteria hasil: - Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara
mandiri
- Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring
kanan atau kiri
Intervensi:
1. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
sakit
4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
6. Observasi kemampuan mobilitas pasien

Rasiona
1. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting

diberikan latihan gerak.
2. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan
3. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
5. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan
dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
6. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan
latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Dx. 5 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan: Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan
keperawatan.
Kriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas
normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.
Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui
NGT
6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
Rasiona
1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot

2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien
3. Memudahkan klien untuk menelan
4. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol
muskuler
5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu
memasukan secara peroral.
6. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi
selanjutnya
Dx. 6 Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek

stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat
stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen.
Tujuan: Pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan
Kriteria hasil: - Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan
menggunakan obat
- Konsistensi feses lembek
- Tidak teraba distensi abdomen
Intervensi:
1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
2. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
3. Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari)
jika tidak ada kontraindikasi.
4. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif,
supositoria, enema)
Rasiona
1. Konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.

2. Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi
reguler
3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
4. Aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen
dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan
massa feses dan membantu eliminasi.
Dx. 7 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan

mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan
Kriteria hasil: - Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi:
1. Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada
kulit.
Rasional :
1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol
3. Mempertahankan keutuhan kulit
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
Dx. 8 Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat
orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan
tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang
Intervensi:
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
3. Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
4. Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat
Rasional :
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan

2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
3. Agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
Dx . 9 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan
kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa
tertulis/ucapan.
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan
Kriteria hasil: - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
terpenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isyarat.
Intervensi
1. Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat
2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
“ya” atau “tidak”
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara
Rasional :
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4. Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
5. Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
6. Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
Dx . 10 Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan

lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan
Kriteria hasil: - Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
2. Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
3. Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal
yang telah direncanakan
5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari
bila tidak ada kontraindikasi)
Rasional :
1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung

kemih yang berlebih
2. Melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
3. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume
urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
4. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu
ginjal.
Dx. 11 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang

diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber
informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan

Kriteria hasil: - Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
- Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan
keperawatan.
Intervensi:
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan.
Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan
kebenaran informasi yang didapat.
2. Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah
wawasan pasien dan keluarga.
3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan.
Dx . 12 Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan

otak dan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan: - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan
nyeri hilang dengan spasme terkontrol
- Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
Kriteria hasil: - Skala nyeri 5-0
- Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan
tenang
Intervensi :
1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya
(misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang
memperburuk atau meredakan kepala
3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi
tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan
frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah
4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing
5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
6. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
7. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan
keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
Rasional:
1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan

oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok
dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan.
2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien
3. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang
dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi
fisiologis bisa muncul/tidak
4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri
5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien
lebih sedikit
6. Analgesik dapat memenurunkan nyeri
7. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri
4. Implementasi
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat

pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien
dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar. Prosedur
–prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip mekanika tubuh
yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran tubuh. Terdapat
beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu: mempertahankan
kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah posisi, teknik
memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak, berjalan (Potter
& Perry, 2006).
Asuhan keperawatan harus meningkatkan kesehatan pasien dan mengurangi

immoblisasi untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri semampunya.
Implementasi keperawatan harus diatur untuk mencegah dan menimalkan bahaya
tersebut. Pasien sangat memerlukan perubahan posisi setiap 2 jam dan latihan
ROM (Potter & Perry, 2006).
5. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang terganggu kesejajaran tubuh

dan mobilisasi berdasarkan kriteria hasil setiap tujuan keperawatan. Dengan
mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi akan meningkatkan
kemandirian dan mobilisasi sendinya tidak adekuat harus mendapat bantuan
untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pendekatan yang baik pada masalah
kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal
perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2006).
Untuk mengevaluasi hasil dan respons dari asuhan keperawatan, perawat

mengukur efektivitas semua intervensinya. Tujuan dan kriteria hasil adalah
kemampuan pasien mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi sendi.
Perawat mengevaluasi intervensi khusus yang diciptakan untuk mendukung

kesejajaran tubuh, meningkatkan mobilisasi, dan melindungi pasien bahaya
imoblisasi. Pasien dan kelurga pasien diajarkan untuk mencegah risiko kesejajaran
tubuh yang akan datang juga mengevaluasi bahaya imobilisasi. Terakhir, perawat
mencari kebutuhan pasien dan keluarga untuk tambahan pelayanan pendukung
(mis. Rumah palayanan kesehatan, terapi fisik, dan konseling) dan mengawali
proses rujukan (Potter & Perry, 2006).
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
1. Pengkajian
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pangururan-Samosir
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2013
No. Register : 00.56.28.31
Ruangan/Kamar : Ra4-Neurologi/III-1
Golongan Darah :O
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh lumpuh pada ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Procative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Riwayat hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu

terjadinya penyakit stroke iskemik yang dialami pasien
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan belum ada
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan pada ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas inferior sinistra terasa lumpuh sehingga tidak
merasakan sensasi apapun
2. Bagaimana dilihat
Pasien berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu

menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior
sinistranya
C. Region
1. Di mana lokasinya
Ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
2. Apakah menyebar
Kelumpuhan ekstremitas yang dialami pasien tidak menyebar
D. Severity (mengganggu aktivitas)
Pasien mengatakan saat ini kelumpuhan yang dialami pada

ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
mengakibatkan sulit melakukan mobilisasi fisik sehingga mengganggu
aktivitasnya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Kelumpuhan terjadi pada 12 juni 2013 pada pagi hari saat bangun
tidur 1 hari sebelum di bawa ke rumah sakit
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dalami
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit berat yaitu hipertensi,

riwayat perokok aktif selama selama 20 tahun, riwayat sakit kepala,
demam dan influenza ada, riwayat DM tidak ada
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan hanya minum obat

analgesik, antipeuretik, antihipertensi dan beristtirahat yang cukup
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi
D. Lamanya dirawat
Pasien tidak pernah dirawat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi dasarnya lengkap atau

tidak
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan ayah pasien terdapat penyakit hipertensi dan

ibunya tidak pernah mengalami sakit berat
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak pernah mengalami sakit

berat
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal adalah

ayahnya
E. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab meninggalnya ayahnya karena faktor

penyakit hipertensi dan fisiologi usia lansia
F. Genogram
VI. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Bahasa yang digunakan
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Batak Toba

