PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJATAN
Jl. Raya Anjatan Utara No.3 Desa Anjatan Utara Kec.Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460 E-Mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 0001/SPTJ/1.02.01.04/01/2019

1. Nama Satker BLUD : UPTD PUSKESMAS ANJATAN

2. Kode Satker BLUD : 1.02.01.04
3. Nomor/Tanggal DPA : 1.02.01.25.06.5.2 / 02 Januari 2019
4. Periode SP3B BLUD : Januari 2019
5. Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan pada FKTP
Anjatan
6. Tahun Anggaran : 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Anjatan

menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala realisasi pendapatan
yang telah diterima dan/atau belanja yang telah dibayar kepada yang berhak
menerima, yang dananya berasal dari Pendapatan BLUD FKTP Xxxxx dan
dipergunakan langsung oleh FKTP Anjatan pada Bulan Januari Tahun 2019,
sebagaimana tercantum dalam SP3B BLUD Nomor: 0001/SP3B/1.02.01.04/01/2019
Tanggal 01 Februari 2019, dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE JUMLAH KODE JUMLAH
URAIAN URAIAN
REKENING (Rp) REKENING (Rp)
4.1.4.16.01 Pendapatan 5.2.1.08.01 Belanja 0,00
Jasa Layanan Pegawai BLUD
Umum BLUD
1. Retribusi 1.228.000,00 5.2.2.28.01 Belanja Barang 16.000,00
dan Jasa BLUD
4.1.4.16.03 Pendapatan
Hasil Kerjasama 5.2.3.27.05 Belanja Modal 0,00
BLUD Peralatan dan
1. Kapitasi 114.824.038,00 Mesin –
2. Non Kapitasi 4.200.000,00 Pengadaan
3. Lain-lain 0,00 Peralatan dan
Perlengkapan
Kantor
JUMLAH PENDAPATAN (Rp) 120.252.038,00 JUMLAH BELANJA (Rp) 16.000,00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
Aparat Pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah akibat terbitnya SP3B BLUD ini,
saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan
dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 01 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN

H. ACO SUDIARTO, SKM

NIP. 19740502 199503 1 003