TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

UPTD PUSKESMAS PURWANTORO I

FORMAT AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN: TANGGAL:
NO ITEM YA TIDAK KET
1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
JUMLAH

YA 1. Patuh > 84 % (kepatuhan baik)

Score : ………………..X 100% 2. Intermediate 76 – 84 % (kepatuhan sedang)

3. Minimal < 76 % ( kepatuhan minimal )
YA + TIDAK

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

UPTD PUSKESMAS PURWANTORO I

FORMAT AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN TANGGAL:
NO ITEM YA TIDAK KET
1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang
tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
JUMLAH

1. Patuh > 84 % (kepatuhan baik)

YA
Score : ………………..X 100% 2. Intermediate 76 – 84 % (kepatuhan sedang)
3. Minimal < 76 % ( kepatuhan minimal )
YA + TIDAK