ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA PASIEN Ny.

M DENGAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIKDI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA KHUSNUL KHOTIMAH
PEKANBARU

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1

Jaka Saputera, S. Kep

Yesi Sulastri, S. Kep
Rina Salman, S. Kep
Tuti Evana Verawati, S. Kep
M Ibnu Sholeh, S. Kep

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Ns. Sumandar, S. Kep. M. Kes) (Ns. Mira, S. Kep)

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes AL-INSYIRAH PEKANBARU
2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut badan kesehatan dunia (World Health Orgazation) lansia adalah seseorang

yang telah memasuki usia 60 tahun ke atas. Lansia adalah tahap akhir perkembangan pada

daur kehidupan manusia dan ditandai oleh gagalnya seseorang untuk mempertahankan

kesetimbangan kesehatan dan kondisi stress fisiologinya, lansia juga berkaitan dengan

penurunan daya kemampuan untuk hidup (Maryam, 2010).

Menurut Undang-Undang RI Nomor 13 tahun 1998, yang dimaksud dengan lanjut usia

adalah seorang laki-laki atau perempuan yang berusia 60 tahun atau lebih, baik yang

secara fisik masih berkemampuan (potensial) maupun karena sesuatu hal tidak lagi

mampu berperan aktif dalam pembangunan (tidak potensial). Menurut Depkes RI 2007

rata-rata usia harapan hidup tertinggi adalah di Jepang yaitu 80,93 tahun (pria 77,63 tahun

dan wanita 84,41 tahun), Amerika Serikat 77,14 tahun (pria 74,37 tahun dan wanita 80,05

tahun), sedangkan menurut Badan Pusat Statistik (BPS) perkiraan lansia di Indonesia

yang berusia lebih dari 65 tahun sebanyak 7,18% pada tahun 2000 dan diperkirakan naik

menjadi 8,5% pada tahun 2020 penduduk lansia di Indonesia sebanyak 28,8 juta atau

11,34 %, dan merupakan lansia yang terbesar didunia (Nurviyandari, 2011).

Lanjut usia (Lansia) adalah periode dimana organisme telah mencapai kematangan

dalam ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan kemunduran sejalan dengan waktu,

pada lansia akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk memperbaiki

diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara perlahan-lahan

sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang terjadi

(Darmojo, 2004).

Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan

manusia. Menjadi tua adalah proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga

tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Proses menua merupakan proses

sepanjang hidup, tidak hanya dimulai pada satu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak

permulaan kehidupan dimana pada proses menua fungsi tubuh akan mengalami
penurunan dikarenakan berkurangnya atau rusaknya sel-sel yang ada di dalam tubuh.

Proses penuaan ini akan terjadi apabila seseorang telah melewati tahap dewasa akhir.

Seiring dengan proses menua maka tubuh akan mengalami berbagai masalah kesehatan

termasuk mengalami penyakit degeneratif. Penyakit degeneratif umumnya akan

menyerang fisik lansia, termasuk menyerang system musculoskeletal pada lansia, yang

akan mengakibatkan cairan tulang menurun sehingga rapuh, bungkuk, persendian

membesar dan menjadi kaku, kram, tremor, tendon mengkerut dan mengalami sclerosis

(Rhosma, 2014).

Pada proses degeneratif biasanya terjadi penurunan produksi cairan synovial pada

persendian, tonus otot menurun, kartilago sendi menjadi lebih tipis dan ligamentum

menjadi lebih kaku serta terjadi penurunan kelenturan (fleksibilitas), sehingga mengurangi

gerakan persendian. Proses degeneratif mengakibatkan terjadi perubahan pada jaringan

ikat sekitar sendi seperti tendon, ligamen, kapsul sendi dan fasia yang mengalami

penurunan elastisitas. Sendi kehilangan fleksibilitasnya sehingga menyebabkan penurunan

kemandirian pada lansia (Pudjiastuti dan Utomo, 2003).

Keterbatasan gerak dan berkurangnya aktivitas fisik pada sendi menurut Tortora &

Grabowski (2003) dapat memperparah kondisi tersebut, dan menyebabkan terjadinya

penurunan mobilitas. Mobilitas dalam pengertiannya adalah pergerakan yang memberikan

kebebasan dan kemandirian bagi seseorang. Gangguan mobilitas didefinisikan secara luas

sebagai tingkat aktivitas yang kurang dari mobilitas normal. Gangguan mobilitas sering

sekali terjadi pada lansia. Sebagian besar lansia mengalami gangguan mobilitas dengan

bermacam-macam penyebab (Zein, 2015). Akibat dari gangguan mobilitas pada lansia

akan mempengaruhi kemampuan untuk tetap beraktivitas. Gangguan mobilitas fisik yang

terjadi pada lansia mempengaruhi perubahan-perubahan dalam motorik yang meliputi

menurunnya kekuatan dan tenaga yang biasanya menyertai perubahan fisik yang terjadi

karena bertambahnya usia, menurunnya kemampuan otot, kekakuan pada persendian,

gemetar pada tangan, kepala dan rahang bawah dan umumnya disebabkan oleh adanya

gangguan pada muskuloskeletal, perubahan fisik akan mempengaruhi tingkat kemandirian

lansia (NANDA, 2012).

 Perawat memiliki peranan yang penting dalam memberikan asuhan keperawatan pada

lansia yang mengalami hambatan mobilitas fisik dengan melakukan pengkajian aspek

biopsikososiospiritual. Asuhan keperawatan untuk mengatasi gangguan mobilitas fisik

adalah mengajarkan cara penggunaan alat bantu jalan, membantu dalam ambulasi klien,

mengajarkan cara melakukan latihan rentang gerak untuk mempertahankan kekuatan otot

klien, mengajarkan ROM pasif (NANDA, 2012).