dan bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien yakin dapat sembuh dari penyakitnya
C. Konsep diri
1. Body Image : Pasien kurang percaya diri karena keadaannya

sekarang
2. Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh seperti semula
3. Harga diri : Pasien merasa kurang berarti sebagai kepala

rumah tangga
4. Peran diri : Pasien merasa perannya terganggu sebagai

sumai dan kepala keluarga
5. Personal Identity : Pasien adalah seorang bapak yang memiliki

dua orang anak
D. Keadaan emosi
Pasien memiliki emosi yang kurang stabil
E. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara
Pasien berkomunikasi dengan baik, pandangan mata terhadap lawan

berkoordinasi dengan baik, bersikap terbuka terhadap perawat,
keluarga dan pasien yang lain
F. Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya
G. Hubungan dengan saudara
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya
H. Hubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang lain di ruangan

rawat inap tersebut
I. Kegemaran
Pasien gemar membaca
J. Daya adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan yang baru

di ruangan rawat rumah sakit
K. Mekanisme pertahanan
Pasien mengontrol emosi dengan banyak berdoa dan istirahat yang

cukup untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien terlihat lumpuh pada bagian tubuh ekstremitas superior sinistra

dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan, pasien tampak
gelisah karena sudah 3 hari belum defekasi dan ekspresi wajah pasien
terlihat meringis kesakitan pada nyeri kepala temporo parietal dengan
(skala nyeri 5)
B. Tanda – tanda vital
Suhu tubuh : 37,8 0C TD : 140/90 mmHg
HR : 80 x/menit RR : 28 x/menit
TB : 160 cm BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : Kepala bulat, simetris dan tidak ada

benjolan
b. Ubun-ubun : Tertutup dan keras
c. Kulit kepala : Berminyak dan banyak ketombe
Rambut
a. Penyebaran rambut : Penyebaran rambut secara merata
b. Bau : Rambut tidak berbau khas
c. Warna : Warna kulit coklat
Wajah
a. Warna kulit : Kuning langsat dan berminyak
b. Struktur wajah : Oval dan simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan
Struktur mata dekstra dan sinistra lengkap dan simetris
b. Palpebra
Normal tidak ada prosis, tidak ada oedema dan tidak ada tanda-
tanda radang
c. Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak anemis
d. Pupil
Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi rangsangan berupa

cahaya), isokor kanan dan kiri
e. Kornea dan iris
Tidak ada tanda perandangan, tidak ada tanda pengapuran

katarak dan tidak ada oedema
f. Visus
Pasien hanya dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat

lambaian tangan pada jarak 1 meter
g. Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Anatomis, simetris di medialis
b. Lubang hidung
Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada
tanda peradangan
c. Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris dekstra dan sinistra
b. Ukuran telinga : Anatomis, simetris dekstra dan

sinistra
c. Lubang telinga : Bersih, tidak ada sekret
d. Ketajaman pendengaran : Baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan
c. Keadaan lidah : Lidah bersih, tidak ada stomatitis
d. Orofaring : Normal, tidak ada tanda-tanda

peradangan
6. Leher
a. Posisi trakea : Medial
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid
c. Suara : Terdengar dengan jelas
d. Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar

limfa
e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
f. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan reguler
D. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : Tidak berminyak
2. Kehangatan : Ekstremitas teraba
3. Warna : Normal, tidak ikterus
4. Turgor : < 2 detik
5. Kelembaban : Kulit berminyak dan lembab
E. Pemeriksaan payudara
1. Ukuran dan bentuk payudara : Ukuran normal simetris, tidak

ada benjolan
2. Warna payudara dan areola : Normal
3. Kelainan payudara : Tidak ada kelainan
4. Aksila dan klavikula : Tidak terdapat benjolan pada

aksila dan klavikula simetris
F. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk : Normal
b. Pernafasan : Frekuensi 28 x/menit, irama teratur
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil, simetris kanan dan

kiri
b. Perkusi : Resonan
c. Auskultasi : Suara nafas normal, suaran ucapan

jelas, suara tambahan tidak ada
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada

retraksi
b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid klavicula

sinistra teraba teratur
c. Perkusi : Batas jantung intercostal (4 dan 5)
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar
jelas dan normal (lup-dup), bunyi
tambahan tidak ada, murmur tidak
ada, frekuensi 80x/menit
G. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan/massa
c. Bayangan pembulu darah : Tidak ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 6 x/menit
b. Suara tambahan : Borborigmi dan bising usus

hipoaktif
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan abdomen pada

kuadran bawah kiri(desenden)
b. Benjolan/massa : Tidak ada
c. Tanda acites : Tidak ada
d. Hepar : Tidak ada pembesaran
e. Lien : Tidak ada pembesaran
f. Titik Mc Burney : Tidak ada nyeri tekan
4. Perkusi
a. Suara abdomen : Pekak
b. Pemeriksaan acites : Tidak ada ascites
H. Pemeriksaan kelamin
1. Genitalia
a. Rambut pubis : Bersih, tidak ada

pediculus pubis
b. Lubang uretra : Terdapat lubang uretra
c. Kelamin pada genetalia eksternal : Tidak ada kelainan
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Ada
b. Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
c. Perineum : Normal
I. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan edema : Tidak terdapat edema

pada kedua ekstemitas
3. Kekuatan otot : 1 (tidak ada gerakan) pada

ekstremitas superior sinistra
dan ekstremitas inferior
sinistra
4. Kelainan pada ekstremitas dan kulit : Terdapat kelainan pada

ekstremitas lengan atas dan
kaki kiri sulit bergerak
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran
GCS : 10 E:4 M:1 V:5
2. Meningeal sign
Kernig sign (-), kaku kuduk (-), brunzinsky (-)
3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan
Kurang terkontrol dan kurang stabil
b. Orientasi
Dapat mengorientasikan waktu, tempat, dan orang
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien masih manpu mengingat, mengambil keputusan, dan

berhitung dengan baik
d. Motivasi (kemauan)
Pasien berkemauan / berkeinginan untuk cepat sembuh
e. Persepsi
Pasien yakin bahwa sakitnya akan sembuh
f. Bahasa
Suara dengan pengucapan serta intonasi jelas volume suara

