PENDEKATAN KLINIS DALAM

BIDANG GASTROENTEROLOGI
DALDIYONO HARDJODISASTRO
STEVENT SUMANTRI

PENDAHULUAN b e r m a k n a proses berpikir d a n bekerja y a n g

perlu ditaati dalam mencapai tujuan.
P e n d e k a t a n k l i n i s (clinical approach) m e r u p a - Sedangkan m a k n a "klinis" adalah proses
kan salah satu d o m a i n dari metodologi kuratif dokter terhadap pasien. Dengan
klinik. Kaitan antara metodologi klinik demikian yang disebut metodologi klinis
dengan pendekatan klinis dapat digambar- adalah proses berpikir d a n bekerja dokter
k a n sebagai b e r i k u t : terhadap pasien agar t u j u a n tercapai yaitu
pasien sembuh.
Metodologi Klinis B a h w a tujuan pasien d a njuga tujuan
(Clinical M e t h o d ) N
dokter agar pasien sembuh bersifat
universal, karena itulah metodologi klinis
sebenarnya konsep yang universald a n
sekaligus obyektif. D e n g a n d e m i k i a n dapat
Alur Kerja Klinis Pendelcatan Klinis Penalaran Klinis
d i b a h a s what d a n how n y a . R u m u s a n y a n g
dimuat dalam b u k u i n i adalah suatu hasil
(Clinical Pathway) (Clinical A p p r o a c h ) (Clinical R e a s o n i n g )

pencarian panjang dalam menjawab per-

masalahan pendidikan kedokteran yaitu:

Penerapan pada pasien _^

• M e n g a p a i l m u k e d o k t e r a n terasa r u m i t
(Patient Involvement)
disebut
dan sukar bagi mahasiswa.
Penatalaksanaan Klinis
(Clinical G o v e r n a n c e ) • Dapatkah disusun suatu metodologi
Gambar 1 . Metodologi klinik (Clinical Methodology) berpikir d a n bekerja, sehingga tercapai
suatu kondisi ilmu kedokteran yang
Konsep metodologi klinis jarang diper- adalah m u d a h dan indah.
hatikan, berbeda dengan metodologi pene- Metode berpikir dalam menjawab
litian d a n metodologi pendidikan. Ketidak p e r m a s a l a h a n p e n d i d i k a n tersebut d i atas
pedulian terhadap metodologi klinis inilah a d a l a h 2 b u a h tesis sebagai b e r i k u t :
yang m e n i m b u l k a n kesulitan berpikir para • Tesis 1 .Semua menjadi mudah
dokter terlebih pada mahasiswa. Metodologi dan sederhana setelah d i l a k u k a n

18
 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 19

sistematisasi. bersifat d i n a m i s d a n m a n d i r i , a r t i n y a d a l a m
Everything will be easy/simple after setiap b e r p i k i r d a n bekerja seorang d o k t e r
systematized sebenarnya selalu diperlukan ketiganya
• Tesis 2. Semua menjadi m u d a h d i - secara s i m u l t a n n a m u n selalu terdapat
kerjakan kalau kita t a h u caranya. p e n o n j o l a n t u n g g a l (prominentia) s a l a h s a t u
Everything mil be easy to do if we know the way domain p a d a s e t i a p j e n j a n g a l u r b e r p i k i r .
K e d u a tesis i n s t r u m e n t a l i n i k i t a terap- D a l a m usaha mencapai pemahaman m a k a
kan pada klasifikasi konsep metodologi masing-masing perlu dipilah-pilah.
klinis.
Metodologi klinis tersusun oleh 3
k o m p o n e n , y a n g d i s e b u t j u g a 3 domain, A L U R B E R P I K I R KLINIS ( C L I N I C A L PATH-
y a i t u a l u r k l i n i s (clinical pathway), p e n a l a r a n WAY)
k l i n i s (clinical reasoning) d a n pendekatan
k l i n i s (clinical approach), lihat gambar 1 . A l u r b e r p i k i r k l i n i s (clinical pathway) ini-
Penerapan metodologi klinis pada pasien lah yang banyak dibahas d a l a m berbagai
disebut penatalaksanaan klinis yang l a z i m buku pendidikan kedokteran khususnya
d i s e b u t clinical governance. kedokteran kuratif.Alur berpikir klinis ini
B a h a s a n m e t o d o l o g i k l i n i s secara l e n g k a p lalu ditetapkan sebagai standar prosedur
termuat pada b u k u tersendiri, pada operasional yang telah disepakati. Alur
kesempatan i n iakan dibahas ringkasannya. berpikir klinis dapat diringkas dengan
Ketiga d o m a i n m e t o d o l o g i klinis tersebut b a g a n (Gambar 2):

; Anamnesis Data Klinis Subyektif

Pemeriksaan fisis

Data Klinis Obyektif

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan penunjang — I

P e a i m u s a n Masalah

Pengkajian Masalah

Data Patognomonik Diagnosis diferensial

Kriteria Diagnostik Hipotesis Diagnosis^eria

I
Diagnosis Definitif • « — Terapi empirik

R e n c a n a Medis
R e n c a n a Terapi
R e n c a n a Diagnostik

I
Pelaksanaan • Clinical Governance
i
Sembuh
Gambar 2. Alur Klinis ( C l i n i c a l Pathway) Daldiyono.
20 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal

D i a g r a m t e r s e b u t s a n g a t kuat/robust Pengertian konsep clinical pathway

mampu menyanggah semua bantahan sebenarnya a d a 2 strata, y a i t u strata i l m u
(ujian), sekaligus suatu koreksi terhadap seperti y a n g t e r u r a i k a n d i atas, d a n d a l a m
praktek pengelolaan klinis (medis) yang strata k h u s u s p a d a setiap penyakit. Y a n g
selama i n i diajarkan (konsep P O M R ) , yaitu d i m a k s u d clinical pathway dalam strata
setiap masalah diterapi d a n d i b u a t k a n khusus penyakit adalah urutan peristiwa
rencana. T e r a p i d a nrencana setiap m a s a l a h morbiditas suatu penyakit, yang tidak
menjauhkan penatalaksanaan klinis yang lain adalah gabungan patogenesis d a n
selama i n id i l a k s a n a k a n dari kaidah patofisiologi suatu penyakit yang ada pada
dasar i l m u penyakit d a l a m yaitu holistik, manusia.
komprehensif d a ni n t e g r a t i f . Konsep Y a n g disebut patogenesis berasal dari
problem oriented medical record (POMR) 2 k a t a , patho = k e l a i n a n d a n genesis = a s a l -
bagus untuk pemantauan (follow up), usul, jadi suatu urutan berdasarkan krono-
bukan untuk penatalaksanaan. logis t i m b u l n y a kelainan organ sehingga

Salmonella Makanan

Toksin

Delirium/Insomnia Reaksi organ

t
Diare/Konstlpasi/Anoreksia-

Otak — • Apatis
Invasi mukosa
Ulkus jaringan plak peyeri

reaksi jaringan Inflamasi

Toksin
Interleukin 11-1, IL-6
TNF-alfa
Interferon

Merlang

1
Fusing Hiperpireksia
Malaise
Hipotalamus
Hipetrkatabolisme Malnutrisi

Gambai 3. Clinical Pathway Demam Tifoid.

 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 21

m e n i m b u l k a n respons taati badan manusia pasien menginformasikan diri u n t u k

(host) terhadap kelainan organ berupa d i k e n a l o l e h d o k t e r m e l a l u i gejala d a n
g e j a l a . S e g a l a k e t e r a n g a n b a g a i m a n a (how) tanda penyakit.
t i m b u l n y a k e l a i n a n d a n gejala i t u l a h y a n g • Setiap etiologi penyakit m e m b e r i k a n
d i s e b u t p a t o f i s i o l o g i . A p a b i l a clinical path- gejala d a n t a n d a y a n g spesifik.
way s t r a t a k h u s u s i n i d i a j a r k a n d e n g a n
s e k s a m a secara sistematis, a k a n sangat Masalah pokok atau masalah yang men-
m e m u d a h k a n pengajaran pada tingkat dasar adalah:
klinik. Sebagai gambaran dapat diberikan • Bagaimana dokter dapat m e n e n t u k a n
s a t u clinical pathway p a d a d e m a m t i f o i d . penyakit y a n g a d apada pasien?
• A p ay a n g sebenarnya terjadi d a l a m
badan manusia dengan adanya penyakit
PENALARAN KLINIS ( C L I N I C A L atau kelainan tersebut?
REASONING) • A p a y a n g sebenarnya d i b u t u h k a n oleh
pasien?
Y a n g disebut penalaran adalah m e l a k u k a n Ketiga pertanyaan ini adalah pertanyaan
analisis d a n sintesis s u a t u fakta (substansi) yang terdalam pada ilmu kedokteran
atau fenomena sekaligus mencari d a n kuratif, y a n g harus dicari jawabannya.
m e n g e n a i sebab serta akibat. Y a n g disebut Penalaran klinis d i p e r g u n a k a n sejak
analisis adalah m e m b a g i s u a t u substansi k e awal misalnya kita berhadapan dengan
dalam bagian-bagiannya, sedangkan yang pasien u m u r 75 tahun, kita harus sudah
disebut sintesis adalah menggabungkan "menalar" u m u r 75 t h mengandung
(merangkum) bagian-bagiannya men- konsekuensi. Singkat kata penalaran
jadi s u a t u k e s a t u a n (entitas) y a n g holistik. klinis d i m u l a i saat a n a m n e s i s y a i t u d a l a m
Penalaran berlangsung melalui berbagai m e m b e r i m a k n a setiap data klinik. M i s a l -
tesis ( k e s i m p u l a n y a n g t a k t e r b a n t a h k a n ) nya kita mendapatkan pasien mengeluh
• Tesis 1 . batuk, maka dalam penalaran tersimpulkan
Keabadian fenomena. S e m u a feno- bahwa kelainan ada pada saluran per-
mena /substansi m e r u p a k a n bagian napasan lalu penalaran dilanjutkan bagian
d a n fenomena (substansi y a n g lain), m a n a saluran napas y a n g sakit.
tidak ada substansi atau fenomena Dalam melakukan penalaran klinis
b e r d i r i s e n d i r i (No independent substance d i p e r l u k a n i n s t r u m e n berpikir. A d a ber-
or phenomenon). bagai i n s t r u m e n b e r p i k i r y a n g secara t i d a k
• Tesis 2. disadari selalu harus dipakai.
Semua ada w u j u d n y a (bentuknya), ada • Dalil koherensi
strukturnya d a nada dinamika antar • Dalil konsistensi
struktur menjadi entitas y a n g holistik. • Dalil sebab akibat
• Probabilitas
Penalaran dalam bidang klinis/medis, • Logika dengan 3 jenisnya, yaitu: logika
berpangkal pada berbagai dalil deduktif, logika induktif d a n logika
• Penyakit (kelainan) yang ada pada kondisional.
22 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal

Dalil kohorensi dan dalil konsistensi Konsistensi

d a n probabilitas d i p a k a i d a l a m satu fase Yang disebut konsistensi adalah alur
clinical pathway y a i t u d a l a m f a s e b e r p i k i r f e n o m e n a sebab akibat y a n g b a k u d a n t i d a k
m e n u j u d i a g n o s i s (diagnostic process). terbantahkan.

Koherensi Contoh:
Y a n g disebut koherensi adalah adanya A p a b i l a ada b a y i pasti (tidak bisa tidak) ada
berbagai f e n o m e n a y a n g berasal dari sebab seorang wanita yang melahirkan.
y a n g tunggal. Sebagai contoh: Konsistensi berdasarkan dalil keabadian
S e o r a n g p a s i e n l a k i - l a k i u m u r 25 t a h u n , fenomena seperti telah dijelaskan sebelum-
m e n g e l u h panas b a d a n 6 hari, panas ber- nya, dan d isini sudah terkandung aspek
langsung lambat, m a k i n l a m a m a k i n panas. sebab akibat. Pada kesempatan i n i silahkan
Pada pemeriksaan klinis didapatkan pasien dijawab suatu soal sederhana tentang
t a m p a k sakit berat, kesadaran apatis, s u h u aplikasi dalil konsistensi.
39°C, l i d a h t r e m o r d a n b e r w a r n a k e p u t i h a n
(coated), n a d i 8 2 k a l i p e r m e n i t . Bila jantung (p)m a k a (q) s a m a
Berdasarkan dalil koherensi, maka dengan (r)
dapat diambil ke simp u la n pasien menderita Isilah p,q d a n r.
demam tifoid.

Demam perlahan Lidah tremor, Bradikardia Hepatomegali Leukopenia

meningkat, 39 C Apatis coated relatif Splenomegali relatif

^^^^^^^^^^^^^^^^^ YsMexex\%\^^^^^^^

Demam Tifoid
(Hipotesis)

Gambar 4. Aplikasi Dalil Koherensi pada Deman Tifoid

 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 23

Demam periahan Lidah tremor, Hepatomegali

meningkat, 3 9 C Apatis coated Takikardia Splenomegali Leukositosis

Gambar 5. Kekurangan Konsistensi pada Koherensi Menyebabkan Pertanyaan Lanjut.

Apabila konsistensi sudah pasti m a k a Sebab dan Akibat

d i b e r i k a n i s t i l a h et ceterus paribus, seperti D a l i l sebab akibat berpangkal d a r i falsafah
pada c o n t o h tersebut. "keabadian fenomena" dengan suatu
Aplikasi dalil konsistensi adalah u n t u k d i a g r a m sebagai b e r i k u t :
pengujian kesimpulan yang memperguna-
kan dalil koherensi. fenomena -> sebab -> akibat -> sebab ->

Sebagai contoh mengacu pada kasus

d e m a m tifoid d i depan. Bagaimana
didapatkan kasus serupa tetapi tidak ada
bradikardia relatif d a ntidak ada leuko-
penia
Pada kasus i n itidak konsisten, mestinya
bila konsistensi d i p e n u h i d e n y u t nadi tidak
secepat i t u d a n t i d a k ada leukopenia, d a l a m
situasi i i u terdapat berbagai probabilitas
• B u k a n d e m a m tifoid
• D e m a m tifoid koinsidens dengan sakit
lain (diagnosis 2 penyakit)
• D e m a m tifoid berkomplikasi
Konsistensi d a n inkonsistensi selalu
dipaksa bersamaan (bolak-baik) dalam
penalaran klinis tahap proses diagnosis.
bila F e n o m e n a sebab akibat i n i a d a y a n g
berulang kembali k e asalnya misalnya 4
m u s i m pada daerah dingin d a n m u s i m
hujan d a n m u s i m kemarau d i daerah tropis.
Fenomena i n id a l a m t u b u h manusia
adalah mekanisme u m p a n balik pada
proses h o r m o n a l d a nhomeostasis dalam
badan. Fenomena lain adalah y a n g disebut
lingkaran tak berujung (sirkulus visiosus).
S i r k u l u s visiosus ada 2 jenis, y a k n i : s i r k u l u s
visiosuskelainan misalnya sirkulus visiosus
pada malnutrisidan sirkulus visiosus y a n g
positif m i s a l n y a a n a k - a n a k pada fase per-
tumbuhan. Bentuk ketiga adalah fenomena
yang berkembang mencapai hasil akhir.
24 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal

contohnya perkembangan zigot menjadi Probabilitas ini melengkapi konsep

bentuk bayi. koherensi dan konsistensi dalam menentu-
kan hipotesis, yang berupa diagnosis
A s a m animo diferensial d a n diagnosis kerja. A p l i k a s i
probabilitas adalah pada spesifitas suatu
instrumen diagnostik dan pada penentuan
faktor prediktif pada teorema bagus yang
tidak perlu dibicarakan lebih lanjut. T o p i k

\ I
Kerusakan mukus protein enzim ini dapat dipelajari sendiri melalui sumber-
sumber y a n g ada.

Bakteri tumbuti beriebiti Defisiensi enzim Logika

(bacterial overgrowth) y
Maldigesti^^ Y a n g disebut logika adalah i n s t r u m e n ber-
Malaborbsi
pikir agar k e s i m p u l a n n y a dapat diuji. L o g i -
G a m b a r . L i n g k a r a n T i d a k Berujung S i r k u l u s ka dasar y a n g disebut juga logika tradis-
Visiosus pada Malnutrisi
ional d i r u m u s k a n oleh Aristoteles, 3 abad
SM. Lalu dikembangkan menjadi logika
Probabilitas
m o d e r n oleh para ahli logika. A d a 3 bagian
Y a n g disebut probabilitas adalah suatu
dari logika yang sangat bersangkutan
harapan yang dapat diukur. Probabilitas
dengan penalaran klinis, yaitu logika
ini berkaitan dengan konsep sebab akibat.
deduktif, logika induktif dan logika
Probabilitas m e n u n j u k k edepan artinya
kondisional.
sesuatu yang b e l u m terjadi atau b e l u m
diketahui. Sering kita mendengar kata
Logika Deduktif.
" m u n g k i n " . Kata " m i m g k i n " juga m e n i m j u k
Logika deduktif disebut juga selogisme
ke depan. Sebenarnya kata " m u n g k i n "
artinya mengambil kesimpulan fakta
terdiri atas 4 singkatan y a n g dapat d i -
(fenomena) khusus bertumpu pada
g a m b a r k a n sebagai berikut
kebenaran u m u m .

IVIungkin
Manusia past! mati

S e m a s a benih -4 Potensial — • Potensi Annir adalah manusia

Kesimpulan = Amir pasti (akan) mati

Dapat diramalkan •< Posibilitas
Gambar 8. Pendekatan Logika Deduktif

Dapat diukur ^ Probabilities

t T
Reaktivitas - ^ A k t i f
Gambar 7. Makna Probabilitas
Logika induktif
Y a n g disebut sebagai logika induktif adalah
mengambil kesimpulan u m u m berdasar-
kan persamaan fakta/fenomena/klinis.
Sebagai contoh:
 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 25

Dokter A Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

Dokter B Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

Dokter C Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

Dokter D Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

Dokter E Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

Dokter F Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

Dokter G Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil

S e m u a Konsultan Gastroenterologi baik dan terampil

Gambar 9. Pendekatan Logika Induktif

Harap diperhatikan terminologi ke- diperluas dengan suatu dalil:

benaran u m u m d a n kebenaran khusus "sesuatu akan jadi "jadi" bila syarat-
tersebut. Pada dasarnya semua proses syaratnya terpenuhi"
ilmiah berlangsung proses induktif d a n Sebagai contoh:
d e d u k t i f secara b e r k e s i n a m b u n g a n . H a l i n i
tidak perlu dijabarkan lebih lanjut.
Infeksi kuman T B C - ^ - ^ Penjangkit T B C

Logika Kondisional
Bila syarat-syarat
Logika kondisional bersangkutan dengan terpenuhi
konsep sebab akibat d a n konsep konsis-
G a m b a r 1 0 . Pendekatan Syarat-Syarat L o g i k a
tensi. Secara u m u m logika kondisional Kondisional
dipergunakan pada suatu fenomena yang
d i n a m i s karena i t ulogika y a n g paling Suatu bentuk logika kondisional yang
cocok dengan dunia i l m u kedokteran ada- p r o b a b i l i t a s n y a (1) = pasti m a k a disebut
lah logika kondisional. et ceterus paribus s e p e r t i s u d a h d i s e b u t d i
Suatu contoh logika kondisional depan. Situasi i n id i r u m u s k a n sebagai
Jika " m e n d u n g " m a k a a k a n " h u j a n " berikut:
Jika tidak " m e n d u n g " m a k a tidak a k a n Jika p d a n " h a n y a " jika p m a k a q
ada " h u j a n " Jika a d a bayi d a n h a n y a jika a d a b a y i
D a l a m bahasa logika logika kondisional maka q = adawanita melahirkan.
m e r u m u s k a n sebagai berikut
Jika p m a k a q
P dan q adalah simbol "kosong" yang dapat PENDEKATAN KLINIS (CLINICAL
d i i s i a p a saja m i s a l : APPROACH)
Jika a d a infeksi m a k a a k a n d e m a m
(p) (q) P e n d e k a t a n k l i n i s (clinical approach) t i d a k
Harap diperhatikan bahwa dalam logika l a i n a p l i k a s i a l u r b e r p i k i r (clinical pathway).
k o n d i s i o n a l (q) akibat d a r i (p) D a l a m a p l i k a s i clinical pathway berhadapan
Salah satu ciri logika kondisional ada- dengan sekumpulan pragmatik yang
lah " h a n y a " suatu probabilitas. A g a r pro- khusus, d a n pada akhirnya berhadapan
babilitas m a k i n besar m a k a p e r u m u s a n n y a dengan situasi spesifik individual.
26 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal

Pendekatan klinis yang khusus misal- Ini contoh pendekatan klinis d a l a m jenis
nya pendekatan klinis dalam bidang cost benefit.
penyakit d a l a m berbeda dengan pendekatan Contoh:
klinis b e d a h [surgical clinical approach). Lebih baik memberi terapi empiris
Demikian juga pendekatan klinis bidang d e m a m tifoid d iPuskesmas terpencil
penyakit kulit berbeda dengan bidang d a r i p a d a m e r u j u k u n t u k d i l a k u k a n gall
T H T , kebidanan. A g a r jelas d i b e r i k a n s u a t u culture.
c o n t o h y a n g jelas (maaf v u l g a r ) Contoh yang bagus dalam pertimbangan
• Pendekatan klinis bidang dermatologi, klinis adalah konsistensi dokter dalam
melihat dulu baru anamnesis m e m b e r i terapi.
• Pendekatan klinis T H T dimulai dengan • " A p a b i l a d i r u m u s k a n hipotesis diagnosis
membuka mulut kerja d e m a m tifoid m a k a dokter wajib
• Pendekatan klinis bidang penyakit memberikan terapi empiris dengan
dalam juga pediatrik dengan m e m b u k a dosis y a n g c u k u p serta jangka waktu
baju. yang cukup"
• Pendekatan klinis bidang kebidanan • "Janganlah memberikan terapi terhadap
dengan m e m b u k a celana dalam. penyakit y a n g tersebut pada diagnosis
C o n t o h y a n g " v u l g a r " tersebut perlu diferensial. Ini yang disebut terapi
d i b e r i k a n agar d i s e p a k a t i bahw^a setiap polifarmasi. Lebih baik melakukan
bidang klinis memiliki pendekatan klinis pemantauan kesalahan berdasarkan
yang khusus juga, d e m i k i a n juga d a l a m terapi terhadap diagnosis kerja"
bidang gastroenterologi y a n g akan dibahas D u a contoh terakhir i n i perlu saya
dalam bab tersendiri. sebutkan dengan jelas karena pada
Pendekatan klinis spesifik individual pengalaman saya banyak sekali terapi y a n g
dapat d i b e r i k a n c o n t o h n y a bila kita ber- tanggung sehingga pasien tidak sembuh
hadapan dengan pasien laki-laki tentunya sempurna atau terapi polifarmasi dengan
berbeda bila kita berhadapan dengan risiko harga obat m a h a l d a nrisiko efek
pasien w a n i t a m e s k i p u n terdapat format samping.
p e n d e k a t a n klinis secara u m u m . Contoh:
Masuk menjadi bagian pendekatan • Seorang dokter memberikan kloram-
klinis ini, berbagai konsep y a n g umum fenikol 3 x 500g dengan j u m l a h obat 3 0
sudah diketahui dan konsep pertimbangan tablet.
k l i n i s [clinical judgment), konsep imbang • Seorang dokter m e m b e r i k a n obat m e t r o -
b i a y a d a n m a n f a a t ( k o n s e p cost-benefit) a t a u nidazol d a n siprofloksasin sekaligus,
k o n s e p cost-efficacy d a l a m t e r a p i . pasien lalu m u n t a h - m u n t a h .
Contoh:
Janganlah memberikan penjelasan
b a h w a penyakit gagal ginjal pada P E N A T A L A K S A N A A N KLINIS {CLINICAL
seorang sopir taksi dapat sembuh GOVERNANCE)
dengan transplantasi, kecuali dokternya
mencarikan biaya. P e n a t a l a k s a n a a n k l i n i s (Clinical Governance)
 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 27