Panti Sosial Khusnul Khotimah merupakan pembangunan dibidang kesejahteraan

sosial sebagai bagian dari pembangunan nasional yang diselenggarakan oleh pemerintah

kota Pekanbaru berdasarkan program yang ditentukan yaitu mereka yang telah berusia 60

tahun atau lebih dimana kondisinya terlantar, baik karena punya keluarga maupun lansia

yang tidak diurus oleh keluarganya. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan

didapatkan jumlah jumlah lansia di PSTW berjumlah 65 orang, dari data berdasarkan

survey awal tersebut didukung dengan hasil wawancara dengan ketua panti dan pengasuh

dari 65 orang ada 5 orang yang mengalami gangguan mobilisasi fisik.

Berdasarkan fenomena data diatas menjadikan penulis merasa tertarik untuk

mempelajari dan mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. M dengan masalah

gangguan mobilitas fisik.

B. Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum

Tujuan umum pembuatan makalah ini adalah untuk menerapkan asuhan

keperawatan gerontik dengan masalah gangguan mobilitas fisik sesuai dengan

konsep dan teori yang didapatkan selama proses pendidikan profesi ners.

2. Tujuan Khusus

Setelah melakukan penyusunan makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu:

1) Melakukan pengkajian data pada lansia yang menderita gangguan mobilitas fisik.

2) Merumuskan diagnosa keperawatan pada lansia dengan gangguan mobilitas fisik.

3) Membuat rencana tindakan keperawatan pada lansia dengan gangguan mobilitas

fisik.
 4) Melaksanakan implementasi keperawatan pada lansia dengan gangguan mobilitas

fisik.

5) Mengevaluasi atas tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada lansia

dengan gangguan mobilitas fisik.

6) Mendokumentasi semua hasil pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa,

rencana tindakan, tindakan yang telah dilakukan, serta evaluasi tindakan.

C. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada makalah ini adalah pemberian asuhan

keperawatan pada Ny. M dengan gangguan mobilitas fisik di Panti Sosial Tresna

Werdha Khusnul Khotimah Pekanbaru.

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Defenisi

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas, mudah dan

teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan

untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit

degenaratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008).

Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara

mudah, bebas dan teratur untuk mencapai suatu tujuan, yaitu untuk memenuhi kebutuhan

hidupnya baik secara mandiri maupun dengan bantuan orang lain dan hanya dengan

bantuan alat (Widuri, 2010).

Mobilitas adalah proses yang kompleks yang membutuhkan adanya koordinasi antara

sistem muskuloskeletal dan sistem saraf (P. Potter, 2010). Mobilisasi adalah suatu kondisi

dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 2010).

Jadi mobilitas atau mobilisasi adalah kemampuan individu untuk bergerak secara

bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna

mempertahankan kesehatannya untuk dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara

mandiri.

Gangguan mobilitas fisik adalah suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan

fisik secara mandiri yang dialami seseorang (Aziz A, 2008).

Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak saja kehilangan

kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari

kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).

Gangguan Mobilitas atau Imobilitas merupakan keadaan di mana seseorang tidak dapat

bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya

trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas, dan

sebagainya (Widuri, 2010).

 Imobilitas atau gangguan mobilitas adalah keterbatasan fisik tubuh atau satu atau lebih

ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurarif .A.H. dan Kusuma. H, 2015).

Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang

mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik. Individu yang mengalami

atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan

penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang

kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik, klien

dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau

traksi), dan pembatasan gerakan volunter, atau gangguan fungsi motorik dan rangka

(Kozier, Erb, & Snyder, 2010).

2.2 Etiologi

Imobilisasi dapat disebabkan oleh trauma dan kondisi patologis Osteoartritis juga

merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat

seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga

menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan

orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun di rumah

sakit.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat mobilisasi seseorang diantaranya menurut Aziz

Alimul (2009) adalah:

a. Gaya hidup.

b. Proses penyakit/cedara.

c. Kebudayaan.

d. Tingkat energy.

e. Usia dan status perkembangan.

f. Kondisi patologik.

g. Ketidakmampuan.
 Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik yaitu :

a. Penurunan kendali otot.

b. Penurunan kekuatan otot.

c. Kekakuan sendi.

d. Kontraktur.

e. Gangguan muskuloskletal.

f. Gangguan neuromuscular.

g. Keengganan melakukan pergerakan (Tim Pokja DPP PPNI, 2017).

2.3 Klasifikasi

Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam imobilisasi dan antara lain:

a. Imobilisasi fisik, ketidakmampuan bergerak secara fisik karena terjadi gangguan pada

system neuro dan muskoloskeletal secara langsung maupun komplikasi dari penyakit.

Imobilitas fisik juga merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan

mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan

hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan didaerah paralisis sehingga

tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk mengurangi tekanan.

b. Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan

daya pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.

c. Imobilisasi emosional, keadaan ktika seseorang mengalami pembatasan secara

emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.

Contohnya keadaan stress berat dapat disebabkan karena bedah amputasi ketika

seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang

paling dicintai.

d. Imobilisasi sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan

interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya

dalam kehidupan sosial.

2.4 Manifestasi Klinis

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2012-2014,

batasan karakteristik dari hambatan mobilitas fisik adalah sebagai berikut:

 Penurunan waktu reaksi.

 Kesulitan membolak balik posisi.

 Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti gerakan (mis. Meningkatkan perhatian

pada aktivitas orang lain, mengendalikan prilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas

sebelum sakit).

 Dispnea setelah aktivitas.

 Perubahan cara berjalan.

 Pergerakan gemetar.

 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus.

 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar.

 Keterbatasan rentang pergerakan sendi.

 Tremor akibat pergerakan.

 Ketidakstabilan postur.

 Pergerakan lambat.

 Pergerakan tidak terkodinasi.

Adapun tanda gejala pada gangguan mobilitas fisik yaitu :

a. Gejala dan Tanda Mayor

1) Subjektif : mengeluh sulit menggerakkan ektremitas.

2) Objektif : kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun.

b. Gejala dan Tanda Minor

1) Subjektif : nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat

bergerak.

2) Objektif : sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerak terbatas, fisik lemah

(Tim Pokja DPP PPNI, 2017).

2.5 WOC

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1) Mengkaji skelet tubuh

Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat

tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak

dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan

pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.

2) Mengkaji tulang belakang : Skoliosis, Kifosis, Lordosis.

3) Mengkaji system persendian : Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,

deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi.

 4) Mengkaji system otot : Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan

koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau

adanya edema atau atropfi, nyeri otot.

5) Mengkaji cara berjalan

Misanya cara berjalan spastic hemiparesis-stroke, cara berjalan selangkah-

selangkah.

6) Sinar–X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan

tulang.

7) CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang

terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau

tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang

didaerah yang sulit dievaluasi.

8) MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive,

yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk

memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak

melalui tulang dll.

9) Pemeriksaan Laboratorium:

Hb↓ pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT

↑ pada kerusakan otot.

2.7 Penatalaksanaan

1) Pencegahan Primer

Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan

dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan,

moblilitas dan aktivitas tergantung pada fungsi system musculoskeletal,

kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan primer

diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat tmbul akibat imoblitas

atau ketidak aktifan.

a. Hambatan terhadap latihan

 Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan

secara teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi social yang terjadi

ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal, perilaku gaya hidup tertentu

(misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk) depresi gangguan tidur,

kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan

termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang

tidak mendukung.

b. Pengembangan program latihan

Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan

mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn

kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur

dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat memberikan efek

latihan.

Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian

tentang factor-faktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan

keterikatan dan meningkatkan pengalaman:

 Aktivitas sat ini dan respon fisiologis denyut nadsi sebelum, selama dan

setelah aktivitas diberikan)

 Kecenderungan alami (predisposisi atau penngkatan kearah latihan

khusus)

 Kesulitan yang dirasakan

 Tujuan dan pentingnya lathan yang dirasakan

 Efisiensi latihan untuk dirisendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang

akan berhasil)

c. Keamanan

Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh

klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien

untuk mengenali tanda-tanda intoleransi atau latihan yang terlalu keras sama

pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.

 2) Pencegahan Sekunder

Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat

dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi

berasal dri suatu pengertian tentang berbagai factor yang menyebabkan atau turut

berperan terhadap imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan

pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawaqtan

dihubungkan dengan poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik.

3) Pencegahan tersier

Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi lansia

melibatkan upaya multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter, ahli fisioterapi,

dan terapi okupasi, seorang ahli gizi, aktivitas sosial, dan keluarga serta teman-

teman.

2.8 Komplikasi

1) Pembekuan darah.

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan cairan,

pembengkaan selain itu juga menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan

yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalir ke paru.

2) Dekubitus.

Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit bila

memar ini tidak dirawat akan menjadi infeksi.

3) Pneumonia.

Pasien stroke non hemoragik tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini

menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan

pneumonia.

4) Atrofi dan kekakuan sendi.

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi

Komplikasi lainnya yaitu:

a) Disritmia.
 b) Peningkatan tekanan intra cranial.

c) Kontraktur.

d) Gagal nafas.

e) Kematian (Saferi wijaya, 2013).

2.9 Rencana Keperawatan

a. Diagnosa Keperawatan

1) Hambatan mobitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan

keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan keterbatasan

rentang gerak sendi.

2) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular

ditandai dengan ketidakmampuan untuk meakukan pembersihan tubuh.

3) Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ekstremitas bawah.

b. Intervensi

Diagnosa NIC
No NOC
Keperawatan
1 Hambatan NOC Label : Body Mechanics NIC Label Exercise Therapy:
mobilitas fisik Performance Joint Mobility
berhubungan
dengan intoleransi Setelah dilakukan asuhan  Kaji keterbatasan gerak sendi
aktivitas ditandai keperawatan ...x24 jam  Kaji motivasi klien untuk
dengan diharapkan pasien dapat tetap mempertahankan pergerakan
keterbatasan mempertahankan pergerakannya, sendi
kemampuan dengan criteria:  Jelaskan alasan/rasional
melakukan pemberian latihan kepada
 Menggunakan posisi duduk
keterampilan pasien/ keluarga
yang benar
motorik kasar dan  Mempertahankan kekuatan otot  Monitor lokasi
keterbatasan ketidaknyamanan atau nyeri
 Mempertahankan fleksibilitas
rentang gerak selama aktivitas
sendi
sendi  Lindungi pasien dari cedera
selama latihan
 Bantu klien ke posisi yang
optimal untuk latihan rentang
gerak
 Anjurkan klien untuk
melakukan latihan range of
motion secara aktif jika
memungkinkan
 Anjurkan untuk melakukan
range of motion pasif jika
 diindikasikan
 Beri reinforcement positif
setiap kemajuan klien
2 Defisit perawatan Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
diri : mandi Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien
berhubungan untuk perawatan diri yang
dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan mandiri.
neuromuskular keperawatan selama1 x 24 Jam,  Monitor kebutuhan klien
ditandai dengan defisit perawatan diri tidak untuk alat-alat bantu untuk
ketidakmampuan terjadi dengan kriteria hasil: kebersihan diri, berpakaian,
untuk meakukan berhias, toileting dan makan.
 Klien terbebas dari bau badan.
pembersihan  Sediakan bantuan sampai
tubuh.  Menyatakan kenyamanan
klien mampu secara utuh
terhadap kemampuan untuk
untuk melakukan self-care.
melakukan ADLs.
 Dorong klien untuk
 Dapat melakukan ADLS
melakukan aktivitas sehari-
dengan bantuan
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
3 Resiko jatuh Trauma Risk For Fall Preventation
berhubungan Injury risk for  Mengidentifikasi deficit
denganpenurunan kognitif atau fisik pasien
ekstremitas bawah Setelah dilakukan tindakan yang dapat meningkatkan
keperawatanresiko jatuh tidak potensi jatuh dalam
terjadi dengan kriteria hasil: lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku
 Keseimbangan : kemampuan dan factor yang
untuk mempertahankan mempengaruhi resiko jatuh
ekuilibrium  Mengidentifikasi
 Gerakan terkoordinasi : karakteristik lingkungan yang
kemampuan otot untuk dapat meningkatkan potensi
bekerjasama secara volunteer untuk jatuh (misalnya lantai
untuk melakukan gerakan yang yang licin, dan tangga
bertujuan terbuka)
 Perilaku pencegahan jatuh :  Sarankan perubahan dalam
tindakan individu atau pemberi gaya berjalan kepada pasien
 asuhan untuk meminimalkan  Mendorong pasien untuk
factor resiko yang dapat menggunakan tongkat atau
memicu jatuh dilingkungan alat pembantu berjalan
individu  Kuci roda dari kursi roda,
 Kejadian jatuh : tidak ada tempat tidur, atau brankar
kejadian jatuh selama transfer pasien
 Pengetahuan : pemahaman  Tempat artikel mudah
Pencegahan jatuh pengetahuan dijangkau dari pasien
: keselamatan anak fiaik  Ajarkan pasien bagaimana
 Pengetahuan : keamanan jatuh untuk meminimalkan
pribadi cedera
 Pelanggaran perlindungan  Memantau kemampuan untuk
tingkat kebingungan akut mentransfer dari tempat tidur
 Tingkat agitasi ke kursi dan demikian pula
 Komunitas pengendalian sebaliknya
resiko: kekerasan  Gunakan teknik yang tepat
 Komunitas tingkat kekerasan untuk mentrasfer pasien ke
 Gerakan terkoordinasi dan dari kursi roda, tempat
 Kecenderungan risiko pelarian tidur, toilet, dan sebagainya
untuk kawin  Menyediakan toilet
 Kejadian terjun ditinggikan untuk
 Mengasuh keselamatan fisik memudahkan transfer
remaja  Menyediakan kursi dari
 Mengasuh bayi/balita ketinggian yang tepat,
keselamatan fisik dengan sandaran dan
 Perilaku keselamatan pribadi sandaran tangan untuk
 Keperahan cedera fisik memudahkan transfer
 Pengendalian resiko  Menyediakan tempat tidur
kasur dengan tepi yang erat
 Pengendalian resiko :
untuk memudahkan transfer
penggunaan alcohol, narkoba
 Gunakan rel sisi panjang
 Pengendalian resiko :
yang sesuai dan tinggi untuk
pencahayaan, sinar matahari
mencegah jatuh dari tempat
 Deteksi resiko
tidur, sesuai kebutuhan
 Lingjungan rumah aman
 Memberikan pasien
 Aman berkeliaran
tergantung dengan sarana
 Zat penarikan keparahan
bantuanpemanggilan
 Integritas jaringan : kulit dan
(misalnya, bel atau cahaya
membran mukosa
panggilan) ketika pengasuh
 Perilaku kepatuhan visi tidak hadir
 Membantu ke toilet
seringkali,intervalval
dijadwalkan
 Menandai ambang pintu dan
tepi langkah, sesuai
kebutuhan
 Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya tumpuan
dan tebal) yang menimbulkan
 bahaya tersandung
 Hindari kekcauan pada
permukaan lantai
 Memberikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
 Menyediakan lampu malam
di samping tempat tidur
 Menyediakan pegangan
tangan terlibat.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 DATA BIOGRAFI

Nama : Ny. M

TTL : Kerinci 1947

Pendidikan : SMK Kesehatan

Suku : Minang

Agama : Islam

Status : Menikah

Pihak yang mudah dihubungi : Suami

Nama Wisma : Anggrek

3.2 GENOGRAM KELUARGA

KET: = Laki
= Perempuan
X = Meninggal
=Klien

Kedua orang tua dari klien sudah meninggal dunia, klien memiliki Sembilan bersaudara

dua diantara saudara laki-lakinya meninggal. klien memiliki tiga orang anak, diantaranya

dua orang perempuan dan satu orang anak laki-laki. Anak laki-lakinya atau yang paling

bungsu adalah profesi seorang wartawan dan dialah yang selalu memberinya uang.
3.3 RIWAYAT HIDUP

Nama Suami : Tn. M

Umur : 79 Tahun

Pekerjaan :-

Anak-Anak : 3 Orang

3.4 RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan klien sebelumnya adalah asisten dari dokter spesialis jiwa.

3.5 RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

a. Tipe tempat tinggal

Klien tinggal di PSTW bersama suaminya, tempat tinggal klien berupa wisma yang

didalamnya hanya terdapat ruang tamu, kamar, dan kamar mandi. Ruang tamu juga

digunakan sebagai ruang makan.

b. Jumlah kamar

Dalam wisma yang ditempati klien terdapat 6 kamar tidur. Dimana klien berada disatu

kamar dengan suaminya.

c. Penghuni rumah

Dalam rumah yang ditempati oleh klien terdapat 5 orang penghuni kamar dan 1 orang

pramulansia yang mengawasi lansia.

d. Derajat privacy

Ruangan yang ditempati oleh klien memiliki derajat privacy yang baik, yakni adanya

gorden penutup jendela kaca dan pintu.

e. Tetangga

Klien tinggal di PSTW yang terdiri dari wisma-wisma, dimana di sebelah kiri wisma

klien adalah wisma melati yang terdiri dari 6 penghun. Klien dengan tetangganya hidup

damai dimana sebagian mau berkunjung ke tempat tinggal klien dan saling

bersilaturahmi di setiap acara di aula.

3.6 REKREASI
 a. Hobi

Sebelumnya klien memiliki hobi menyulam, namun sejak sulit untuk beraktivitas, klien

hanya baring ditempat tidur.

3.7 DESKRIPSI SELAMA 24 JAM

Hari minggu:

Pukul 08.00 s/d 12.00 klien selalu ingin mengobrol dengan orang yang menemaninya.

Klien mandi dan membersihkan badan dikamar yang dibantu oleh suaminya. Klien BAB

di kamar mandi dengan kursi roda, klien juga mau mengikuti atau menghadiri acara

donator di aula.

3.8 RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Klien tidak memilki penyakit keturunan atau menular, klien saat ini mengeluh nyeri

pada pinggangnya karena sebelumnya klien pernah jatuh di kamar mandi. Sejak jatuh

klien hanya terbaring di tempat tidur tidak dapat beraktivitas. Saat berpindah ke kursi

roda klien harus dibantu orang lain. Di area kedua kaki tidak ada nyeri, namun kaki

terasa lemah, karena lama terbaring di tempat tidur / tidak ada metilisasi.