pelan, tidak ada kesulitan dalam komunikasi.
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N1
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan bau makanan
b. Nervus Optikus / N II
Fungsi normal, pasien hanya dapat melihat dan membaca jelas

pada jarak 6 meter
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen/ N VI
Fungsi normal, pasien dapat menggerakkan bola mata ke segala

arah
d. Nervus Trigeminus / N V
Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan

dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada
e. Nervus Fasialis / N VII
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan rasa asam,

manis dan pahit serta pasien juga dapat menggerakkan otot-otot
wajah, tersenyum dan dapat menutup mata dengan rapat
f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII
Fungsi normal, pasien dapat mendengar dengan baik
g. Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X
Fungsi normal, pasien dapat membuka mulut dan mampu

mengunyah dan menelan makanan
h. Nervus Asesorius / N XI
Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengangakat bahu kiri

dan tidak mampu menoleh ke kanan
i. Nervus Hipoglossus / N XII
Fungsi normal, pasien mampu menjulurkan lidah,

menggerakkan lidah dan mampu mendorong salah satu pipi
dengan lidah
5. Fungsi Motorik
a. Cara berjalan
Tidak dapat dinilai karena pasien bedrest total
b. Romberg test
Pasien tidak dapat berdiri dan hanya mampu menggerakkan

tungkai bawah kanan
c. Tes jari – hidung
Koordinasi baik
d. Pronasi – Supinasi test
Pasien hanya dapat menelentangkan dan menelungkupkan

telapak tangan kanannya
e. Heel to shin test
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas inferior sinistra
6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan
Pasien dapat mengindentifikasikan sentuhan pada wajahnya

tanpa melihat
b. Tes tajam – tumpul
Pasien tidak dapat membedakan pada ekstremitas superior

sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
c. Tes panas – dingin
Pasien dapat merasakan sensasi panas dan dingin pada wajah
d. Tes getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan tes getaran
e. Streognosis test
Tidak dilakukan pemeriksaan streognosis
f. Graphestesia test
Tidak dilakukan pemeriksaan graphestesia
g. Membedakan dua titik
Tidak dilakukan pemeriksaan untuk membedakan dua titik
h. Topognosis test
Pasien tidak dapat mengindentifikasikan sentuhan pada

7. Reflek (skala 0-4)
a. Reflek Bisep
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot bisep pada

lengan kiri (skala reflek = 0)
b. Reflek Trisep
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot trisep pada

lengan kiri (skala reflek = 0)
c. Reflek Brachioradialis
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot brachioradialis

(skala reflek = 0)
d. Reflek Patelar
Fungsi terganggu, karena ekstremitas atas dan bawah kiri tidak

dapat digerakkan dan skala reflek = 0
e. Reflek Tendon Achiles
Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerkkan dan skala
reflek = 0
f. Reflek Plantar
Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan

ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan dan skala
reflek = 0
K. Pola Kebiasaan Sehari-hari
A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : 21.00 WIB
2. Waktu bangun : 05.00 WIB
3. Masalah tidur : Tidak ada keluhan
4. Hal – hal yang mempermudah tidur :
Keadaan yang nyaman dan lingkungan tenang
5. Hal – hal yang mempermudah bangun :
Saat pasien mendengar suara bising
B. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : 1x dalam 3 hari
b. Karakter feses : Feses keras dan kering saat

BAB pada 17 juni 2013
c. Riwayat Perdarahan : Tidak ada perdarahan
2. BAK
a. Pola BAK : 1500 cc dari pengukuran pispot
b. Karakter urine : Kuning keruh, retensi tidak ada
c. Nyeri/rasa terbakar : Tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
e. Penggunaan Diuretika : Tidak ada
f. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada upaya yang dilakukan
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (subyektif)
a. Diit (type) : MB
b. Pola diit : 3 x sehari
c. Kehilangan selera makan : Tidak ada, mual

muntah tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada
e. Alergi makanan : Tidak ada
f. Berat badan biasa : 70 kg
2. Tanda (obyektif)
a. Berat badan sekarang : 68 kg, Tinggi Badan

: 160 wib
b. Bentuk tubuh : Ideal
3. Waktu pemberian makanan : 3 x sehari, 07.00 wib,

13.00 wib, 18.00 wib
4. Jumlah dan jeni makanan : 100 gr(3/4 gls)
5. Waktu pemberian cairan dan minum : Pasien terpasang
R-sol 500cc/20 gtt, 4 –
5 gelas /hari ± 500 –
1500 cc
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Tidak dapat makan sendiri : Pasien di bantu oleh

keluarga pasien
D. Kebersihan diri/ personal hygiene :
1. Pemeliharaan badan : Pasien tidak mampu mandi

secara mandiri tetapi dibantu oleh
orang lain (keluarga dan perawat)
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Pasien sikat gigi setiap pagi

dengan bantuan oleh orang lain
(keluarga/perawat)
3. Pemeliharaan kuku : Kuku terlihat bersih
E. Pola kegiatan / aktivitas :
Pasien tidak dapat berktivitas dengan baik karena ekstremitas

superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat
bergerak
VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
A. Diagnosa Medis
Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik
B. Pemriksaan diagnostik/penunjang medis:
1. Laboratorium (Darah lengkap)
Tanggal:17 juni 2013
Morfologi Rujukan Nilai normal
Hemoglobin (HGB) 13,23 13,2 - 17,3 gr %
Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 - 4,87 106/mm3
Leukosit (WBC) 8,89 4,5 - 11,0 103/mm3
Hematokrit 36,30 43 - 49 %
Trombosit (PLT) 238 150 - 450 103/mm3
Neutrofil 54,50 37 - 80 %
Limfosit 24,60 20 - 40 %
Monosit 7,60 2-8%
Eosinofil 5,20 1-6%
Basofil 0,300 0-6%
2. Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
IX. TERAPI OBAT-OBATAN
No. Nama Obat Dosis Fungsi Efek samping
1. Injeksi 250 mg/12 jam Sebagai Reaksi hipotensi,

Citicholine Vasodilator untuk kulit kemerahan,
mencegah insomnia, syok,
ketidaksadaran dispenia,
karena trauma paralisis, mual,
serebral, trauma rasa kebal,
kepala, kelainan gangguan fungsi
neural dan psikiatri hati, dan rasa
seperti panas pada kulit
(hemiplegia,
dyskinesia, apasia
amnesia,
disorientasi)
2. Injeksi 1gr/12 jam Sebagai Antibiotik Reaksi local

ceftriaxsone untuk mencegah hematologi,
dan mengobati hypersensitivitas,
infeksi yang gangguan
disebabkan oleh saluaran cerna,
bakteri pada anafilaksis
saluran nafas,
sepsi, THT,
intraabdomen
3. Injeksi 100 mg/8 jam Sebagai Anlagesik Pusing, sedasi,

tramadol nyeri akut dan berkeringat,
kronik yang berat, mual muntah,
nyeri paska operasi dipepsia dan
kontipasi
4. Ivfd R-sol 20 Mengatasi Panas, iritasi,
gtt/menit/500cc dehidrasi, infeksi pada
menggantikan temapt
cairan ekstraseluler penyuntikan
tubuh dan elektrolit trombosit, dan
ion tubuh flebitis vena
2. Analisa data
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
Ds: Patofisiologis Gangguan mobilisasi fisik

penyakit strok berhubungan dengan
- Pasien
penurunan rentang gerak
mengatakan tidak
akibat kelumpuhan
dapat
Kerusakan ekstremitas superior
menggerakkan
neuromuskuler sinistra dan ekstremitas
tangan kiri dan
inferior sinistra
kaki kiri, GCS
(motorik) 1,
Fungsi saraf
kekuatan otot 1,
motorik/sensorik
tingkat aktivitas
terganggu
/mobilisasi 2
- Pasien mengeluh
bagian tubuh Kelumpuhan
sebelah kiri tidak ekstremitas
dapat merasakan superior sinistra
sensasi apapun dan ekstremitas
saat diberi inferior sinistra
stimulant
Do :
Keterbatasan
- Pasien terlihat rentang gerak
lumpuh, tidak ada
respon ekstremitas
superior sinistra Immobilitas fisik
dan ekstremitas
inferior sinistra
jika diberi Mobilitas fisik,
stimulant GCS gangguan
motorik 1
- Pasien
memerlukan
bantuan penuh
dalam mengubah
posisinya dan atau
memenuhi
kebutuhannya,
tingkat aktivitas
/mobilisasi = 2
- Skala kekekuatan
otot ekstremitas
superior sinistra
dan ekstremitas
inferior sinistra 1
Ds: Patologis penyakit Konstipasi berhubungan

strok dengan melemahnya
- Pasien
defek stimulasi saraf otot
mengatakan sudah
dasar pelviks
4 hari tidak BAB
Defek stimulasi
- Pasien saraf otot dasar
mengatakan feses pelviks lemah
saat BAB terakhir
keras dan kering
Peristaltik usus
- Pasien mengeluh tidak normal
sulit BAB karena
nyeri abdomen
Penyerapan usus
terganggu
Do: Feses kering, keras,
dan berbentuk
- Pasien mengejan
saat BAB
- Bunyi abdomen Kesulitan eliminasi

kuadran bawah fekal
pekak pada saat
perkusi
Gangguan
- Peristaltik usus 6
eliminasi bowel
- Karakteristik BAB /konstipasi
keras dan kering
- Pasien kurang
asupan cairan oral
sekitar 4 – 5 gelas
/hari ± 500 – 1500
cc
- Penggunaan
laktasif supositoria
(dulkolax)
Patofisologis
Nyeri kepala
Ds: penyakit stroke
berhubungan dengan
- Pasien mengeluh penurunan sirkulasai
nyeri pada kepala darah ke jaringan otak
Penurunan sirkulasi
- Pasien darah ke jaringan
mengatakan nyeri otak
di kepala timbul
sekali-kali pada
saat mau duduk Peningkatan
tekanan intrakranial
dan mendengar
kebisingan
Nyeri kepala
Do:
- Ekspresi wajah
pasien terlihat
meringis kesakitan
dengan skala nyeri
5
- Nyeri pada kepala

pasien menyebar
dan sensasi yang
rasakan seperti
benda tumpul
3. Rumusan masalah
A. MASALAH KEPERAWATAN
1. Mobilisasi fisik
2. Konstipasi fekal
3. Nyeri kepala (temporo parietal)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang

gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan
ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien mengatakan
tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS (motorik)
1, kekuatan otot 1, tingkat aktivitas /mobilisasi 2, pasien mengeluh
bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat merasakan sensasi apapun
saat diberi stimulant dan tidak mampu mengidentifikasikan
fungsi motorik/sensorik
2. Konstipasi berhubungan dengan melemahnya defek stimulasi saraf

otot dasar pelviks ditandai dengan pasien mengatakan sudah 4 hari
tidak BAB, pasien mengatakan feses saat BAB terakhir keras dan
kering, pasien mengeluh sulit BAB karena nyeri abdomen sudah 4
hari tidak BAB, pasien mengejan saat BAB, bunyi abdomen
kuadran bawah pekak pada saat perkusi , peristaltik usus 6,
karakteristik BAB keras dan kering, pasien kurang asupan cairan
oral sekitar 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc dan penggunaan
laktasif supositoria (dulkolax)
3. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan

otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada kepala, pasien mengatakan nyeri di kepala
timbul sekali-kali pada saat mau duduk dan mendengar kebisingan,
ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan dengan skala
nyeri 5, nyeri pada kepala pasien menyebar dan sensasi yang
rasakan seperti benda tumpul
4. Perencanaan
Hari/ No. Perencanaan Keperawatan

Tangga dx
l
Senin 1. Tujuan :
17/06/1 - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan
3 pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik
ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan
kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil :
- Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada
sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan

bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan

kekuatan otot
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien 1. Menunjukkan perubahan tingkatan
dengan (tingkatan 0-4) secara mobilitas pasien setiap hari
berkala
2. Menentukan perkembangan
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan peningkatan kekuatan otot/mobilitas
fungsional mobilitas sendi dengan sendi pasien sebelum dan sesudah
menggunakan (skala kekuatan dilakukan latihan rentang gerak
otot 0-5)secara teratur (ROM)
3. Monitor tanda-tanda vital 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi

sirkulasi pada ekstremitas
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam
(telentang, miring), dan 4. Menurunkan resiko terjadinya
sebagainya jika bisa lebih sering trauma/iskemia jaringan
jika diletakkan dalam posisi
bagian yang terganggu 5. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu
5. Instruksi/bantu pasien melakukan
mencegah kontraktur dan
latihan ROM pasif/aktif secara
meningkatkan pemulihan fungsi
konsisten
kekuatan otot dan sendi
6. Instruksikan pasien pada aktivitas
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas
sesuai dengan kemampuannya
mandiri pasien, harga diri, dan peran
7. Melibatkan pasien dalam diri pasien sehari-hari
perawatan untuk mengurangi
7. Peran pasien mendukung motivasi diri
depresi dan kebosanan yang
untuk menikmati pengobatan dan
berkaitan dengan terapi
perawatan diberikan
mobilisasi ROM
8. Mendukung peningkatan kekuatan
8. Kolaborasi dengan ahli terapi
otot dan fungsi ekstremitas fungsional
fisik (fisioterapi)/ okupasi dan
dan mencegah kontraktur
atau rehabilitasi spesialis
9. Peran keluarga sangat menbantu
9. Ajarkan keluarga dalam
peningkatan kesehatan pasien dalam
melakukan latihan rentang gerak
mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau
mobilisasi (ROM) sesuai dengan
dirumah
jadwal pengobatan dan perawatan
pada pasien

tanggal dx
Senin 2. Tujuan :
3 pasien mampu berdefekasi dengan lancar
- Pasien akan mengalami kenaikkan BB selama
perawatan
Kriteria Hasil :
- BB rentang normal
- Tidak ditemukan lagi nyeri dan kesulitan saat
berdefekasi
- Nafsu makan meningkat Perubahan vital sign

menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien

1. Monitor tanda-tanda vital 1. Perubahan vital sign mempengaruhi
adanya gangguan metabolism tubuh
2. Kaji karakteristik fekal
2. Menunjukkan jenis fekal yang normal
3. Kaji kebiasaan pola eliminasi
fekal 3. Menunjukkan pola eliminasi fekal
yang normal
4. Auskultasi ada, atau tidaknya
perubahan bising usus 4. Penurunan atau hilangnya bising usus
dapat merupakan indikasi adanya ileus
5. Catat adanya distensi abdomen,
paralitik yang berarti hilangnya
nyeri tekan (otot abdomen yang
motilitas usus dan/atau
lemas), dan ukur lingkar perut
ketidakseimbangan cairan dan
sesuai kebutuhan
elektrolit
6. Anjurkan pasien untuk minum
5. Dapat mencerminkan perkembangan
paling sedikit 2000ml/hari(6-8
ileus paralitik atau adanya impaksi
gelas/hari)
fekal
7. Intruksikan pasien untuk lebih
6. Asupan cairan oral yang adekuat
banyak mengonsumsi makanan
dapat membantu melembekkan feses
yang menstimulasi peristaltk
tetap lunak dan memfasilitasi
(banyak mengandung serat)
eliminasi
8. Instrusikan pasien mengambil
7. Makanan yang mengandung banyak
waktu untuk defekasi selama 30-
tinggi serat dapat menstimulasi
50 menit setelah sarapan
peristaltik usus untuk berdefekasi
9. Kolaborasi pemberian laktasif
8. Refleks gastrokolik paaling sensitive
(dulkolaks) pada rektal pada pagi hari sebelum makan
9. Pemberian laktasif meningkatkan

peristaltic ganglion rektal untuk
10. Instruksi keluarga dalam motivasi
berdefekasi
pasien dan mengatur pola diet
nutrisi sesuai dengan jadwal 10. Peran keluarga sangat menbantu
pengobatan dan perawatan pada peningkatan kesehatan pasien dalam
pasien nutrisi di rumah sakit dan atau
dirumah

Tanggal dx
Senin 3. Tujuan :
pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme
terkontrol
- Pasein mampu melakukan aktivitas seperti
biasanya
Kriteria Hasil :
- Skala nyeri 5-0
- Wajah pasien tampak rileks dan mampu
istirahat/tidur dengan tenang

1. Kaji skala nyeri, catat 1. Mengetahui skala nyeri merupakan
intensitasnya (dengan skala 0- pengalaman subjektif dan harus
10), karakteristiknya (misal: dijelaskan oleh pasien. Identifikasi
berat, berdenyut, konstan), karakter nyeri dan faktor yang
lokasinya, lamanya, faktor yang berhubungan merupakan suatu hal
memperburuk atau meredakan yang amat penting untuk memilih
kepala intervensi yang cocok dan untuk
mengevaluasi keefektifan dri terapi
3. Observasi adanya tanda-tanda yang diberikan
nyeri nonverbal, seperti: ekpresi
2. Perubahan vital sign menunjukkan
wajah, posisi tubuh, gelisah,
pola sensasi nyeri pada pasien
menangis/meringis, menarik diri,
diaforesis, perubahan frekuensi 3. Tanda nyeri merupakan
jantung/pernapasan, tekanan indikator/derajat nyeri yang tidak
darah langsung yang dialami. Sakit kepala
mungkin bersifat akutatau kronis, jadi
4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri
manifestasi fisiologis bisa
tarik napas dalam dan imajinasi
muncul/tidak
terbimbing
4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi
5. Modifikasi lingkungan yang
nyeri
tenang dan nyaman
5. Lingkungan yang tenang
6. Kolaborasi pemberian terapi
mempengaruhi persepsi nyeri yang
farmakologi obat analgesik
dialami pasien lebih sedikit
7. Ajarkan keluarga pasien untuk
6. Analgesik dapat memenurunkan nyeri
melakukan teknik relaksasi pada
pasien 7. Peran keluraga pasien dapat
mendukung menimalisasi nyeri
5. Implementasi dan Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAAN
(Dinas Malam)
Hari / No. Implementasi Keperawatan Evaluasi
tanggal dx
(Waktu ) (SOAP)
Senin 1. 20.00 wib S :

- Pasien menyatakan
17/06/13  Mengkaji tingkat mobilisasi pasien
belum mampu
dengan (tingkatan 0-4) secara
melakukan
berkala
pergerakan dengan
 Mengkaji kekuatan baik
otot/kemampuan fungsional O :
mobilitas sendi dengan - Pasien merasa
menggunakan (skala kekuatan otot susah untuk
0-5) secara teratur melakukan
pergeraka pada
20.30 wib
tubuhnya,kekuatan
 Mengukur tanda-tanda vital otot 1, tingkat
mobilisasi 2
 Mengubah posisi menimal setiap 2
- TD = 140/90
jam (telentang, miring), dan
mmHg, HR=
sebagainya jika bisa lebih sering
80x/I, RR= 28
jika diletakkan dalam posisi bagian
x/I,
yang terganggu
Temp = 36,8 0c
21.00 wib A:
Masalah belum
 Menginstruksikan pasien pada
teratasi
aktivitas sesuai dengan
P:
kemampuannya
Intervensi
dilanjutkan
21.30 wib
 Menganjurkan pasien untuk

istirahat/tidur malam
06.30 wib
 Instruksi/bantu pasien melakukan

konsisten
07.00 wib
 Melibatkan pasien dalam perawatan

untuk mengurangi depresi dan
kebosanan yang berkaitan dengan
terapi mobilisasi ROM
 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik

(fisioterapi)/ okupasi dan atau
rehabilitasi spesialis
08.00 wib
 Ajarkan keluarga dalam melakukan

latihan rentang gerak mobilisasi
(ROM) sesuai dengan jadwal
pengobatan dan perawatan pada
pasien
Senin 2. 20.30 wib S:

- Pasien mengatakan
17/06/13  Mengkaji kebiasaan pola eliminasi
sulit BAB, BAB
fekal
1x/ 3hari
 Melakukan Auskultasi abdomen O :
untuk memeriksa ada, atau tidaknya - Pasien terlihat
perubahan bising usus cemas
- Peristaltik usus
 Mengobservasi adanya distensi
kembali tidak
abdomen, nyeri tekan (otot
normal 6x/i
abdomen yang lemas), dan ukur
- Terdapat distensi
lingkar perut sesuai kebutuhan
abdomen bagian
22.00 wib kuadran desenden
- Pasien belum
 Menganjurkan pasien untuk minum
bisa BAB
gelas/hari)
A:
 Mengintruksikan pasien untuk lebih Masalah belum
banyak mengonsumsi makanan teratasi
(banyak mengandung serat) P:
Intervensi
06.00 wib
dilanjutkan
 Menginstrusikan pasien mengambil
waktu untuk defekasi selama 30-50
menit setelah sarapan
06.30 wib
 Menginstrusikan keluarga dalam

motivasi pasien dan mengatur pola
diet nutrisi sesuai dengan jadwal
pasien
Senin 3. 20.00 wib S:

- Pasien mengeluh
17/06/13  Mengkaaji skala nyeri, catat
nyeri pada kepala
intensitasnya (dengan skala 0-10),
karakteristiknya (misal: berat, (temporo parietal)
berdenyut, konstan), lokasinya, - Pasien mengatakan
lamanya, faktor yang memperburuk sensasi nyeri yang
atau meredakan kepala dirasakan seperti
benda tumpul
21.00 wib
- Pasien mengatakan
 Mengobservasi adanya tanda-tanda karakteristik nyeri
nyeri nonverbal, seperti: ekpresi berdenyut
wajah, posisi tubuh, gelisah, O :
menangis/meringis, menarik diri, - Ekspresi wajah
diaforesis, perubahan frekuensi pasien masih
jantung/pernapasan, tekanan darah tampak meringis
kesakitan denga
 Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik
skala nyeri 5
napas dalam dan imajinasi
- Pemberian injeksi
terbimbing
tramadol membuat
 Memodifikasi lingkungan yang istirahat/tidur
tenang dan nyaman pasien lebih tenang
pada malam hari
21.30 wib
A:
 Berkolaborasi pemberian terapi Masalah belum
farmakologi obat analgesik teratasi
P:
07.30 wib
Intervensi
 Mengajarkan keluarga pasien untuk dilanjutkan
pasien
(Dinas malam)
tanggal dx
(Waktu ) (SOAP)
Selasa 1. 20.00 wib S :

- Pasien menyatakan
belum mampu
melakukan
berkala
pergerakan dengan
pergerakan pada
20.30 wib
tubuhnya,kekuatan
mobilisasi 2
- TD = 130/90
mmHg, HR=
80x/I, RR= 28
x/I,
yang terganggu
Temp = 36,5 0c
21.00 wib A:
Masalah belum
teratasi
P:
kemampuannya
Intervensi
21.30 wib dilanjutkan

06.30 wib

konsisten
07.00 wib


08.00 wib

pasien
Selasa 2. 20.30 wib S:

- Pasien mengatakan
sulit BAB, BAB
fekal
1x/ 2hari
- Peristaltik usus
kembali tidak
normal 6x/i
lingkar perut sesuai kebutuhan - Terdapat distensi
abdomen bagian
22.00 wib
kuadran desenden
 Menganjurkan pasien untuk minum - Pasien belum
paling sedikit 2000ml/hari(6-8 bisa BAB
gelas/hari)
A:
 Mengintruksikan pasien untuk lebih
Masalah belum
teratasi
P:
06.00 wib Intervensi
dilanjutkan
06.30 wib

pasien
Selasa 3. 20.00 wib S:

- Pasien mengeluh
merasakan nyeri
pada kepala
karakteristiknya (misal: berat,
(temporo parietal)
berdenyut, konstan), lokasinya,
- Pasien mengataka
lamanya, faktor yang memperburuk
sensasi nyeri yang
atau meredakan kepala
dirasakan seperti
benda tumpul
21.00 wib - Pasie sudah mulai
dapa tidur lebih
 Mengobservasi adanya tanda-tanda
tenang pada malam
hari
O:
- Ekspresi wajah
diaforesis, perubahan frekuensi
pasien masih
jantung/pernapasan, tekanan darah
tampak meringis
 Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik kesakitan denga
napas dalam dan imajinasi skala nyeri 5
terbimbing - Pemberian
analgesik pada
 Memodifikasi lingkungan yang
pasien mendukung
tenang dan nyaman
istirahat dan tidur
21.30 wib kembali lebih
tenang pada malam
 Berkolaborasi pemberian terapi
hari
A:
07.30 wib Masalah belum
teratasi
 Mengajarkan keluarga pasien untuk
P:
Intervensi
pasien
dilanjutkan
(Dinas Malam)

tanggal dx
(Waktu ) (SOAP)
Rabu 1. 20.00 wib S :

- Pasien menyatakan
belum mampu
melakukan
berkala
pergerakan dengan
pergeraka pada
20.30 wib
tubuhnya,kekuatan
mobilisasi 3
- TD = 130/80
mmHg, HR=
76x/I, RR= 27
x/I,
yang terganggu
Temp = 37 0c
21.00 wib A:
Masalah belum
teratasi
P:
kemampuannya
Intervensi
21.30 wib dilanjutkan
06.30 wib

konsisten
07.00 wib


08.00 wib

pasien
Rabu 2. 20.30 wib S:

- Pasien mengatakan
masih sulit BAB,
fekal
BAB 1x/ 2hari
- Peristaltik usus
tidak normal 6x/i
abdomen, nyeri tekan (otot - Terdapat distensi
abdomen yang lemas), dan ukur abdomen bagian
lingkar perut sesuai kebutuhan kuadran desenden
- Pasien belum
22.00 wib
bisa BAB
paling sedikit 2000ml/hari(6-8 A :
gelas/hari) Masalah belum
teratasi
 Mengintruksikan pasien untuk lebih
P:
Intervensi
dilanjutkan
06.00 wib

06.30 wib

pasien
Rabu 3. 20.00 wib S:

- Pasien masih
mengeluh nyeri
pada kepala
- Pasien mengatakan
sensasi nyeri sudah
tersusuk-tusuk
atau meredakan kepala - Pasien masih
gelisah saat tidur
21.00 wib
pada siang hari
 Mengobservasi adanya tanda-tanda O :
nyeri nonverbal, seperti: ekpresi - Ekspresi wajah
wajah, posisi tubuh, gelisah, pasien masih
menangis/meringis, menarik diri, tampak meringis
diaforesis, perubahan frekuensi kesakitan denagan
jantung/pernapasan, tekanan darah skala nyeri 4
- Pemberian
 Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik
analgesik pada
napas dalam dan imajinasi
pasien mengurangi
terbimbing
nyeri pada kepala
 Memodifikasi lingkungan yang pasien dan
tenang dan nyaman mendukung
istirahat dan tidur
21.30 wib
untuk lebih tenang
 Berkolaborasi pemberian terapi pada malam hari
farmakologi obat analgesik A:
Masalah sebagian
07.30 wib
teratasi
 Mengajarkan keluarga pasien untuk P :
melakukan teknik relaksasi pada Intervensi
pasien dilanjutkan
(Dinas sore)

tanggal dx
(Waktu ) (SOAP)
Kamis 1. 14.00 wib S :

- Pasien menyatakan
sedikit mampu
melakukan
berkala
pergerakan dengan
mobilitas sendi dengan - Pasien terlihat
menggunakan (skala kekuatan otot mampu
0-5) secara teratur menggerakkan
bagian ektremitas
14.30 wib
yang lumpuh
 Mengukur tanda-tanda vital walupun belum
maksimal,
kekuatan otot 3,
tingkat mobilisasi
2
- TD = 130/90
yang terganggu
mmHg, HR=
15.00 wib 80x/I, RR= 28
x/I,
Temp = 36,50c
A:
kemampuannya
Masalah sebagian
16.30 wib teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
17.30 wib

konsisten
19.30 wib

untuk mengurangi depresi yang
berkaitan dengan terapi mobilisasi
ROM
Kamis 2. 14.00 wib S:

- Pasien mengatakan
kesulitan defekasi
fekal
sudah kurang
 Melakukan Auskultasi abdomen - Pasien mengatakan
untuk memeriksa ada, atau tidaknya nyeri saat BAB
perubahan bising usus sudah kurang
O:
- Pasien terlihat
lebih tenang dan
pasien dapat
lingkar perut sesuai kebutuhan
BAB normal
15.00 wib - Peristaltik usus
kembali normal
12 x/i
- Tidak ada
gelas/hari)
distensi abdomen
 Mengintruksikan pasien untuk lebih bagian kuadran
banyak mengonsumsi makanan desenden
yang menstimulasi peristaltik - Kakateristik BAB
(banyak mengandung serat) pasien lunak
(semi solid)
16.00 wib
 Menginstrusikan pasien mengambil A:

waktu untuk defekasi selama 30-50 Masalah teratasi
P:
19.30 wib
Intervensi
 Menginstrusikan keluarga dalam diberhentikan
pasien
Kamis 3. 14.00 wib S:

- Pasien masih
mengeluh nyeri
pada kepala
- Pasien mengatakan
sensasi nyeri sudah
tersusuk-tusuk
- Pasien masih
14.30 wib gelisah saat tidur
pada siang hari
O:
- Ekspresi wajah
pasien masih
tampak meringis
kesakitan denagan
skala nyeri 4
 Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik - Pemberian
napas dalam dan imajinasi analgesik pada
terbimbing pasien mengurangi
nyeri pada kepala
pasien dan
tenang dan nyaman
mendukung
15.00 wib istirahat dan tidur
untuk lebih tenang
pada malam hari
A:
16.00 wib Masalah sebagian
teratasi
P:
Intervensi
pasien
dilanjutkan
(Dinas Sore)

tanggal dx
(Waktu ) (SOAP)
Jumat 1. 14.00 wib S :

- Pasien menyatakan
sudah mampu
melakukan
berkala
pergerakan dengan
 Mengkaji kekuatan baik secara
otot/kemampuan fungsional mandiri
mobilitas sendi dengan O :
menggunakan (skala kekuatan otot - Pasien terlihat
0-5) secara teratur lebih mudah
14.30 wib melakukan latihan
ROM pasif di
 Mengukur tanda-tanda vital
tempat tidur
 Mengubah posisi menimal setiap 2 kekuatan otot 4,
jam (telentang, miring), dan tingkat mobilisasi
sebagainya jika bisa lebih sering 2
jika diletakkan dalam posisi bagian - TD = 120/80
yang terganggu mmHg, HR=
72x/I, RR= 22
15.00 wib
x/I,
 Menginstruksikan pasien pada Temp = 36,8 0c
aktivitas sesuai dengan A :
kemampuannya Masalah sebagian
teratasi
15.30 wib
P:
 Menganjurkan pasien untuk Intervensi
istirahat/tidur malam dilanjutkan
16.30 wib

konsisten
19.30 wib

Jumat 3. 14.00 wib S:
- Pasien masih
mengeluh nyeri
pada kepala
- Pasien mengatakan
sensasi nyeri sudah
tersusuk-tusuk
- Pasien masih
14.30 wib gelisah saat tidur
pada siang hari
O:
- Ekspresi wajah
pasien masih
tampak meringis
kesakitan denagan
skala nyeri 4
 Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik - Pemberian
napas dalam dan imajinasi analgesik pada
terbimbing pasien mengurangi
nyeri pada kepala
pasien dan
tenang dan nyaman
mendukung
15.00 wib istirahat dan tidur
untuk lebih tenang
pada malam hari
A:
16.00 wib Masalah sebagian
teratasi
P:
Intervensi
pasien.
dilanjutkan
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan kasus immobilisasi fisik pada penderita strok diatas pemberian

auhan keperawatan mobilisasi merupakan salah satu bentuk rehabilitasi awal
dalam memulihkan pasien tersebut. Mobilisasi yang awal juga dapat mengurangi
semua komplikasi yang berhubungan dengan immobilisasi fisik pada tempat tidur
seperti pneumonia, Deep Vena Trombosis (DVT), emboli pulmoner, dekubitus,
dan masalah tekanan darah orthostatik. Mobilisasi awal kemungkinan juga
memiliki efek psikologis yang penting. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa
mobilisasi yang sangat awal adalah salah satu faktor kunci dalam perawatan
pasien dengan gangguan mobilisasi fisik khususnya pada penderita strok(Gofir,
2009).
Pada pengelolaan kasus tersebut terdapat beberapa masalah kebutuhan dasar
yang dialami oleh pasien, seperti masalah gangguan mobilisasi fisik, eliminasi
fekal (konstipasi) dan nyeri kepala (temporo parietal). Melalui pengkajian,
observasi penulis mengambil prioritas masalahnya adalah gangguan mobilisasi
fisik karena pada gangguan ini pasien sangat membutuhkan perawatan yang
teratur dan intesif setiap hari guna mendukung pemulihan dari kelumpuhan fisik
pasien, mencegah komplikasi immobilisasi fisik yang lain serta pemenuhan
kebutuhan dasar yang lain pasien yang berkaitan dengan masalah mobilisasi
tersebut.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama lima hari, penulis
mengevaluasi catatan perkembangan pasien, dimana pada hari pertama sampai
hari kelima pasien mengalami peningkatan mobilisasi fisik dan kesehatan
fisiologis lainnya terkait masalah yang dialami pasien. Oleh karena itulah
pemberian asuhan keperawatan mobilisasi pada pasien dengan gangguan
mobilisasi fisik perlu di aplikasikan secara tepat dan teratur.
B. Saran
1. Pendidikan
Hasil karya tulis ilmiah ini disarankan sebagai informasi tambahan berupa
situasi terkini tentang kebutuhan dasar manusia pada masalah mobilisasi fisik dan
keterkaitan masalah keperawatan lain yang dikarenakan masalah mobilisasi fisik
pada pasien dengan gangguan mobilisasi fisik seperti pada pasien strok, fraktur,
pasca beda dll dalam pelaksanannya oleh perawat.
2. Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan
Hasil karya tulis ilmiah ini disarankan bagi Rumah Sakit Umum Pusat
Adam Malik khususnya bidang keperawatan untuk mengambil kebijakan dalam
pengembangan pelayanan keperawatan melalui fungsi mobilisasi yang
dilaksanakan oleh setiap perawat yang bertugas di ruang rawat pasien dengan
gangguan mobilitas fisik.
3. Penelitian
Karya tulis ilmiah ini disarankan sebagai data tambahan bagi peneliti yang
ingin melakukan penelitian lebih lanjut dengan variabel yang berkaitan dengan
asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar
mobilisasi fisik pada manusia dan keterkaitan masalah keperawatan lain yang
dikarenakan masalah mobilisasi fisik.
Daftar Pustaka
Smeltzer & Bare. ( 2002). Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC
Harsono. (2008). Buku ajar neurologi klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada

University Press
Harun. (1998). Stroke. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
Muttaqin. (2008). Mengantisipasi Stroke. Cetakan I. Yogyakarta: Buku Biru
Gofir, A. (2009). Manajemen stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press
Potter, A.P. & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan:
Konsep,Proses dan Praktik. Edisi Keempat. Jakarta: EGC
Potter, A.P. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental keperawatan; Konsep,
Proses dan Praktik. Edisi Keempat. Jakarta: EGC
Murbarak & Chayatin, (2008). Ilmu Kesehatan Masyarakat: Teori dan Aplikasi.
Jakarta: Salemba Medika
Halimul H, A Aziz.(2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia; Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Aziz & Musrifatul.(2005). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta:
EGC
Barbara Kozier & Glenora Erb. (1987). Fundamentals of Nursing; Cocepts and
Procedures. Third Edition. California: Wesley Publishing Company
Yulinda, W. (2009). Pengaruh empat minggu terapi latihan pada kemampuan
motorik penderita stroke iskemia di RSUP H. Adam Malik Medan. Skripsi
Universitas Suma Dari http://Repository.usu.ac.id/handle/123456789/14271.
Diperoleh tanggal 01 Juli 2013.

Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan pada Tn.

Disusun dalam Rangka

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS.................................................................5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

B.Asuhan Keperawatan Kasus...............................................................31

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Cacat fisik atau di sebut hemiplegy (kelumpuhan sebagian) merupakan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Hasil penelitian ini diharapkan sebagai informasi tambahan berupa situasi

Universitas Sumatera Utara

2. Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan

Universitas Sumatera Utara

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara

Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita

Universitas Sumatera Utara

3. Kemampuan fungsi motorik dan fungsi sensorik

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

6. Perubahan intoleransi aktivitas

7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi

Skala Presentase Karakteristik

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan

Universitas Sumatera Utara

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang

Universitas Sumatera Utara

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah

Universitas Sumatera Utara

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali

1. Sumber data primer

2. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti,

Universitas Sumatera Utara

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,

4. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat

Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur

Universitas Sumatera Utara

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi