JUDUL PENELITIAN

PERBEDAAN KUALITAS HIDUP ANTARA WANITA

MENOPAUSE ALAMI DIBANDINGKAN DENGAN SURGICAL
MENOPAUSE DIUKUR DENGAN METODE MENOPAUSE-
SPECIFIC QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE (MenQoL)
INSTANSI PELAKSANA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Lembar Persetujuan
(INFORMED CONSENT)

Berikut ini adalah naskah yang akan dibacakan pada responden penlitian

Kami selaku tim peneliti dr. Wayan Ayu Sri Wardani sedang melakukan
penelitian terhadap wanita menopause. Menopause yang dimaksud dalam penelitian
ini ada 2, menopause alami dan surgical menopause. Surgical menopause adalah
pengangkatan kedua ovarium (oovorektomi bilateral) sebelum seorang wanita
memasuki menopause alami sehingga karenanya seorang wata menjadi menopause.
Sedangkan menopause alami adalah menopasuse yang terjadi secara alami karena
proses penuaan.
Menopause pada seseorang dapat menimbulkan perubahan psikologi sebagai
gejala jangka panjang berupa depresi, post power syndrome, emptiness syndrome,
dan rasa kesepian (Glasier, 2006). Selain menimbulkan gejala psikologis juga
menimbulkan perubahan fisik seperti osteoporosis, penyakit jantung koroner,
peningkatan berat badan, peningkatan tekanan darah tinggi, peningkatan kadar
kolesterol dalam darah tinggi, perkapuran dinding pembuluh darah (aterosklerosis),
sistitis dan uretritis atrofik, kanker, serta mengalami dementia tipe Alzheimer.
Ketidaksiapan wanita menghadapi menopause akan berdampak terhadap
tingkah laku dan perasaan yang akan menurunkan kualitas hidupnya. Selain itu,
wanita dalam masa menopause mengalami perubahan besar dalam kehidupannya
dan beradaptasi terhadap perubahan peran dalam keluarga maupun masyarakat,
serta harus menghadapi perubahan tubuh dan harapannya dalam hidup.
MenQoL telah digunakan di seluruh dunia dalam berbagai penelitian dalam
berbagai latar belakang budaya (Proquolid, 2010) dan karenanya telah diakui sebagai
instrumen dalam pengukuran kualitas hidup pada wanita di masa perimenopause dan
postmenopause. Kuesioner Kualitas Hidup Spesifik Menopause (MenQoL) adalah
kuesioner yang divalidasi untuk menilai gejala wanita menopause dan merupakan
instrumen yang efektif. Sebagian besar peneliti telah melakukan uji validitas alat ini
untuk digunakan di berbagai budaya dan Negara.
Anda terpilih sebagai subjek penelitian untuk mengetahui perbedaan kualitas
hidup antara wanita menopause alami dibandingkan dengan surgical menopause. Bila
anda setuju srbagai subjek penelitian maka akan dilakukan wawancara oleh peneliti.
Peneliti akan mencatat indentitas secara lengkap dan mengajukan beberapa
pertanyaan yan akan dijawab secara jujur dan terbuka.
Hasil wawancara akan diinformasikan kepada anda secara tertutup dan rahasia.
Tidak ada intevensi pengobatan apapun dalam penelitian ini sehingga tidak
mempengaruhi pengobatan yang sedang anda jalani. Anda dan keluarga tidak diungut
biaya dalam penelitian ini.
Dengan menjadi subjek penelitian ini, anda memberikan sumbangsih besar
dalam perkembangan tatalaksana keluhan menopause ke depan

Terima kasih atas kerjasama ibu

Setelah memperoleh penjelasan san mengerti serta memahami maksud dan tujuan,
manfaat serta resiko yang mungkin timbul pada program penelitian yang berjudul :

Menyatakan :

1. Saya SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian ini

2. Saya TIDAK SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian ini
 Malang, tanggal………. Bulan……. Tahun 2020

Saksi Peneliti Yang membuat pernyataan

dr. Wayan Ayu Sri

Wardani
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat lengkap :

Nomor telepon :

Pekerjaan :

Lama tidak mendapat menstruasi :

Setelah memperoleh penjelasan san mengerti serta memahami maksud dan tujuan,
manfaat serta resiko yang mungkin timbul pada program penelitian yang berjudul :

PERBEDAAN KUALITAS HIDUP ANTARA WANITA

MENOPAUSE ALAMI DIBANDINGKAN DENGAN SURGICAL
MENOPAUSE DIUKUR DENGAN METODE MENOPAUSE-
SPECIFIC QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE (MenQoL)

Menyatakan :

3. Saya SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian ini

4. Saya TIDAK SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian ini

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran, atas
dasar sukarela tanpa paksaan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 Malang, tanggal………. Bulan……. Tahun 2020

Saksi Peneliti Yang membuat pernyataan

dr. Wayan Ayu Sri

Wardani