P = Trauma jatuh di kamar mandi, nyeri saat berubah posisi.

Q = Nyeri seperti di sayat saat merubah posisi / mencekram.

R = Pinggang.

S = Saat diam / baring tanpa aktivitas nyeri dengan skala 0-1 saat merubah posisi skala

nyeri = H-5 pada posisi berdiri tegak tanpa menggoyang kaki dipegangi skala 1-2.

T = Nyeri terus menerus dengan skala yang berbeda.

b. Pemahaman terhadap proses penuaan

Klien bisa menerima dalam menjalani proses penuannya, walaupun sesekali klien

menangis saat bercerita tentang kesulitannya untuk beraktivitas dan tentang anak-anak

nya. Meski demikian klien tetap merasa senang karena selalu ada suaminya disisinya,

sehingga klien selalu tampak bersemangat saat bercerita tentang pengalaman masa

lalunya.

3.9 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 a. Penyakit sejak 6 bulan terakhir

Klien tidak ada menderita sakit yang lain kecuali sakit pada punggungnya dan sesekali

nyeri pada lutunya.

b. Penyakit 5 tahun terakhir

Klien tidak ada menderita sakit dalam 5 tahun terakhir.

c. Trauma

Klien pernah mengalami jatuh di kamar mandi dan sejak saat itu klien tidak bisa

beraktivitas.

3.10 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit serius, baik

itu keturunan maupun penyakit menular.

3.11 TERAPI

1. Sodium diklofenal = pagi dan malam

2. Amtrokol = pagi, siang, dam malam

3, CTM = Pagi, siang, dan malam.

= Dokter penanggung jawab

3.12 RIWAYAT ALERGI

Klien tidak memiliki riwayat alergi baik itu dari obat, makanan, dll

3.13 NUTRISI

- Jenis makanan klien adalah nasi biasa dengan lauk dan sayur.

- Klien mengatakan tidak ada penurunan BB secara banyak, +/- hanya 1-2 kg saja.

- Frekuensi makanan = klien hanya makan setangah porsi dari yang disediakan

dikarenakan tidak ada selera untuk makan.

3.14 TINJAUAN SISTEM/HEAD TO TOE

a. TTV = TD : 120/90 MmHg, N : 84x/i, S : 36 0C, P : 20x/i.

b. Kesadaran = Compos Mentis dengan GCS = 15.

c. Breating

Inspeksi = bentuk dada simetris, tidak ada alat bantu nafas (spontan).
 Palpasi = vocal premitus sama ka/ki, tidak terata adanya massa tidak ada nyeri dada.

Perkusi = sonor / resonan.

Auskultasi = vesikuler.

d. Bledding (kardiovaskuler)

Inspeksi = tidak tampak pembesaran jantung, ictus cordis tidak tampak.

Palpasi = ictus cordis terata di kanan ics 2 digaris parasetamol, kiri ics 2 , ics 4 dan ics

5 di garis midelavikula.

Perkusi = Redup

Auskultasi = regulel BJ 1 dan BJ 2 (LUB – DUB)

e. Brain

Kesadaran = compos mentis

GCS = 15

Kejang = tidak ada

Reflek = normal kecuali area pinggang

Daya ingat klien masih baik, pusing atau sakit kepala tidak ada.

f. Bladder

Kandung kemih tidak ada masalah, klien tidak pasang katater, klien memakai pampers.

g. Bowel = 2 hari sekali

h. Bone = ekstremitas bagian atas normal 555|555

ekstremitas bagian bawah terganggu di area pinggang 445|544

3.15 STATUS FUNGSIONAL KATZ INDEKS / BARTHEL INDEKS

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil,
berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu dari fungsi tersebut
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu dari fungsi tersebut
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
 berpakaian, kekamar kecil dan satu dari fungsi tersebut
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu dari fungsi tersebut
G Ketergantungan pada kelima fungsi tersebut
Klasifikasi:

A : Mandiri untuk 6 fungsi

B : Mandiri untuk 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain

D : Mandiri kecuali untuk mandi, berpakaian dan 1 fungsi lain

E : Mandiri kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain

F : Mandiri kecuali untuk mandi, berpakaian, pergi ke toielt dan 1 fungsi lain

G : Tergantung 6 fungsi

Klien termasuk dalam kategori G dimana klien ketergantungan dalam hal mandi,

berpakaian, ke toilet, dan berpindah tempat, makan.

Klien termasuk dalam kategori 21-26 yaitu ketergantungan berat.

3.16 POLA HUBUNGAN DAN PERAN : APGAR KELUARGA LANSIA

Hampir Kadang- Tidak

No. Pertanyaan selalu kadang pernah
(2) (1) (0)
1. A : Adaptasi
Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
bantuan keluarga saya saat ada sesuatu yang
mengganggu saya.
2. P : Patnership
Saya merasa puas karena keluarga saya √
membicarakan setiap hal dan berbagai masalah
dengan saya.
3. G : Growth
Saya merasa puas karena keluarga saya menerima √
dan mendukung keinginan saya untuk terlibat
dalam aktivitas atau kegiatan baru.
4. A : Afek
Saya merasa puas karena keluarga saya
 memperlihatkan kasih sayang dan berespons √
terhadap emosi saya, seperti rasa marah,
penderitaan, dan kasih sayang.
5. R : Resolve
Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan √
saya meluangkan waktu bersama-sama.
Jumlah 8

3.17 POLA SENSORI DAN KOGNITIF

No. Set Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa sekarang? √
2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Berapa nomor telepon? √
5. Berapa umur sekarang? √
6. Kapan anda lahir? √
7. Siapakah presiden sekarang? √
8. Siapakah presiden sebelumnya? √
9. Siapa nama ibu anda semasa gadis? √
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap kurang 3 dari setiap nomor √
yang baru. Semua dilakukan dengan cara ke bawah

3.18 POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Penilaian 14 = 8-15 Depresi Sedang

3.19 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DO : Gangguan mobilitas fisik Kelemahan, nyeri
  Posisi klien tampak sama setiap Penurunan
hari ketahanan tubuh

 Kesulitan merubah posisi

 Kedua kaki klien tampak lemah
 Keterbatasan motorik kasar dan
halus
 Keterbatasan ROM

DS:
 Klien mengatakan susah/tidak
bisa duduk sendiri,
 Klien mengtakan semua
aktivitasnya dibantu keluarga
dan pramulansia,
 Klien mengatakan
pinggangnyaa nyeri saat
merubah posisi.

2 DO : Defisit perawatan diri Gangguan

 Indeks Katz = 6 muskuloskletal/
Neuromuskuler
 Klien tidak dapat kekamar mandi
secara mandiri
Nyeri
 Klien tidak bisa duduk untuk
makan
Kelemahan
DS :
 Klien mengatakan tidak bisa
mandi sendiri
 Klien mengatakan mandi dibantu
oleh orang lain
 Klien mengatakan mandi
ditempat tidur dengan cara di lap
 Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri

3 DO : Resiko jatuh penurunan

ekstremitas bawah
  Klien tampak terbaring di
tempat tidur tanpa pengaman
 Kekuatan ekstremitas bawah
445 544
DS :
 Klien mengatakan tidak bisa
duduk dan berdiri sendiri
 Klien mengatakan pernah jatuh
saat hendak kekamar mandi
 Klien mengatakan jika
berpindah posisi/tempat dibantu
oleh suami
 Klien mengatakan jika duduk
dikursi roda agak lama kepala
terasa pusing

3.20 PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan mobilitas fisik

2) Defisit perawatan diri

3) Resiko jatuh

3.21 INTERVENSI

DIAGNOSA
NO NIC NOC
KEPERAWATAN
1 Gangguan mobilitas fisik NOC Label : Body Mechanics NIC Label Exercise
berhubungan dengan Performance Therapy: Joint Mobility
kelemahan, nyeri Setelah dilakukan asuhan  Kaji keterbatasan gerak
keperawatan diharapkan pasien sendi
dapat tetap mempertahankan  Kaji motivasi klien
pergerakannya, dengan criteria: untuk mempertahankan
 Menggunakan posisi duduk pergerakan sendi
yang benar  Jelaskan alasan/rasional
 Mempertahankan kekuatan pemberian latihan
otot kepada pasien/ keluarga
 Mempertahankan  Monitor lokasi
fleksibilitas sendi ketidaknyamanan atau

2 Defisit perawatan diri Self care : Activity of Daily
berhubungan dengan Living (ADLs)
kelemahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatandiharapkan defisit
perawatan diri pasien tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau
badan.
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs.
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
nyeri selama aktivitas
 Lindungi pasien dari
cedera selama latihan
 Bantu klien ke posisi
yang optimal untuk
latihan rentang gerak
 Anjurkan klien untuk
melakukan latihan
range of motion secara
aktif jika
memungkinkan
 Anjurkan untuk
melakukan range of
motion pasif jika
diindikasikan
 Beri reinforcement
positif setiap kemajuan
klien
Self Care assistane :
ADLs
 Monitor kemempuan
klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan
 yang dimiliki.
 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
3 Resiko jatuh Trauma Risk For Fall Preventation
berhubungan dengan Injury risk for  Mengidentifikasi
penurunan ekstremitas deficit kognitif atau
Setelah dilakukan tindakan
bawah fisik pasien yang
keperawatanresiko jatuh tidak
dapat meningkatkan
terjadi dengan kriteria hasil:
potensi jatuh dalam
lingkungan tertentu
 Keseimbangan :
 Mengidentifikasi
kemampuan untuk
perilaku dan factor
mempertahankan
yang mempengaruhi
ekuilibrium
resiko jatuh
 Gerakan terkoordinasi :
 Mengidentifikasi
kemampuan otot untuk
karakteristik
bekerjasama secara
lingkungan yang
volunteer untuk melakukan
dapat meningkatkan
gerakan yang bertujuan
potensi untuk jatuh
 Perilaku pencegahan jatuh :
(misalnya lantai yang
 tindakan individu atau licin, dan tangga
pemberi asuhan untuk terbuka)
meminimalkan factor resiko  Sarankan perubahan
yang dapat memicu jatuh dalam gaya berjalan
dilingkungan individu kepada pasien
 Kejadian jatuh : tidak ada  Mendorong pasien
kejadian jatuh untuk menggunakan
 Pengetahuan : pemahaman tongkat atau alat
Pencegahan jatuh pembantu berjalan
pengetahuan : keselamatan  Kuci roda dari kursi
anak fiaik roda, tempat tidur,
 Pengetahuan : keamanan atau brankar selama
pribadi transfer pasien
 Pelanggaran perlindungan  Tempat artikel mudah
tingkat kebingungan akut dijangkau dari pasien
 Tingkat agitasi  Ajarkan pasien
 Komunitas pengendalian bagaimana jatuh
resiko: kekerasan untuk meminimalkan
 Komunitas tingkat cedera
kekerasan  Memantau
 Gerakan terkoordinasi kemampuan untuk
 Kecenderungan risiko mentransfer dari
pelarian untuk kawin tempat tidur ke kursi

 Kejadian terjun dan demikian pula

 Mengasuh keselamatan sebaliknya

fisik remaja  Gunakan teknik yang

 Mengasuh bayi/balita tepat untuk mentrasfer

keselamatan fisik pasien ke dan dari

 Perilaku keselamatan kursi roda, tempat

pribadi tidur, toilet, dan

sebagainya
 Keperahan cedera fisik
 Menyediakan toilet
 Pengendalian resiko
ditinggikan untuk
 Pengendalian resiko :
memudahkan transfer
penggunaan alcohol,
 Menyediakan kursi
narkoba
dari ketinggian yang
 Pengendalian resiko :
tepat, dengan
pencahayaan, sinar matahari
 Deteksi resiko sandaran dan sandaran
 Lingjungan rumah aman tangan untuk
 Aman berkeliaran memudahkan transfer

 Zat penarikan keparahan  Menyediakan tempat

 Integritas jaringan : kulit tidur kasur dengan

dan membran mukosa tepi yang erat untuk

 Perilaku kepatuhan visi memudahkan transfer

 Gunakan rel sisi
panjang yang sesuai
dan tinggi untuk
mencegah jatuh dari
tempat tidur, sesuai
kebutuhan
 Memberikan pasien
tergantung dengan
sarana
bantuanpemanggilan
(misalnya, bel atau
cahaya panggilan)
ketika pengasuh tidak
hadir
 Membantu ke toilet
seringkali,intervalval
dijadwalkan
 Menandai ambang
pintu dan tepi
langkah, sesuai
kebutuhan
 Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya
tumpuan dan tebal)
yang menimbulkan
bahaya tersandung
 Hindari kekcauan
pada permukaan lantai
 Memberikan
pencahayaan yang
 memadai untuk
meningkatkan
visibilitas
 Menyediakan lampu
malam di samping
tempat tidur
 Menyediakan
pegangan tangan
terlibat

3.22 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ DIAGNOSA JAM

NO IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
JAM KEPERAWATAN
1 Sabtu/ Gangguan mobilitas 08.00  Melakukan 14.30 S: Jaka,
14 Des fisik berhubungan komunikasi terapeutik  Klien Yesi,
2019 dengan kelemahan, sambil mengkaji mengatakan Rina,
nyeri kemampuan klien tidak bisa Tuti,
dalam melakukan duduk dan Ibnu.
aktivitas, kemampuan berdiri
ambulasi dan sendiri
perpindahan  Klien
08.10  Mengajarkan pada mengatakan
klien dan suami pernah jatuh
tentang teknik saat hendak
ambulasi dan kekamar
perpindahan yang mandi
aman  Klien
08.20  Mengajarkan pada mengatakan
klien untuk jika
melakukan program berpindah
latihan posisi/tempat
08.30  Membantu klien dibantu oleh
untuk berpindah ke suami
kursi roda  Klien
 Mengajarkan pada mengatakan
08.40 klien dan keluarga jika duduk
untuk memperhatikan dikursi roda
postur tubuh yang agak lama
benar untuk kepala terasa
menghindari pusing
kelelahan, kram dan
cedera O:
 Posisi klien
tampak sama
setiap hari
  Kesulitan
merubah
posisi
 Kedua kaki
klien tampak
mulai lemah
 Keterbatasan
motorik
kasar dan
halus
Keterbatasan
ROM
A:
Masalah
gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
sesuai
Implementasi

2 Sabtu/ Defisit perawatan 09.00  Membantu klien 14.45 Jaka,

S:
untuk makan dan
14 Des diri berhubungan  Klien Yesi,
2019 dengan kelemahan minum Rina,
mengatakan
09.10  Membantu klien Tuti,
tidak bisa
untuk melakukan Ibnu.
mandi sendiri
toileting ke kamar
 Klien
mandi
mengatakan
09.20  Membantu klien
mandi dibantu
untuk mengganti
oleh orang lain
pakaian dan pampers
 Klien
09.30  Menciptakan
mengatakan
lingkungan yang
mandi
aman dan nyaman
ditempat tidur
serta menjaga privasi
dengan cara di
selama toileting dan
lap
berganti pakaian
 Klien
09.40  Membantu klien
mengatakan
untuk duduk agar bisa
tidak bisa
makan sendiri
makan sendiri
09.50  Menganjurkan klien
untuk istirahat setelah
O:
latihan
 Indeks Katz =
6
  Klien tidak
dapat kekamar
mandi secara
mandiri
 Klien tidak
bisa duduk
untuk makan

A:
Masalah deficit
perawatan diri
belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
sesuai
implementasi

3 Sabtu/ Resiko jatuh 10.00  Mengidentifikasi fisik 15.00 S: Jaka,

14 Des berhubungan dengan klien yang dapat  Klien Yesi,
2019 penurunan meningkatkan potensi mengatakan Rina,
ekstremitas bawah jatuh tidak bisa Tuti,
10.10  Mengidentifikasi duduk dan Ibnu.
lingkungan yang berdiri
dapat meningkatkan sendiri
potensi jatuh  Klien
10.20  Membantu dan mengatakan
memantau pernah jatuh
kemampuan untuk saat hendak
mentransfer dari kekamar
tempat tidur ke kursi mandi
roda  Klien
10.30  Menggunakan teknik mengatakan
yang tepat dan jika
mengajarkan keluarga berpindah
untuk memindahkan posisi/tempat
klien kekursi roda dibantu oleh
10.40  Mengunci kursi roda suami
saat klien berkumpul  Klien
diruang tamu mengatakan
10.50  Mengobservasi jika duduk
kondisi lantai dikursi roda
disekitar kamar mandi agak lama
kepala terasa
pusing

O:
  Klien tampak
terbaring di
tempat tidur
tanpa
pengaman
 Kekuatan
ekstremitas
bawah 445
544

A:
Masalah jatuh
tidak terjadi

P:
Intervensi
dilanjutkan
sesuai
implementasi

TGL/ DIAGNOSA JAM

NO IMPLEMENTASI JAM EVALUASI TTD
JAM KEPERAWATAN
1 Minggu/ Gangguan mobilitas 08.00  Melakukan 14.30 S: Jaka,
15 Des fisik berhubungan komunikasi terapeutik  Klien Yesi,
2019 dengan kelemahan, sambil mengkaji mengatakan Rina,
nyeri kemampuan klien tidak bisa Tuti,
dalam melakukan duduk dan Ibnu.
aktivitas, kemampuan berdiri
ambulasi dan sendiri
perpindahan  Klien
08.10  Mengajarkan pada mengatakan
klien untuk pernah jatuh
melakukan program saat hendak
latihan kekamar
08.20  Membantu klien mandi
untuk berpindah ke  Klien
kursi roda mengatakan
08.30  Mengajarkan pada jika
klien dan keluarga berpindah
untuk memperhatikan posisi/tempat
postur tubuh yang dibantu oleh
benar untuk suami
menghindari  Klien
kelelahan, kram dan mengatakan
cedera jika duduk
 dikursi roda
agak lama
kepala terasa
pusing

O:
 Posisi klien
tampak sama
setiap hari
 Kesulitan
merubah
posisi
 Kedua kaki
klien tampak
mulai lemah
 Keterbatasan
motorik
kasar dan
halus
Keterbatasan
ROM
A:
Masalah
gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
sesuai
Implementasi

2 Minggu/ Defisit perawatan 08.40  Membantu klien 14.45 S: Jaka,

15 Des diri berhubungan untuk makan dan  Klien Yesi,
2019 dengan kelemahan minum mengatakan Rina,
08.50  Membantu klien tidak bisa Tuti,
untuk melakukan mandi sendiri Ibnu.
toileting ke kamar  Klien
mandi mengatakan
09.00  Membantu klien mandi dibantu
untuk mengganti oleh orang lain
pakaian dan pampers  Klien
09.10  Membantu klien mengatakan
untuk duduk agar bisa mandi
makan sendiri ditempat tidur
09.20  Menganjurkan klien dengan cara di
untuk istirahat setelah lap
latihan  Klien
 mengatakan
tidak bisa
makan sendiri

O:
 Indeks Katz =
6
 Klien tidak
dapat kekamar
mandi secara
mandiri
 Klien tidak
bisa duduk
untuk makan

A:
Masalah deficit
perawatan diri
belum teratasi

P:
Intervensi
dilanjutkan
sesuai
implementasi

3 Minggu/ Resiko jatuh 09.30  Mengidentifikasi fisik 15.00 S: Jaka,

klien yang dapat
15 Des berhubungan dengan  Klien Yesi,
2019 penurunan meningkatkan potensi Rina,
jatuh mengatakan
ekstremitas bawah 09.40 tidak bisa Tuti,
 Mengidentifikasi
duduk dan Ibnu.
lingkungan yang
dapat meningkatkan berdiri
potensi jatuh sendiri
09.50  Klien
 Membantu dan
memantau mengatakan
kemampuan untuk pernah jatuh
mentransfer dari saat hendak
tempat tidur ke kursi kekamar
roda mandi
 Menggunakan teknik  Klien
10.00 mengatakan
yang tepat dan
mengajarkan keluarga jika
untuk memindahkan berpindah
klien kekursi roda posisi/tempat
 Mengunci kursi roda dibantu oleh
10.10 suami
saat klien berkumpul
diruang tamu  Klien
mengatakan
jika duduk
 dikursi roda
agak lama
kepala terasa
pusing

O:
 Klien tampak
terbaring di
tempat tidur
tanpa
pengaman
 Kekuatan
ekstremitas
bawah 445
544

A:
Masalah jatuh
tidak terjadi

P:
Intervensi
dilanjutkan
sesuai
implementasi
 BAB IV
PEMBAHASAN

Sesuai dengan tahapan proses keperawatan, maka penulis akan mengemukakan

pembahasan mulai dari pengkajian, penentuan diagnosa perawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi. Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain: Identitas klien,

riwayat keperawatan, keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk

menegakkan suatu diagnosa.

Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan

dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Berdasarkan pengkajian

yang dilakukan pada Ny. M didapatkan data bahwa masalah utama Ny.M adalah gangguan

mobilitas fisik hal ini dibuktikan dengan data yangdiperoleh saat pengkajian klien mengatakan

susah/tidak bisa duduk sendiri, klien mengtakan semua aktivitasnya dibantu keluarga dan

pramulansia, klien mengatakan pinggangnyaa nyeri saat merubah posisi.Gangguan mobilitas

fisik yang dialami Ny. M meyebabkan aktifitas kesehariannya dilakukan diatas tempat tidur

mulai dari makan, minum toileting dll sehingga muncul diagnosa defisit perawatan diri dan

diagnosa keperawatan yang selanjutnya adalah resiko jatuh.

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalahnyeri akut

berhubungan dengan diskontinuitas jaringan,hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kerusajan rangka neuromuskuler, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan

perfusi jaringan, resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi

tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit,insisi pembedahan.

 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. M di PSTW Khusnul

Khotimah Pekanbaru selama 2 hari (dari tanggal 14 Desember 2019-15 Desember

2019), penulis menemukan 3 masalah yaitugangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan, defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan resiko

jatuh berhubungan dengan penurunan ekstremitas bawah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam gangguan mobilitas

fisik belum sesuai dengan kriteria hasil yaitu sehingga masalah belum teratasi dan

intervensi dilanjutkan. Kemudian masalah yang kedua defisit perawatan diri setelah

dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam klien belum mampu melakukan

aktivitas secara mandiri sehingga masalah belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.

Untuk masalah ketiga resiko jatuh setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24

jam klien masih berisiko untuk jatuh sehingga masalah belum teratasi dan intervensi

dilanjutkan.

B. Saran

Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan gangguan

mobilitas fisik atas bantuan berbagai pihak penulis mampu menyelesaikan makalah ini

tepat pada waktunya. Demi kemajuan selanjutnya maka penulis menyarankan bagi :

a. Klien

Klien dapat melakukan latihan mobilisasi secara mandiri dan lebih kooperatif.

b. Institusi pelayanan kesehatan

Diharapkan pramulansia mengajari klien langsung latihan jalan dalam membantu

proses penyembuhan.

c. Penulis selanjutnya
 Untuk penulis selanjutnya yang tertarik dengan kasus gangguan mobilitas fisik

mampu melakukan pengkajian yang lebih spesifik sehingga semua masalah klien

bisa teratasi.

d. Perawat

Dalam rangka mengatasi masalah resiko injuri pada klien dengan gangguan

mobilisasi maka tugas perawat yang utama adalah sering mengobservasi akan

kebutuhan klien yang mengalami gangguan mobilisasi.

 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses dan

Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.

Kushariyadi. 2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.

New Jersey: Upper Saddle River.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika.