PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO
Jl.Soekarno-Hatta No...... Purworejo 54171 Telp.(0275).......
Email: rsudtjokronegoro@purworejokab.go.id
Website: rsudtjokronegoro.purworejokab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

NOMOR : / / 2020

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan,
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. bahwa setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
d. bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien RSUD R.A.A. Tjokronegoro
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur RSUD R.A.A. Tjokronegoro
sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam
rangka keselamatan pasien di rumah sakit;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu
ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSUD
R.A.A. Tjokronegoro;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23
tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
3. Keputusan menteri kesehatan No.
129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269
/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
5. Keputusan MENKES RI No: HK.
03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
6. SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor:
YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan
RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
7. Surat Keputusan direktur RSUD R.A.A.
TjokronegoroNo. 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Struktur Organisasi RSUD R.A.A.
Tjokronegoro.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RSUD R.A.A. Tjokronegorosebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini ini.
KEDUA : Direktur Rumah Sakit berpartisipasi dalam
perencanaan,monitoring, dan pengawasan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

KETIGA : Direktur Rumah sakit Bertanggung jawab penuh

terhadap mutu dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSUD R.A.A. Tjokronegoro
 dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite
Keselamatan Pasien RSUD R.A.A. Tjokronegoro.
Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal
KELIMA : ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Purworejo
pada tanggal 12 Januari 2020

DIREKTUR RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO

dr.TOLKHA AMARUDDIN, M.Kes, Sp.THT-KL

Penata Tk I
NIP.197503072009021002
 LAMPIRAN :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD R.A.A.

TJOKRONEGORO

Nomor :/SK/DIRUT/X-2020

Tanggal : 04 Februari 2020

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Kebijakan Umum

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh

unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib
dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit
terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden
di rumah sakit melalui pelaporan insiden,tindak lanjut dan solusi
guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kebijakan Khusus

1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi
gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis
indicator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis,
Indikator Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan
pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of
measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis
indikator , Kamus Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial
indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi., Pencatatan dan
 pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi
data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator
mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di
laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien
berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan dan SPO mutu dan
keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan
keselamatan pasien Rumah sakit
5. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan
secara regular menerima dan menindaklanjutu laporan tentang
pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya
pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai
yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses
yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan
praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari
RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan
system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan
petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan
cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu
dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan
dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke
komite keselamatan pasien RSUD R.A.A. Tjokronegorodalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah
sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan
bekerja berdasarka estándar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden
,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal
2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS
mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan
kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan
pasien dengan diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS,
IMPROVE, AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya berupa
sumber daya manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam
perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. .Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik
menyetujui dan menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui
media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi,
sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan
dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun
sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Purworejo

Pada tanggal 2 Februari 2020

Direktur

Dr. Tolkha Amaruddin,M.Kes., SpTHT,KL