Asuhan Keperawatan pada Tn.

S dengan Prioritas Masalah

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri pada Sirosis Hepatis
di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

NOVIYANTI S

142500052

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Kata Pengantar

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman:
Nyeri pada Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini
disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih yang

setulusnya kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis
Ilmiah ini. Teristimewa kedua orang tua tersayang alm Bapak Partogi Simanjuntak dan
Ibu Heppi Nadeak yang telah memberi dukungan moral dan materil. Untuk itu pada
kesempatan ini, penulis juga ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep. Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep. Ns, M.Kep, Sp KMB, selaku Wakil Dekan II
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan selaku Dosen Penguji
saya.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. Mat, selaku wakil Dekan
III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.K ep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Bapak Ikhsanuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS, selaku dosen pembimbing
yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar membimbing sehingga penulis
dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
7. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji yang telah meluangkan
waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Segenap dosen dan karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
9. Keluarga saya yang tidak lelah memberi motivasi, semangat, perhatian dan kasih
sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ilmiah ini dengan baik.
10. Seluruh teman-teman mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan stambuk
2014 yang telah mendukung dan memberi motivasi selama penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini.
11. Rekan-rekan dan semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan
Karya Tulis Ilmiah ini.

ii

Universitas Sumatera Utara

 Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kata sempurna. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak demi kesempatan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis
semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 24 Juli 2017

Penulis

Noviyanti S

iii

Universitas Sumatera Utara

 Daftar isi
Lembar Pengesahan................................................................................................i
Kata Pengantar......................................................................................................ii
Daftar Isi................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang............................................................................................1
1.2 Tujuan.........................................................................................................2
1.2.1 Tujuan Umum.....................................................................................2
1.2.2 Tujuan Khusus....................................................................................2
1.3 Manfaat ......................................................................................................2
BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis.....................................................................3
2.1.1 Definisi................................................................................................3
2.1.2 Etiologi................................................................................................3
2.1.3 Manifestasi Klinis...............................................................................3
2.1.4 Patofisiologi........................................................................................4
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang......................................................................5
2.1.6 Penatalaksanaan..................................................................................6
2.2 Konsep Dasar Nyeri....................................................................................6
2.2.1 Defenisi...............................................................................................6
2.2.2 Teori Nyeri..........................................................................................6
2.2.3 Klasifikasi Nyeri.................................................................................7
2.2.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri......................................................8
2.3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.................................................................11
2.3.1 Pengkajian.........................................................................................11
2.3.2 Rumusan Masalah.............................................................................14
2.3.3 Perencanaan.......................................................................................14
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus......................................................................18
2.4.1 Pengkajian.........................................................................................18
2.4.2 Pemeriksaan Diagnostik....................................................................23
2.4.3 Analisa Data......................................................................................24
2.4.4 Daftar Obat.......................................................................................25

iv

Universitas Sumatera Utara

 2.4.5 Rumusan Masalah.............................................................................26
2.4.6 Diagnosa Keperawatan (Prioritas) ...................................................26
2.4.7 Perencanaan Masalah........................................................................26
2.4.8 Pelaksanaan.......................................................................................29
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan...............................................................................................31
3.2 Saran.........................................................................................................32
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................33
LAMPIRAN..........................................................................................................34

Universitas Sumatera Utara

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sirosis hepatis adalah suatu patologis yang menggambarkan stadium akhir
fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari
arsiktektur hepar dan pembentukan nodul regenerative. Penyakit hati kronis ini
dicirikan dengan distorsi arsiktektur hati yang normal oleh lembar-lembar
jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan
vaskular normal (Amin & Hardhi, 2016).
Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita
yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Di
seluruh dunia sirosis hati lebih banyak laki-laki, jika dibandingkan dengan wanita
rasionya sekitar 1,6:1 (Setiati, 2014).
Nyeri merupakan makanisme fisiologi yang bertujuan untuk melindungi diri,
nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna
kehidupan. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan
(Potter & Perry, 2005). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat
subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut (Nurul Chayatin, 2007).
Nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri
akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif , memiliki,
onset yang tiba-tiba, terlokalisir, dan berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan).
Nyeri kronis intensitas yang bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari enam
bulan. Nyeri kronis dapat berlangsung sampai kematian (Prasetyo, 2010).
Sirosis hepatis akan terasa nyeri di kuadran dexter superior karena mengalami
pembesaran hati. Pada pasien kelolaan penulis dengan kasus sirosis hepatis, nyeri
yang dirasakan adalah nyeri akut yang timbul sewaktu-waktu dan memberat bila
ditekan pada perut bagian kanan atas.
Berdasarkan hal tesebut, penulis membuat karya tulis ilmiah yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri pada Tn. S dengan Sirosis
Hepatis di Ruang XXI PD Pria RSUD Dr. Pirngadi Medan”.

Universitas Sumatera Utara

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan rasa nyaman:nyeri pada Tn. S dengan sirosis hepatis di Ruang
XXI PD Pria RSUD Dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan
rasa nyaman:nyeri.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
gangguan rasa nyaman:nyeri.
c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada klien dengan gangguan
rasa nyaman:nyeri.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan rasa
nyaman:nyeri.

1.3 Manfaat
Melalui penulisan ini, penulis berharap dapat memberikan manfaat kepada
beberapa pihak yaitu sebagai berikut :
a. Bagi peneliti
Menambah wawasan bagi peneliti dalaam melakukan asuhan keperawatan
pada pasien sirosis hepatis dengan masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.
b. Bagi praktek keperawatan
Menambah wawasan dan meningkatkan kompetensi perawat untuk
meningkatkan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien sirosis
hepatis dengan masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.
c. Bagi pasien
Pasien dapat menerima asuhan keperawatan yang komprehensif selama
penulisan karya ilimiah ini berlangsung.

Universitas Sumatera Utara

 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar pada Pasien Sirosis Hepatis

2.1.1 Definisi
Sirosis hepatis adalah suatu patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan
distorsi dari arsiktektur hepar dan pembentukan nodul regenerative.
Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan distorsi arsiktektur hati yang
normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel
hati, yang tidak berkaitan dengan vaskular normal (Amin & Hardhi,
2016).