adalah aplikasi metodologi klinis pada hipotesis diagnosis kerja d a n diagnosis

pasien. D e n g a n sendirinya terdapat kaedah banding hanya dengan anamnesis".
dasar yang harus berpikir benar, ber- P e m e r i k s a a n fisik t e t a p m u t l a k m e s k i p u n
perilaku y a n g baik sekaligus m e n g h o r m a t i akhirnya tidak didapatkan data dari
d a n menghargai pasien. K e m u d i a n perlu p e m e r i k s a a n fisik.
diberikan autonomi pasien untuk Anamnesis pada kelainan gastro-
menerima atau menolak rencana medik. intestinal tidak harus m e n g i k u t i standar
D i Indonesia penatalaksanaan klinis di- prosedur operasional (SPO) d a l a m m e l a k u -
r u m u s k a n oleh konsilkedokteran Indonesia k a n anamnesis, yaitu m e n g i k u t i ke- 3 kaidah
sebagai k e m i t r a a n dokter pasien. H a l i n i sebagai berikut:
dapat dibahas dengan sangat panjang 1. Format anamnesis
lobar, n a m u n k a r e n a keterbatasan l i n g k u p 2. F o r m a t r i w a y a t p e n y a k i t s e k a r a n g
maka pembaca dapat menggalinya d i 3. F o r m a t analisis gejala
sumber terkait.
Format A n a m n e s i s
Yang disebut format anamnesis adalah
P E N D E K A T A N KLINIS DALAM BIDANG suatu kesepakatan para ahli pendidikan
GASTROENTEROLOGI kedokteran, bahwa dengan mengerjakan
Pendekatan klinis dalam bidang gastro format anamnesis seorang dokter m a m p u
enterologi memiliki bentuk khusus m e n d a p a t k a n data klinik y a n g lengkap.
sehubungan dengan anatomi dan fisiologi F o r m a t anamnesis y a n g secara tradisional
serta t o p o g r a f i s a l u r a n cerna d a l a m b a d a n terdiri atas s u s u n a n sebagai berikut:
manusia. Faktor lain yang menentukan 1. Salam
perlunya pendekatan khusus adalah 2. M e n d a p a t k a n k e l u h a n u t a m a b e s e r t a
a d a n y a k e l a i n a n b e r u p a gejala d a n k e l u h a n waktunya
yang sifatnya fungsional bahkan kasus 3. M e n d a p a t k a n riwayat penyakit
psikosomatik sehubungan interaksi yang sekarang
sangat akrab antara susunan syaraf pusat 4. R i w a y a t m e d i k m a s a l a l u
d e n g a n s a l u r a n c e r n a d a l a m k o n s e p brain- 5. R i w a y a t k e l u a r g a
gut axis. 6. Riwayat sosial-ekonomi budaya d a n
Beberapa karakteristik pendekatan spiritual.
klinis dalam bidang gastroenterologi dapat 7. R i w a y a t e m o s i d a n k e j i w a a n
disebut d i sini, y a k n i sebagai berikut: 8. A n a m n e s i s s i s t e m i k
Format anamnesis ini adalah standard
Anamnesis Lebih Dominan dari yang harus ditaati bila berhadapan dengan
Pemeriksaan Fisik pasien. M e m a n g terlihat banyak, tetapi
H a r a p tidak salah paham, b a h w a dengan seseorang yang membiasakan diri m e l a k u -
p e m y a t a a n tersebut pemeriksaan fisik tidak k a n anamnesis yang baik dan benar akan
penting. H a l ini bersangkutan dengan kaidah m a m p u mendapatkan data y a n g p o k o k d a n
dasar d a l a m proses diagnosis yaitu: penting misalnya m a m p u mendapatkan
"Janganlah m e n e n t u k a n diagnosis atau gejala atau tanda u t a m a s u a t u p e n y a k i t
28 Dasar Pendekatan K l i n i k Penyakit Gastrointestinal

(cardinal sign and symptom of disease). D i kehidupan yaitu napas, m i n u m makan,

sini d i b u t u h k a n k e m a m p u a n menalar d a n b u a n g a i r besar, b u a n g a i r kecil d a n
pengetahuan yang cukup tentang patofisio- tidur. H a l i n ipenting u n t u k melakukan
logi d a n patogenesis sebanyak d a n sedalam prediksi prognosis, sebab ketidaklancaran
m u n g k i n . Dari segenap bagian format salah satu dari 6 h a l tersebut cukup
anamnesis yang paling rumit dan penting untuk membahayakan kehidupan.
ada 3 yaitu r i w a y a t penyakit sekarang, 7. Informasi sejauh m a n a penyakit y a n g
r i w a y a t sosial e k o n o m i b u d a y a d a n spiritual diderita mempengaruhi aktivitas d a n
serta y a n g p a l i n g r u m i t adalah r i w a y a t fungsi d a l a m tugas dan pekerjaan
emosi d a n kejiwaan. Pada kesempatan 8. A p a y a n g d i r a s a k a n o l e h pasien saat ini,
ini hanya dibicarakan riwayat penyakit a p a k a h saat i n i l e b i h sakit a t a u s u d a h
sekarang. ada perbaikan.
Perbedaan y a n g perlu ditonjolkan ada-
Riwayat Penyakit Sekarang lah tentang konsep tanda vital kehidupan
Format riwayat penyakit ini berbeda dari (poin 6) yang juga disebut konsep syarat
satu b u k u dengan yang lain, termasuk kehidupan, karena manusia tidak m u n g k i n
r u m u s a n yang adapada b u k u ini disusun h i d u p bila salah satu fungsi terhenti. Per-
secara k h u s u s berdasarkan pengalaman bedaan kedua adalah p o i n 8, yaitu a p a
y a n g panjang. y a n g d i r a s a k a n saat i n i . H a li n i u n t u k
D a l a m b u k u bahasa inggris riwayat p e r t i m b a n g a n terapi s i m t o m a t i s lebih tepat
s e k a r a n g d i s e b u t s e b a g a i history of present sasaran.
illness, yang disebut riwayat penyakit
sekarang adalah: Format Deskripsi Keluhan
Cerita (keluhan) dari pasien yang Format deskripsi keluhan termasuk
bersangkutan dengan masalah medik, keluhan utama hampir sama atau mirip
a k a n p e n y a k i t y a n g d i d e r i t a saat pasien dengan format riwayat penyakit sekarang
datang m e m i n t a pertolongan dokter. seolah-olah t u m p a n g tindih. N a m u n perlu
d i u r a i k a n karena setiap k e l u h a n sebagian
F o r m a t p e n y a k i t sekarang terdiri atas
besar spesifik m e n c e r m i n k a n kelainan
8 perkara:
fungsi organ atau sistem.
1. M e n d a p a t k a n batas kronologis m a s a
sehat d a n sakit F o r m a t deskripsi k e l u h a n sebagai berikut:
2. Mendapatkan keluhan-keluhan lain 1. Kapan pertama kali dirasakan
selain k e l u h a n u t a m a 2. L o k a s i d a r i r a s a s a k i t
3. D e s k r i p s i k e l u h a n u t a m a d a n k e l u h a n 3. K u a l i t a s d a n k a r a k t e r i s t i k k e l u h a n
yang lain misalnya apakah masih dapat ditaksir
4. S u s u n a n k r o n o l o g i s t i m b u l n y a berbagai atau tidak
keluhan 4. Kuantitas keluhan. Sejauh m a n a keluhan
5. I n f o r m a s i t e n t a n g u s a h a p a s i e n u n t u k m e m p e n g a r u h i tugas setiap h a r i
m e r i n g a n k a n rasa sakit. 5. P r e d i s p o s i s i d a n f r e k u e n s i f a k t o r p e m -
6. P e n g a r u h p e n y a k i t p a d a f u n g s i v i t a l berat d a n y a n g m e m p e r i n g a n k e l u h a n
 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 29

6. K e l u h a n l a i n y a n g m e n y e r t a i menonjol yaitu dispepsia fungsional

7. P o s i s i b a d a n y a n g m e n j a d i b e r a t a t a u d a n s i n d r o m u s u s i r i t a t i f {irritable bowel
meringankan syndrome/IBS). Harap diperhatikan bahwa
8. A p a b i l a s a a t i n i k e l u h a n m a k i n b e r a t u n t u k diagnosis dispepsia fungsional
atau m a k i n ringan. ada kriteria Talley d a n u n t u k I B S a d a
D a l a m bidang gastroenterologi keluhan kriteria R o m a I-III. Harap hati-hati d a l a m
yang paling banyak adalah keluhan nyeri melakukan diagnosis suatu kelainan
abdomen. Dalam hal nyeri abdomen maka fungsional. Barangkali masih relevan u n t u k
perlu dipikirkan (dalam penalaran klinis) d i t e r i m a k e t e n t u a n l a m a sebagai berikut: S u a t u
adalah: diagnosis keluhan f u n g s i o n a l haruslah
1. Kiranya reseptor yang mana yang apabila kelainan organik sudah dapat
bersangkutan dengan nyeri tersebut, disingkirkan. H a lini untuk menghindari
apakah nyeri viseral, somatik atau peri- kesalahan.
talsis.
Contoh:
Seorang laki-laki 60 tahun setelah T E R A P I EMPIRIS
m a k a n obat anti inflamasi n o n steroid
(OAINS) mengeluh nyeri abdomen, Y a n g disebut terapi empiris adalah terapi
mual, m u n t a h pada pemeriksaan fisik yang diberikan berdasarkan hipotesis
terdapat nyeri tekan daerah epigas- diagnosis kerja. H a l i n i penting d i p a h a m i
trium, m a k a dapat diambil kesimpulan karena kelainan fungsional lebih d o m i n a n
b a h w a reseptor somatik pada serosa dari pada kelainan organis, sudah a d a
sudah terangsang berarti kelainan sudah suatu kesepakatan sebagai berikut:
cukup dalam. D a l a m hal iniada indikasi " Terhadap kasus gastrointestinal dapat
rawat inap, oleh karena k e m u n g k i n a n dimulai terapi empiris lebih dahulu
sakit disebabkan perforasi. k e c u a l i t e r d a p a t t a n d a b a h a y a {alarming
2. Bagaimana n y e r i tersebut h u b u n g a n n y a symptoms)".
dengan makan d a n m i n u m . U n t u k menghindari kesalahan d a n
t u n t u t a n h u k u m setiap m e m b e r i k a n terapi
empiris harus dijelaskan kepada pasien
KELAINAN F U N G S I O N A L sebagai berikut:
" Untuk penyakit/keluhan A N D A
D a l a m bidang gastroenterologi terkenal lebih baik d i l a k u k a n terapi empiris 1-2
adanya kelainan fungsional d a n sebagian m i n g g u , bila tidak m e m b a i k atau m a k i n
masuk k e dalam golongan psikosomatik. berat harap datang lagi (kontrol) u n t u k
Harap disadari bahwa tidak semua dipertimbangkan pemeriksaan lanjutan
kelainan fungsional masuk golongan psiko- endoskopi atau foto".
somatik. Sudah disepakati bahwa dalam " Y a n g disebut terapi empiris adalah
bidang gastroenterologi kelainan fungsional diobati dulu berdasarkan kesimpulan
lebih banyak dari kelainan organik. D i - dari wawancara dan pemeriksaan fisik".
antara kelainan fungsional a d a2 yang Setelah penjelasan tersebut diberikan.
30 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal

kepada pasien dipersilahkan m e m i l i h • Bila persiapan tidak seksama, lebih-

apakah obat d u l u atau langsung lebih pada kolonoskopi, pemeriksaan
pemeriksaan endoskopi dilakukan sulit dilakukan
terlebih dahulu. • Pada kasus geriatri, banyak kelainan
yang dapat menghambat pemeriksaan
endoskopi
TANDA B A H A Y A ( A L A R M SYMPTOMS) • Pada pasien perlengketan mesente-
r i u m / adesi mesenterial
Y a n g disebut tanda bahaya telah disepakati • Pada pasien obstruksi usus
sebagai berikut: • Tidak selalu kolonoskopi berhasil
• Pasien m u a l d a n m u n t a h yang tidak samapai sekum
sembuh dengan terapi yang lazim. Bila didapatkan penyulit m a k a harus
• Terapi empiris gagal dipilih prosedur diagnostik yang lain
• Terdapat anemia misalnya CT-Scan atau foto b a r i u m . Pada
• Melena dan/ atau hematemesis kasus obstruksi usus prosedur diagnostik
• P e n u r u n a n berat b a d a n y a n g signifikan y a n g paling baik adalah CT-Scan d a n foto
akibat penyakit a b d o m e n 3posisi. Barangkali p e r l u disebut
• Disfagia disini apabila kita m e l a k u k a n kolonoskopi
Apabila terdapat tanda bahaya gagal mencapai s e k u m ada baiknya pasien
maka diperlukan langsung pemeriksaan l a n g s u n g d i l a k u k a n colon in loop ( b a r i u m
endoskopi atau foto b a r i u m tergantung enema) u n t u k m e n g h i n d a r k a n kesalahan,
k e m a m p u a n finansial d a n pilihan pasien. khususnya bagi pemula.

ENDOSKOPI KESIMPULAN

Endoskopi m e r u p a k a n sarana diagnostik Pendekatan klinis dalam bidang

dan terapi yang terpenting dalam bidang gastroenterologi memang memiliki
gastroenterologi. Saat ini semua bagian usus karakteristik khusus. Sedapat m u n g k i n kita
sudah dapat dijangkau oleh pemeriksaan mendapatkan kepastian diagnosis apakah
endoskopi. Endoskopi saluran cerna fungsional atau organik, dengan meng-
m e l i p u t i gastroskopi d a n kolonoskopi. Saat gunakan modalitas diagnostik yang ter-
ini sudah ada endoskopi kapsul (capsule sedia. P e n g g u n a a n anamnesis sangat
endoscopy) untuk mendeteksi kelainan penting d a l a m proses pendekatan klinis
usus halus, d a nyang termutakhir adalah di bidang gastroenterologi, oleh karena
e n t e r o s k o p i b a l o n (balloon enteroscopy). sebagian besar k e l a i n a n y a n g a d a adalah
Selain kelebihan endoskopi harus kelainan fungsional. Sebagai penutup bab
disadari kelemahan atau kekurangan ini akan perlu disebut kaidah dasar yang
endoskopi, yakni diantaranya: penting dalam penatalaksanaan klinis,
• Kelainan yang kecil sering lolos dari yakni:
pengamatan.
 Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 31

"keselamatan pasien adalah yang

terutama".

REFERENSI

Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver

disease 9th ed.: pathophysiology, diagnosis,
management / [edited by] Mark Feldman,
Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt.
Elsevier, April 2010.
Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed:by
Tadataka Yamada M D , David Fi Alpers M D ,
Loren Laine M D , Neil Kaplowitz M D , Chung
Owyang MD, Don W Powell M D By Lippincott
Williams & Wilkins Publishers. May 2003.
Haubrich W.S., Schaffner F., Berk J.E. (eds.): Bochus
gastroenterology (5 a edizione). W.B. Saunders
Company, Philadelphia, 1994