2.1.2 Etiologi
Menurut Andra & Yessie (2013) ada empat tipe sirosis hepatis:
a. Sirosis laennec merupakan sirosis yang dihubungkan dengan
penyalahgunaan alkohol kronik.
b. Sirosisis postnekrotik terdapat pita jaringan parut sebagai akibat
lanjut dari hepatitis virus (B dan C) yang terjadi sebelumnya. Terjadi
karena kelainan metabolik, infeksi, dan post intoksidasi zat kimia.
c. Sirosis biliaris terbentuk jaringan parut disekitar saluran empedu/
duktus biliaris. Terjadi akibat obstruksi biliaria post hepatik dan
statis empedu sampai adanya penumpukan empedu dalam massa hati
sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati.
d. Sirosis cardiac dikarenakan gagal jantung jangka lama yang berat.

2.1.3 Manifestasi Klinis

Menurut Andra & Yessie (2013) yaitu:
a. Asites
b. Splenomegali/ hepatomegali
c. Edema tungkai kaki
d. Caput medusa/ pelebaran vena dinding abdomen

Universitas Sumatera Utara

 e. Hemoroid internal
f. Eritema palmaris, spider nevi, amenore, atropi testis, ginekomastia
g. Tendensi perdarahan, terutama GI
h. Anemia
i. Kerusakan ginjal
j. Infeksi
k. Ensefalopati
l. Gejala awal/ hepatitis berulang
m. Varises esofagus

2.1.4 Patofisiologi
Menurut Suratun dan Lusianah (2016) faktor penyebab kerusakan
hati menimbulkan respon inflamasi pada jaringan hepar, manifestasi
lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan
sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua organ-organ
digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati.
Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang
bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan
traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini
menjadi tempat kongesti pasif yang kronis, tidak bekerja dengan baik.
Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan
menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perkusi akan adanya
shifting dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi.
Jaring-jaring telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan
jaring-jaring bewarna biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui
terhadap wajah dan keseluruhan tubuh.

Universitas Sumatera Utara

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal
−Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT, dan AST (akibat dari
destruksi jaringan hepar)
−Peningkatan kadar amonia darah (disebabkan oleh kerusakan
metabolisme protein)
−Peningkatan kadar bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan
metabolisme bilirubin)
−PT memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin dan faktor
pembentukan
b. Biopsis hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan dan
pemeriksaan radiologis tak dapat menyimmpulkan
c. Scan CT, atau MRI di lakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat
obstruksi dan aliran darah hepatik
d. Elektrolit serum menunjukkan hipokalemia, alkalosis, dan
hiponatremia (disebabkan oleh peningkatan sekresi aldosteron pada
respon terhadap kekurangan volume cairan ekstraseluler sekunder
terhadap asites)
e. TDL menunjukkan penurunan SDM, hemoglobin, hematokrit,
trombosit, dan SDP (hasil dari depresi sumsum sekunder terhadap
kegagalan ginjal dan kerusakan metabolisme nutrien)
f. Urinalisis menunjukkan bilirubinuria
g. AGOP, SGPT, LDH (meningkat)
h. Endoskopi retrograd kolangiopan kretatografi (ERCP) obstruksi
duktus koledukus)
i. Esofagoskopi (varises) dan barium esofagografi
j. Biopsis hepar dan Ultrasonografi

Universitas Sumatera Utara

 2.1.6 Penatalaksanaan
a. Umum yaitu, istirahat, diet rendah garam, bila asites diet rendah
garam dan memperbaiki status gizi, vit B Comp.
b. Edema/ asites diberikan diuretik (spirolaktan) agar penurunan BB
1kg/hari.
c. Perdarahan esophagus (Hemel) pasien akan dipuasakan selama
perdarahan, transfusi bila terjadi hipovolemik, Vit K, dan memasang
NGT agar aspirasi cairan lambung dan untuk mengetahui perdarahan
sudah berhenti/ belum.

2.2 Konsep Dasar pada Nyeri

2.2.1 Defenisi
Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna
kehidupan. Nyeri merupakan makanisme fisiologi yang bertujuan untuk
melindungi diri. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi
kerusakan jaringan (Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah perasaan yang
tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang
mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut (Nurul Chayatin, 2007).

2.2.2 Teori Nyeri

Menurut Prasetyo (2010) ada beberapa teori tentang terjadinya
rangsangan nyeri di antaranya :
a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri.
Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai
reseptor nyeri, di mana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk
menerima stimulus nyeri dan mengantarkan impuls nyeri ke susunan
saraf pusat. Impuls kemudian ditranmisikan melalui dorsal horn
(akar belakang) dan substansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir
pada area korteks. Nyeri dapat diinterpretasikan dan muncul respon
terhadap nyeri.

Universitas Sumatera Utara

 b. Teori Pola (Pattern Theory)
Teori ini mengemukakan bahwa terhadap dua serabut nyeri utama
yaitu serabut yang mengantarkan nyeri secara lambat (serabut A-
delta dan serabut C). Stimulasi dari serabut saraf ini membentuk
sebuah pattern/pola. Teori ini juga mengenalkan konsep central
summation di mana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di
spinnal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak
untuk diinterprestasikan.
c. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)
Teori gate control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri
dipengaruhi oleh interaksi dari dua sistem. Dua sistem tersebut yaitu
substansi gelatinosa pada dorsal horn di medula spinalis, dan sistem
yang berfungsi sebagai penghambat yang terdapat pada batang otak.

2.2.3 Klasifikasi Nyeri

a. Nyeri Akut
Nyeri akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang
bervariatif , memiliki, onset yang tiba-tiba, terlokalisir, dan berdurasi
singkat (kurang dari 6 bulan). Fungsi nyeri akut adalah untuk
memberi peringatan akan cedera akut penyakit yang akan datang.
Nyeri akut biasanya akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan
setelah area yang rusak pulih kembali.
Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivitas sistem saraf simpatis
yang akan memperlihatkan gejala-gejala seperti: peningkatan
tekanan darah, peningkatan respirasi, peningkatan denyut jantung,
diaphoresis dan dilatasi pupil. Klien yang mengalami nyeri akut akan
memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis,
mengerang kesakitan, mengerutkan wajah atu menyeringai. Klien
akan melaporkan secara verbal adanya ketidaknyamanan berkaitan
dengan nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).

Universitas Sumatera Utara

 b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut,
intensitasnya bervariasi (ringan samapai berat) dan biasanya
berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri kronis dapat berlangsung
sampai kematian.
Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda
dengan yang diperlihatkan oleh nyeri akut. Tanda-tanda vital
seringkali dalam batas normal dan tidak disertai dengan dilatasi
pupil. Tanda dan gejala lainnya yang tampak pada nyeri kronis
adalah timbulnya keputusasaan klien terhadap penyakit, kelesuan,
penurunan libido dan berat badan, perilaku menarik diri, mudah
tersinggunng, marah, klien sedikit bertanya tentang nyeri yang ia
alami pada petugas kesehatan, dan tidak tertarik pada aktivitas fisik,
di mana tanda dan gejala yang muncul hampir sama dengan apa yang
nampak pada klien yang mengalami depresi. Klien miungkin akan
melaporkan adanya kelemahan dan kelelahan. Mengerang, menangis
dan menjerit kesakitan mungkin tidak dijumpai seperti pada nyeri
akut (Prasetyo, 2010).

2.2.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Prasetyo (2010) terdapat berbagai faktor yang dapat
mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadap
nyeri. Faktor-faktor terseut antara lain:
a. Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri
pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam
memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan
nyeri. Lansia memiliki sumber nyeri lebih dari satu. Sebagian lansia
menganggap bahwa hal tersebut merupakan konsekuensi penuaan
yang tidak bisa dihindari.

Universitas Sumatera Utara

b. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalm
berespon terhadap nyeri. Hormon seks testosteron menaikkan
ambang nyeri, sedangkan estrogen meningkat sensitivitas terhadap
nyeri.
c. Kebudayaan
Apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih
mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri,
akibatnya pemberian therapi bisa jadi tidak cocok untuk klien
berkebangsaan Meksio-Amerika. Seorang klien berkebangsaan
Meksio-Amerika yang menangis keras tidak selalu mempersepsikan
pengalaman nyeri sebagai sesuatu yang berat atau mengharapkan
perawat melakukan intervensi.
d. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan
cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang
merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara
berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul oleh
suaminya.
e. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat
keparahan pada masing-masing individu. Dalam kaitannya dengan
kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang
melaporakan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut,
terbakar dan lain-lain.
f. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi
persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan
meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)
dihubungkan dengan berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri,
seperti relaksasi, dan masase.

Universitas Sumatera Utara

g. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang
dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan
tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas.
h. Keletihan
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan
sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.
i. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi
pengalaman yang telah dirasakan individu terebut tidak berarti
bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada
masa yang mendatang
j. Dukungan Keluarga dan Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan,
bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman
terdekat.

10

Universitas Sumatera Utara

2.3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Tn. S dengan diagnosa
medis Sirosis Hepatis 13 Mei 2017 dengan metode autoanamnesa dan
alloanamnesa. Pengkajian keperawatan terhadap status nyeri terdiri atas
pengkajian riwayat, pemeriksaan fisik, dan tinjauan data diagnostik
yang relevan.

a. Riwayat keperawatan (Metode PQRST)

Sebuah riwayat keperawatan komprehensif yang relevan dengan
status nyeri harus mencakup data dengan metode PQRST yaitu
Paliatif adalah penyebab nyeri, Quality adalah kualitas nyeri, Regio
adalah penyebaran nyeri, Subyektif deskripsi oleh pasien mengenai
tingkat nyerinya, dan Temporal waktu yang berkaitan dengan nyeri.
Adapun pengukuran tingkat nyeri secara verbal dan non-verbal,
yaitu:
Skala deskriptif verbal adalah salah satu alat ukur tingkat keparahan
yang lebih bersifat objektif. Skala deskriptif verbal ini merupakan
sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang
tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.

Gambar 1 Skala Deskriptif Verbal

Skala intensitas nyeri dari FLACC merupakan alat pengkajian nyeri
yang dapat digunakan pada pasien yang secara non verbal yang
tidak dapat melaporkan nyerinya (Judha, 2012).

11

Universitas Sumatera Utara

Kategori Skor
0 1 2
Muka Tidak ada ekspresi Wajah cemberut, Sering dahi tidak
atau senyuman dahi mengkerut, konstan, rahang
tertentu, tidak menyendiri. menegang, dagu
mencari perhatian. gemetar.
Kaki Tidak ada posisi Gelisah, resah dan Menendang
atau rileks. menegang
Aktivitas Berbaring, posisi Menggeliat, Menekuk, kaku atau
normal, mudah menaikkan punggung menghentak.
bergerak. dan maju, menegang.
Menangis Tidak menangis. Merintih atau Menangis keras,
merengek, kadang- sedu sedan, sering
kadang mengeluh. mengeluh.
Hiburan Rileks. Kadang-kadang hati Kesulitan untuk
tentram dengan menghibur atau
sentuhan, memeluk, kenyamanan.
berbicara untuk
mengalihkan
perhatian.
Total Skor 0-10
Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala
numerik yaitu:
0 : Tidak nyeri
1-2 : Nyeri ringan
3-5 : Nyeri sedang
6-7 : Nyeri berat
8-10 : Nyeri yang tidak tertahankan
b. Pemeriksaan fisik
Abdomen dibagi secara topografi menjadi 5 kuadran yaitu
kuadran kanan atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri atas,
kuadran kiri bawah, dan garis tengah. Untuk menemukan hal

12

Universitas Sumatera Utara

tertentu seperti nyeri atau massa, abdomen dapat dibagi menjadi 9
regio yaitu hipokondrium kanan, epigastrik, hipokandrium kiri,
lumbar kanan, umbilikal, lumbal kiri, iliac kanan, hipogatrik, iliac
kiri. Seperti gambar berikut:

Dalam mengkaji abdomen klien, perawat menggunakan empat

teknik pemeriksaan fisik seperti inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi. Pemeriksaan ini berbeda dengan tahapan pemeriksaan
pada orang lain. Auskultasi dilakukan dahulu sebelum palpasi dan
perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum
dilakukan manipulasi pada abdomen. Perawat pertama kali
mengobservasi bentuk abdomen. Auskultasi dengan
mempergunakan diafragma stetoskop didengarkan 15 atau 20 detik
pada seluruh abdomen, dan auskultasi untuk mengetahui apakah
suara usus ada.

Apabila dilakukan perkusi pada hati akan menimbulkan suara

yang pekak. Hal ini dikarenakan konsitensi hepar yang keras.
Perkusi untuk menentukan ukuran hati, dan untuk mengetahui ada
massa pada abdomen. Untuk batas kanan hati, perkusi dilakukan
pada linea midclavicula dextra. Batas normal liver span berkisar 6-
12 cm. Sedangkan untuk batas kiri hati dilakukan pada linea
midsternal. Batas normal liver span pada lobus kiri hepar yaitu
sekitar 4-8cm. Laki-laki memiliki hati yang lebih besar dibanding

13

Universitas Sumatera Utara

 perempuan. Ukuran normal hati dalam tubuh pria dewasa adalah 8-
12, sementara wanita memiliki ukuran 6-10.

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Pemeriksa

meletakkan tangan kiri dibawah dada kanan posterior klien pada
iga kesebelas dan keduabelas dan kemudian diangkat kearah atas.
Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, pemeriksa
meminta pasien untuk menarik napas. Hati akan bergerak ke bawah
karena gerakan ke bawah diafragma dan mencoba meraba tepi hati
saat abdomen mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu
lembut, keras ataupun nodular.

c. Pemeriksaan diagnostik
Dokter dapat memprogramkan berbagai pemeriksaan diagnostik.
Hasil pemeriksaan laboratorium dapat memperlihatkan adanya
gangguan hati.

2.3.2 Rumusan Masalah

Masalah-masalah nyeri:
a. Nyeri Akut
b. Nyeri kronis

2.3.3 Perencanaan
a. Nyeri akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa International Association for the study of Pain, awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari itensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Ada beberapa batas karakteristik adalah tingkat kecemasan,
nafsu makan, kepuasaan klien seperti manajemen nyeri, kepuasaan
klien seperti kontrol gejala, status kenyamanan seperti fisik, tingkat

14

Universitas Sumatera Utara

ketidaknyamanan, pergerakan, keparahan mual dan muntah, nyeri
seperti respon psikologis tambahan, nyeri seperti efek yang
mengganggu, tidur, kontrol gejala, keparahan gejala, tanda-tanda
vital.
Faktor yang berhubungan adalah pemulihan luka bakar, fungsi
gastrointestinal, fungsi ginjal, pengetahuan seperti manajemen
penyakit akut, pengetahuan seperti manajemen penyakit peradangan
usus, pengetahuan seperti manajemen nyeri, respon pengobatan,
status neurologi, keparahan cedera fisik, manajemen diri seperti
penyakit akut, tingkat stress, pemulihan pembedahan seperti segera
setelah operasi, integritas jaringan seperti kulit & membran mukosa,
perfusi jaringan, perfusi jaringan seperti organ abdominal, perfusi
jaringan seperti kardiak, perfusi jaringan seperti seluler, perfusi
jaringan seperti perifer, penyembuhan luka seperti primer,
penyembuhan luka seperti sekunder.
Mengukur penyelesaian dari diagnosis adalah kontrol nyeri dan
tingkat nyeri.
Kriteria hasil adalah mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri),
menyatakan rasa nyaman.
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
masalah adalah akupressur, pemberian analgesik, pemberian
analgesik seperti intraspinal, pemberian anastesi, pengurangan
kecemasan, stimulasi kutaneus, manajemen lingkungan seperti
kenyamanan, pengurangan perut kembung, aplikasi panas/dingin,
pemberian obat melalui intramaskular (IM), intra vena (IV), dan
oral, manajemen pengobatan, peresepan obat, manajemen nyeri,
bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik, manajemen

15

Universitas Sumatera Utara

 prolaps rektum, manajemen sedasi, stimulasi listrik syaraf
transkutaneus (TENS).
Pilihan intervensi tambahan adalah mendengar aktif, terapi
bantuan hewan, latihan autogenik, memandikan, biofeedback,
peningkatan mekanika tubuh, manajemen saluran cerna, peningkatan
koping, pengalihan, dukungan emosional, manajemen energi,
manajemen lingkungan, peningkatan latihan seperti peregangan,
terapi latihan seperti ambulasi, mobilitas (pergerakan) sendi, terapi
latihan seperti kontrol otot, fasilitas proses berduka, imajinasi
terbimbing, inspirasi harapan, humor, hipnosis, perawatan
intrapartum seperti risiko tinggi melahirkan, supresi laktasi,
pemijatan, fasilitas meditasi, terapi oksigen, pengaturan posisi,
perawatan paska anastesi, persiapan informai sensorik,
menghadirkan diri, relaksasi otot progresif, terapi relaksasi,
peningkatan keselamatan, fasilitas hipnosis diri, peningkatan tidur,
bermain terapeutik, sentuhan terapeutik, sentuhan, monitor tanda-
tanda vital.

b. Nyeri Kronis
Nyeri Kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan dan mucul akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa Association for the study of Pain, awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir
yang dapat diantipasikan atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan.
Ada beberapa batasan karakteristik adalah tingkat agitasi,
tingkat kecemasan, nafsu makan, kepuasan klien seperti manajemen
nyeri, kontrol gejala, kelelahan seperti efek yang mengganggu,
tingkat rasa takut, pergerakan, kesejahteraan pribadi, energi
psikomotor, kualitas hidup, istirahat, status kenyamanan, status
kenyamanan seperti fisik, tingkat depresi, kontrol diri terhadap
depresi, tingkat kelelahan, tidur, keterlibatan sosial, tingkat stress,

16

Universitas Sumatera Utara

keparahan penderitaan, kontrol gejala, keparahan gejala, dan tanda-
tanda vital.
Faktor yang berhubungan adalah adaptasi terhadap disabilitas
fisik, pemulihan luka bakar, pengetahuan seperti manajemen
arthritis, pengetahuan seperti manajemen nyeri, pengaturan
psikososial seperti perubahan kehidupan, status perawatan diri,
manajemen diri seperti penyakit kronik, tingkat kecemasan sosial,
penyembuhan luka seperti sekunder
Mengukur penyelesaian dari diagnosis adalah nyeri seperti
respon psikologis tambahan, kontrol nyeri, nyeri seperti efek yang
mengganggu, dan tingkat nyeri.
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan
masalah adalah akupressur, pemberian analgesik, pemberian
analgesik seperti intraspinal, peningkatan koping, stimulasi kutaneus,
imajinasi terbimbing, aplikasi panas/dingin, pemijatan, pemberian
obat, manajemen pengobatan, peresepan obat, manajemen alam
perasaaan, manajemen nyeri, bantuan pasien untuk mengontrol
pemberian analgesik, relaksasi otot progresif, stimulasi listrik syaraf
transkutaneus. Pilihan intervensi tambahan adalah mendengar aktif,
terapi bantuan hewan, latihan autogenik, biofeedback, pengalihan,
manajemen lingkungan seperti kenyamanan, peningkatan latihan.
seperti peregangan, terapi latihan seperti ambulasi, mobilitas
(pergerakan) sendi, dan kontrol otot, sentuhan yang menyembuhkan,
humor, hipnosis, fasilitasi meditasi, terapi musik, pengaturan posisi,
reiki, terapi relaksasi, fasilitas hipnosis diri, peningkatan tidur,
sentuhan terapeutik, sentuhan, monitor tanda-tanda vital.

17

Universitas Sumatera Utara

2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2.4.1 Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Utama, Gang Manat

Tanggal Masuk RS : 03-05-2017

No. Register : 00.91.62.56

Ruangan/kamar : R.XXI

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2017

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

II. Keluhan Utama :

Klien mengatakan abdomen semakin membesar dan nyeri pada
kuadran kanan atas .

18

Universitas Sumatera Utara

III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena
sering mengkonsumsi obat maag yang dijual di warung sejak
masih muda.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat
dan dengan pemberian obat analgesik.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
2. Bagaiman dilihat :
Klien tampak gelisah meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri pada abdomen kuadran kanan atas.
2. Apakah menyebar :
Klien mengatakan nyeri abdomen menyebar ke dada sebelah
kanan sehingga klien merasakan sesak.
D. Severity :
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya mengganggu
aktivitas. Skala 6 yaitu nyeri berat.
E. Time :
Klien mengatakan nyeri timbul sewaktu-waktu dan memberat bila
ditekan.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang dialami klien :
Klien mengatakan pernah mengalami maag dan demam.

19

Universitas Sumatera Utara

 B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit maag dan demam, membeli obat ke
warung.
C. Pernah dirawat/operasi :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi
sebelumnya.
D. Lama dirawat :
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan dan obat-obatan.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orangtua :
Klien mengatakan orangtua klien tidak memiliki penyakit yang
serius.
B. Saudara Kandung :
Klien mengatakan saudara klien tidak memiliki penyakit yang
serius.
C. Penyakit keturunan yang ada :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan/genetik.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Klien mengatakan tidak ada anggota yang mengalami gangguan
jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal :
Klien mengatakan orangtua klien sudah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal :
Klien mengatakan orangtua klien meninggal karena sakit tua.

20

Universitas Sumatera Utara

VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Klien mengatkan nyeri yang dirasakan saat ini sangat
mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep diri
− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagiantubuhnya
karena itu adalah pemberian dar Tuhan.
− Ideal diri : Klien mengatakan sangat ingin cepat
sembuh agar dapat berkumpul dengan
keluarganya.
− Haga diri : Klien merasa bahwa dirinya tidak
maksimal menjalani aktivitas sebagai ayah
dalam keluarga.
− Peran diri : Karena sakit yang dialami klien tidak
dapat bekerja.
− Identitas diri : Klien berperan sebagai ayah.
C. Keadaan Emosi :
Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti
adalah keluarga
− Hubungan dengan keluarga : Klien menjalin hubungan yang
baik dengan keluarga
− Hubungan dengan orang lain : Klien berhubungan baik dengan
orang lain terbukti dengan klien terlihat berkomunikasi dengan
perawat diruangan.
− Hambatan dalam hubungan dnegan orang lain : Klien
mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

21

Universitas Sumatera Utara

 E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan dalam
kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan
ajaran dari keyakinannya.
− Kegiatan ibadah : Sejak mendapat perawatan di rumah sakit,
klien melakukan ibadah yaitu berdoa.
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis
kesakitan.

B. Tanda-tanda Vital
0
Suhu : 36,8 C

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/i

Pernafasan : 16x/i

Skala Nyeri :6

Tinggi badan : 165cm

Berat badan : 52kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan abdomen

− Inspeksi ( bentuk, benjolan) : Abdomen ascites dan asimetris di

kuadran kanan atas

− Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 3 x/menit

− Perkusi ( suara abdomen) : terdapat hepatomegali dengan

ukuran 15 cm.

22

Universitas Sumatera Utara

 − Palpasi ( tanda nyeri tekan, benjolan ) : Klien merasakan nyeri
tekan.

2.4.2 Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
SGOT 31,00 U/L 0-40

SGPT 18,00 U/L 0-40

Alkaline Phospatase 206,00 U/L 30,00-142,00

Direct Bilirubin 0,47 mg/dl 0,05-0,30

Ureum 144,00 mg/dl 10,00-50,00

Creatinin 2,15 mg/dl 0,60-1,20

Uric Acid 14,50 mg/dl 3,50-7,00

Natrium 128,00 mmol/L 136,00-155,00

WBC 11.230/ μl 4.000,00-10.000,00

RBC 3,42 10ˆ6/μl 4,50-5,50

HGB 8,60 g/dL 14,00-16,00

HCT 25,70 % 39,00-48,00

MCV 75,10 fL 80,00-97,00

MCH 25,10 pg 27,00-33,70

RDW-CV 17,90 % 10,00-15,00

PDW 9,40 fL 10,00-18,00

Neut 81,50 % 50,00-70,00

Lymph 7,70 % 20,00-40,00

Mono 9,90 % 2,00-8,00

23

Universitas Sumatera Utara

 2.4.3 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Alkoholisme Nyeri akut
-Klien mengatakan abdomen
semakin membesar Perlemakan hati
-Nyeri pada kuadran kanan atas
seperti ditusuk-tusuk Peningkatan kerja
Do: hepar
-Wajah klien tampak meringis
kesakitan Kerusakan sel hepar
-Tingkat keparahan nyeri berat
dengan skala 6 Hepar nekrosis
-Asites pada abdomen dengan
lingkar abdomen 96 cm Disfungsi hepar
-Pemeriksaan fisik hati teraba
juga terdapat nyeri tekan dan
hepatomagali dengan ukuran 15 Sirosis hepar
cm
Inflamasi pada hepar

Peregangan kapsula
hati

Hepatomegali

Perasaan tidak
nyaman di kuadran
kanan atas

Nyeri akut

24

Universitas Sumatera Utara

 2.4.4 Daftar Obat
HhNNo Nama Obat Dosis Fungsi Efek samping
1 NaCl 0,9% 20 gtt/menit Untuk Reaksi-reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi karena
keseimbangan larutannya atau cara
elektrolit pada pemberiannya, termasuk
dehidrasi timbulnya panas, infeksi
pada tempat
penyuntikan, thrombosis
vena atau flebitis yang
meluas dari tempat
penyuntikan,
ekstravasaasi
2 Ranitidine 1 amp/12 jam Tukak lambung Diare, nyeri otot, pusing,
dan usus 12 jari, tobul ruam pada kulit,
hipersekresi malaise, eosinofila,
patologik konstipasi, penurunan
sehungan dengan jumlah sel darah putih,
syndrome sedikit peningkatan
zollinger-Ellison kadar serum kreatinin
3 Furosemide 1 amp/12 jam Membuang Gangguan elektrolit,
cairan berlebih dehidrasi hipovolemia,
di dalam tubuh hipersenditivitas
4 Keterolac 1 amp/8 jam Untuk Diare, dispepsia, nyeri
pelaksanaan gastrointestinal, sakit
jangka pendek kepala, pusing,
terhadap nyeri mengantuk, berkeringat
akut sedang
sampai berat

25

Universitas Sumatera Utara

 2.4.5 Rumusan Masalah
Masalah keperawatan adalah nyeri akut

2.4.6 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

Nyeri akut di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali
ditandai dengan ukuran hepar 15 cm, lingkaran abdomen 96 cm dan
skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.

2.4.7 Perencanaan Masalah

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut abdomen NOC NIC −Mengetahui
di kuadran kanan −Kontrol nyeri −Observasi reaksi tingkat nyeri
atas berhubungan −Tingkat nyeri nonverbal dari −Proses
dengan Kriteria Hasil : ketidaknyamanan penyembuhan
hepatomegali −Mampu − Memberikan −Mengontrol
ditandai dengan mengontrol nyeri analgetik dan
ukuran hepar 15 cm (tahu penyebab −Mengajarkan mengurangi
dan skala nyeri 6 nyeri, mampu tentang terapi rasa nyeri
yaitu nyeri berat. menggunakan relaksasi dan
−Lingkungan
Defenisi : tehnik distraksi
yang nyaman
Nyeri akut adalah nonfarmakologi −Kontrol
dapat
pengalaman sensori untuk lingkungan yang
memperngaru
dan emosional yang mengurangi dapat
hi nyeri
tidak menyenangkan nyeri, mencari mempengaruhi
yang muncul akibat bantuan) nyeri seperti suhu
kerusakan jaringan −Melaporkan ruangan,
yang aktual atau bahwa nyeri pencahayaan dan
potensial atau berkurang dengan kebisingan
digambarkan dalam menggunakan
hal kerusakan manajemen nyeri
sedemikian rupa −Mampu

26

Universitas Sumatera Utara

International mengenali nyeri
Association for the (skala, intensitas,
study of Pain, frekuensi, dan
awitan yang tiba- tanda nyeri)
tiba atau lambat dari −Menyatakan rasa
itensitas ringan nyaman
hingga berat dengan
akhir yang dapat
diantisipasi atau
diprediksi dan
berlangsung <6
bulan
Batas Karakteristik :
−Tingkat kecemasan
−Nafsu makan
−Kepuasaan klien:
Manajemen nyeri
−Kepuasaan klien:
Kontrol Gejala
−Status kenyamanan
−Status
Kenyamanan: Fisik
−Tingkat
ketidaknyamanan
−Pergerakan
−Keparahan mual
dan muntah
−Nyeri: Respon
psikologis
tambahan
−Nyeri: Efek yang
mengganggu

27

Universitas Sumatera Utara

−Tidur
−Kontrol Gejala
−Keparahan Gejala
−Tanda-tanda vital
Faktor yang
berhubungan :
−Pengetahuan :
manajemen nyeri
−Respon
pengobatan
−Tingkat stress
−Integritas jaringan
: kulit & membran
mukosa
−Perfusi jaringan :
organ abdominal

28

Universitas Sumatera Utara

 2.4.8 Pelaksanaan

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan Keperawatan (SOAP)
Minggu, Nyeri akut −Mengkaji reaksi S:
13 Mei abdomen di nonverbal dari nyeri −Klien mengatakan
2017 kuadran kanan yang dirasakan pasien nyeri pada perut
atas berhubungan −Mengajarkan pada bagian kanan atas
dengan pasien dan keluarga −Klien mengatakan
hepatomegali pasien cara mengontrol mengerti dengan
ditandai dengan rasa nyeri yaitu dengan apa yang sudah
ukuran hepar 15 teknik relaksasi dan diajarkan
cm dan skala distraksi seperti, tarik O:
nyeri 6 yaitu nafas dalam, dan −Klien tampak
nyeri berat. mengalihkan perhatian dengan wajah
. pada rasa nyeri yang meringis, dan
dirasakan secara visual, tubuh menegang
pendengaran, −Tingkat keparahan
pernapasan, intelektual nyeri berat dengan
sentuhan skala nyeri 6
−Klien sudah
mengerti teknik
relaksasi seperti
nafas dalam
A : Masalah
gangguan rasa
nyaman:nyeri belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

29

Universitas Sumatera Utara

Senin, 14 Nyeri akut −Mengajarkan pada S : Klien
Mei 2017 abdomen di pasien dan keluarga mengatakan
kuadran kanan pasien cara mengontrol mengerti dengan apa
atas rasa nyeri yaitu dengan yang sudah
berhubungan teknik relaksasi dan diajarkan
dengan distraksi seperti, tarik O:
hepatomegali nafas dalam, dan −Klien dan keluarga
ditandai dengan mengalihkan perhatian dapat melakukan
ukuran hepar 15 pada rasa nyeri yang teknik distraksi
cm dan skala dirasakan secara visual, yaitu
nyeri 6 yaitu pendengaran, mendengarkan
nyeri berat. pernapasan, intelektual musik dan
sentuhan melakukan
−Memberikan analgesik: pemijatan pada
Ketorolac 3 ml/ 8 jam, lokasi nyeri
melalui intravena (IV) A : Masalah
dengan prinsip 6 B (obat, gangguan rasa
pasien, dosis, cara, nyaman:nyeri belum
waktu dan dokumentasi) teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

30

Universitas Sumatera Utara

Selasa, 15 Nyeri akut −Memberikan analgesik: S : Klien
Mei 2017 abdomen di Ketorolac 3 ml/ 8 jam, mengatakan nyeri
kuadran kanan melalui intravena (IV) berkurang
atas dengan prinsip 6 B (obat, O : Tingkat
berhubungan pasien, dosis, cara, keparahan nyeri
dengan waktu dan dokumentasi) berkurang dari skala
hepatomegali −Memberikan lingkungan 6 menjadi 5
ditandai dengan yang tenang untuk A : Masalah
ukuran hepar 15 mengurangi peningkatan gangguan rasa
cm dan skala nyeri, yaitu mengurangi nyaman dapat
nyeri 6 yaitu kebisingan di sekitar dikontrol
nyeri berat. ruangan P : Intervensi
dilanjutkan

31

Universitas Sumatera Utara

 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Proses pengkajian yang penulis lakukan yaitu melalui wawancara kepada klien
dan keluarga klien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung kepada klien,
sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan klien dan dapat mempermudah
dalam merencanakan tindakan keperawatan. Dalam melakukan tindakan
keperawatan kepada klien, penulis menggunakan komunikasi teraupetik agat
tercapai hubungan yang baik terhadap klien.

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Mei 2017 di

RSUD Dr. Pirngadi Medan, pasien bernama Tn. S berumur 48 tahun yang dirawat
di ruangan XXI. Tn. S mengatakan bahwa abdomen semakin membesar dan nyeri
pada bagian kuadran kanan atas. Dari hasil analisa data yang di dapat, prioritas
maslah keperawatan yaitu : nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas
berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm,
lingkaran abdomen 96 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
Implementasi yang telah dibuat slalah satu contohnya adalah : mengajarkan
klien tehnik relaksasi tarik nafas dalam kolaborasi pemberian analgesik untuk
tindakan pengendalian nyeri pada Tn. S berkurang ditandai dengan klien tampak
sedikit lebih tenang dan dapat beristirahat, dengan skala nyeri 5, namun masalah
belum teratasi.

32

Universitas Sumatera Utara

3.2 Saran

a. Bagi pendidikan keperawatan

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga perawat dapat memberikan
asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah gangguan
rasa nyaman:nyeri.

b. Bagi Praktek Keperawatan

Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan
pelayanan terhadap kebutuhan rasa nyaman, sehingga dapat mencegah
masalah gangguan rasa nyaman:nyeri yang lebih buruk lagi.

c. Bagi penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
bagi penulis tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga penulis dapat
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah
gangguan rasa nyaman.

33

Universitas Sumatera Utara

 Daftar Pustaka

Prasetyo. N. S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:

Graha Ilmu

Suratun & Lusianah. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Gastrointestinal. Jakarta Timur: Trans Info Media

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik. Jakarta: EGC

Amin & Hardhi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta: Mediaction

Moorhead et al. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC Edisi Ke-lima).

Singapore: Elsevier

Bulechek et al. (2013). Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam).

Singapore: Elsevier

34

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis kesakitan.

B. Tanda-tanda vital

0
- Suhu : 36,8 C

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 80x/i

- Pernafasan : 16x/i

- Skala nyeri :6

- Tinggi badan : 165cm

- Berat badan : 52kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

- Bentuk :

Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau
kelainan.

- Kulit kepala :

Kulit kepala klien terlihat tampak bersih.

35

Universitas Sumatera Utara

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut :

Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit

berminyak

- Bau :

Rambut klien tercium sedikit berbau.

3. Wajah

- Warna kulit :

Kulit wajah klien kuning.

- Struktur wajah :

Struktur wajah klien simetris dan tidak ditemukan kelainan.

4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan :

Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.

- Konjungtiva dan sklera :

Konjungtiva klien tidak anemis dan sklera kuning.

- Pupil :

Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.

- Cornea dan iris :

Cornea dan iris mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.

36

Universitas Sumatera Utara

5. Hidung

- Lubang hidung :

Lubang hidung klien dalam keadaan bersih, tidak ditemukan adanya

sinusitis dan dalam keadaan normal.

- Cuping hidung :

Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung.

6. Telinga

- Bentuk telinga :

Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara t
elinga kanan dan kiri.

- Ukuran telinga :

Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.

- Lubang telinga :

Lubang telinga klien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar
dari lubang telinga klien.

- Ketajaman pendengaran :

Klien dapat mendengar dengan baik.

7. Mulut

- Keadaan bibir :

Bibir klien simetris dan bibir klien tampak kering.

- Keadaan gusi dan gigi :

Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap
lagi serta tidak ada kelainan pada gusi klien.

37

Universitas Sumatera Utara

- Keadaan lidah :

Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu

menggerakkan lidah dengan baik serta kebersihan lidah klien kurang
bersih.

8. Leher

- Posisi trachea :

Trachea berada pada posisi yang normal dan tidak ditemukan adanya
kelainan.

- Thyroid :

Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.

- Suara :

Suara klien terdengar dengan jelas dan tidak ada kelainan.

- Kelenjar limfe :

Tidak ditemukan pembengkakan pada kelenjar limfe

9. Pemeriksaan integumen

- Kebersiha :

Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien

- Warna :

Kulit klien warna sawo matang .

- Turgor :

Turgor kulit pada ektremitas bawah kembali setelah 50 detik.

- Kelembaban :

Kulit klien tidak terlalu lembab.

38

Universitas Sumatera Utara

- Kelainan pada kulit :

Kulit klien kering.

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk :

Ukuran dan bentuk payudaran klien normal dan simetris antara kanan dan
kiri.

- Warna payudara dan aerola :

Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.

- Kondisi payudara dan puting :

Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan
dan puting datar.

11. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks ( normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest, kifos koliasis) :

Bentuk thoraks klien normal dan simetris.

- Pernafasan ( frekuensi, irama) :

Irama pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi 16x/i.

- Tanda kesulitan bernafas :

Ada kesulitan bernafas

12. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Dengan menggunakan teknik taktil fremitus dan meminta klien untuk

menyebutkan tujuh puluh tujuh dan getaran yang dirasakan antara paru-
paru kanan dan kiri sama.

39

Universitas Sumatera Utara

- Perkusi :

Terdapat bunyi resonan pada pemeriksaan paru klien.

- Auskultasi ( suara nafas ) :

Tidak ada terdengar suara nafas ronchi pada paru klien

13. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia :

Genitalia klien tidak mengalami kelainan dan terpasang kateter.

- Anus dan perineum :

Anus dan perineum klien tidak ditemukan kelainan.

14. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas ( kesimetrisan, kekuatan otot,

edema) :

Kesimetrisan pada ekstermitas bawah klien simetris antara kanan dan kiri
ditemukannya edema dengan derajat edema IV.

15. Fungsi motorik :

Pada pemeriksaan motorik klien tidak mampu berjalan dan butuh bantuan
orang lain.

16. Fungsi sensorik ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin):

Identifikasi klien dengan sentuhan baik, klien mampu membedakan antara

sentuhan tajam dengan tumpul dan dapat merasakan rasa panas dengan
dingin.

40

Universitas Sumatera Utara

II. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari :

Klien makan 3x/hari

- Nafsu/selera makan :

Klien kurang nafsu makan.

- Nyeri ulu hati :

Klien merasakan nyeri ulu hati.

- Alergi :

Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.

- Mual dan muntah:

Klien mengalami mual.

- Waktu pemberian makan:

Klien makan pada pagi,siang dan malam hari

- Jumlah dan jenis makan :

Jumlah makanan yang di makan klien hanya 3 sendok makan dan jenis
makanannya bubur.

- Waktu pemberian cairan/minum :

Klien minum pada saat klien merasakan haus saja.

- Masalah makan dan minum ( kesulitan menelan, mengunyah) :

Tidak ditemukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.

41

Universitas Sumatera Utara

III. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh :

Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.

- Kebersihan gigi dan mulut :

Gigi klien tidak bersih dan mulut tercium bau.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan :

Kuku kaki dan tangan klien tampak tidak bersih.

IV. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :

Semua aktivitas klien banyak dilakukan diatas tempat tidur dan klien
sepenuhnya di bantu keluarga atau perawat ruangan.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Selama klien dirawat di rumah sakit klien melakukan ibadah sholat dengan
teratur, berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

V. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola bab :

Klien BAB sekali dalam dua hari.

- Karakter feses :

Karakter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.

- Riwayat perdarahan :

Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.

42

Universitas Sumatera Utara

- BAB terakhir :

Klien BAB terakhir pada pagi hari.

- Diare :

Klien tidak mengalami diare

2. BAK

- Pola BAK :

Terpasang kateter pada klien.

- Karakter urine :

Urine klien berwarna kuning pekat.

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan
dalam BAK.

- Riwayat penyakit ginjal/kadung kemih :

Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.

43

Universitas Sumatera Utara

 Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Diagnosa Pukul Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan (SOAP)

Minggu, 13 Nyeri akut 09.00 −Mengkaji reaksi S:

Mei 2017 abdomen di nonverbal dari nyeri −Klien
kuadran kanan yang dirasakan mengatakan
atas pasien nyeri pada
berhubungan −Mengajarkan pada perut bagian
10.00
dengan pasien dan keluarga kanan atas
hepatomegali pasien cara −Klien
ditandai mengontrol rasa mengatakan
dengan ukuran nyeri yaitu dengan mengerti
hepar 15 cm teknik relaksasi dengan apa
dan skala nyeri seperti, tarik nafas yang sudah
6 yaitu nyeri dalam diajarkan
berat. O:
−Klien tampak
dengan
wajah
meringis, dan
tubuh
menegang
dengan skala
nyeri 6
−Klien sudah
mengerti
teknik
relaksasi
seperti nafas
dalam

44

Universitas Sumatera Utara

 A : Masalah
gangguan rasa
nyaman:nyeri
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Hari/ Diagnosa Pukul Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan (SOAP)
Tanggal

Senin, 14 Nyeri akut 08.00 −Memberikan S : Klien

Mei 2017 abdomen di analgesik: mengatakan
kuadran Ketorolac 3 ml/ 8 mengerti
kanan atas jam, melalui intravena dengan apa
berhubungan (IV) yang sudah
dengan dengan prinsip 6 B diajarkan
hepatomegali (obat, pasien, dosis, O:
ditandai cara, waktu dan −Klien dan
dengan dokumentasi) keluarga
ukuran hepar −Mengajarkan pada dapat
15 cm dan pasien dan keluarga melakukan
09.00
skala nyeri 6 pasien cara teknik
yaitu nyeri mengontrol rasa nyeri distraksi
berat. yaitu dengan teknik yaitu
distraksi seperti, tarik mendengarka
nafas dalam, dan n musik dan
mengalihkan melakukan
perhatian pada rasa pemijatan
nyeri yang dirasakan pada lokasi
secara visual, nyeri
pendengaran,

45

Universitas Sumatera Utara

 pernapasan, A : Masalah
intelektual sentuhan gangguan rasa
nyaman:nyeri
teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

Hari/ Diagnosa Pukul Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan (SOAP)
Tanggal

Selasa, 15 Nyeri akut 09.00 −Memberikan S : Klien

Mei 2017 abdomen di analgesik: mengatakan
kuadran Ketorolac 3 ml/ 8 mengerti
kanan atas jam, melalui intravena dengan apa
berhubungan (IV) yang sudah
dengan dengan prinsip 6 B diajarkan
hepatomegali (obat, pasien, dosis, O:
ditandai cara, waktu dan −Klien dan
dengan dokumentasi) keluarga
ukuran hepar −Kontrol lingkungan dapat
15 cm dan yang dapat melakukan
skala nyeri 6 mempengaruhi nyeri teknik
yaitu nyeri seperti suhu ruangan, distraksi
berat.96 cm pencahayaan dan yaitu
kebisingan mendengarka
n musik dan
melakukan
pemijatan
pada lokasi
nyeri

46

Universitas Sumatera Utara

 A : Masalah
gangguan rasa
nyaman:nyeri
teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

47

Universitas Sumatera Utara