TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Dilakukan pada Tanggal 15-18 April 2019

1. Identitas Klien
Nama klien: Tn.S, umur: 35 tahun, jenis kelamin: laki-laki, no.RM:576xxx, pendidikan
klien: SMK, alamat: Surabaya, Agama: islam.
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama: Tn.A, umur: 47 tahun, jenis kelamin: laki-laki, alamat: Surabaya, agama: Islam,
hubungan dengan klien: kakak kandung.
3. Alasan Masuk
klien masuk IGD rumah sakit jiwa pukul 13.00 klien sering menyendiri, bicara sendiri,
bingung, sulit tidur, tidak mau makan, jarang sekali bergaul dengan lingkungan, keluarga
mengatakan klien merasa malu karena sulit mendapat pekerjaan dan merasa dirinya tidak
mampu menjadi seorang kakak yang menjadi tulang punggung keluarganya.
A. Analisa Data
Hari / Data Fokus Masalah Etiologi
Tanggal
Rabu, DS: Perubahan Menarik Diri
13 April Tidak didapatkan data subjektif persepsi sensor:
2019 Halusinasi
DO:
1. Sering terlihat melamun
2. Klien tampak bingung
dan bicara sendi
3. Klien kurang kooperatif
dan menundukan kepala
4. saat wawancara
pendiam dan suka
menyendiri

DS: Gangguan isolasi Harga diri rendah

1. Klien mengatakan malu sosial: menarik
dan malas berinteraksi diri
dengan orang lain
2. Klien merasa malu
karena tidak
mempunyai pekerjaan
dan penghasilan sendiri
3. Klien memilih
memendam masalahnya
sendiri
 DO:
1. Klien tampak lemah
dan tidak bersemangat
2. Kontak mata kurang
3. Klien lebih sering
menyendiri dan jarang
mengikuti kegiatan
Diruangan
DS: Gangguan konsep Koping individu
1. Klien mengatakan diri: Harga diri tidak evektif
merasa malu dan minder rendah
dengan keadaanya
2. Klien merasa malu
karena tidak
mempunyai pekerjaan
dan penghasilan
3. Klien lebih memilih
memendam
masalahnya sendiri

DO.:
1. Klien tampak lemah
dan tidak bersemangat
2. Klien sering menunduk
saat berinteraksi
3. Kontak mata kurang
4. Klien lebih sering
menyendiri dan jarang
mengikuti kegiatan di
ruang

B. Pohon Masalah

Perubahan
Sensori/ Halusinasi
(Akibat)

Isolasi sosial: menarik diri

(Masalah utama)

Gangguan konsep diri

Harga diri rendah
(Penyebab)
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perubahan sensori persepsi: halusinasi dengan gangguan interaksi sosial
menarik diri.
2. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

D. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon hasil Ttd

jam keperawatan
Kamis Resiko gangguan SP1: S:
16 sensori persepsi: 1. Membina hubungan 1. Klien menjawab
April Halusinasi saling percaya. salam perawat
2019 Berhubungan 2. Membantu klien 2. Klien mengatakan
Jam dengan menarik Mengenal penyebab namanya Tn.S
09. 30 diri isolasi sosial senang dipanggil
3. Membantu klien Tn.S
mengenal keuntungan 3. Klien mengatakan
berhubungan dengan kabarnya baik
kerugian tidak 4. Klien mengatakan
berhubungan dengan tidak mau bergaul
orang lain dengan orang lain
4. Mengajarkan klien karena malas dan
cara berkenalan malu
5. Memasukan ke jadwal 5. Klien mengatakan
harian klien keuntungan
berinteraksi dengan
orang lain adalah
banyak teman
banyak ilmu
6. Klien mengatkan
kerugian tidak
berinteraksi dengan
orang lain adalah
tidak punya teman
7. Klien mengatakan
mau berkenalan
dengan orang lain

O:
1. Klien menjawab
salam perawat
dan mengungkapkan
alasa menarik diri

2. Klien mengerti
tentang manfaat
berinteraksi dan
 kerugian tidak
berinteraksi
lain
3. Kontak mata sedikit
saat berkurang
4. Klien tidak mau
memulai
pembicaraan
5. Klien kurang
kooperaif sering
menunduk dan
kurang fokus pada
pembicaraan
A:
Klien mampu
mempraktekan cara
berkenalan

P:
Klien
1. Motivasi klien untuk
belajar berkenalan
dengan perawat
2. Anjurkan klien
untuk memasukan
ke jadwal kegiatan
harian
Perawat:
a. Evalusi (SP1)
b. Ajarkan klien untuk
berinteraksi dengan
perawat lain (SP2)
Jumat SP2: S:
17 1. Mengevaluasi SP1 1. Klien mengatakan
april 2. Mengajarkan klien kabarnya baik
2015 berinteraksi secara 2. Klien mengatakan
Jam bertahap(berkenal masih mengingat
09. 30 dengan orang pertama yang diajarkan
seorang perawat) perawat kemarin
3. Memasukan ke jadwal yaitu cartentang
harian klien berkenalan
3. Klien mengatakan
Mau berkenalan
dengan perawat

O:
1. Klien tampak
Lebih semangat
 2. Kontak mata mulai
ada
3. Klien sudah bisa
tersenyum sedikit
4. Klien tampak lebih
kooperatif dari
sebelumnya

A:
1. Klien mampu
mengulang cara
berkenalan
(SP1)
2. Klien mampu
berkenalan dengan
perawat lain (SP 2)

P:
Klien:
Berkenalan dengan
perawat lain(SP2)
1. Motivasi klien untuk
berkenalan dan
berinteraksi dengan
perawat lain
2. Anjurkan klien
untuk memasukan
jadwal harian

Perawat:
1. Evaluasi SP1 dan
SP2
2. Ajarkan klien untuk
berkenalan dengan
orang lain

Sabtu SP3: S:
18 1. Mengevaluasi sp 1 dan 2 1. Klien mengatakan
april 2. Melatih klien perasaannya lebih
2015 berinteraksi secara baik dari hari
Jam bertahap (berkenalan kemarin
10. 30 dengan orang kedua 2. Klien mengatakan
seorang klien) masih mengingat
3. Memasukan ke jadwal SP1 yaitu cara
harian klien berkenalan dengan
perawat yang lain
3. Klien mengatakan
mau berkenalan
dengan klien yang
lain
O:
1. Klien lebih
kooperatif dari
sebelumnya
2. Kontak mata ada
3. Klien tidak bisa
fokus dengan klien
lain karena lebih
terbiasa dengan
perawat
A:
1. Klien mampu
mengulang SP1
yaitu cara
berkenalan dan SP2
yaitu berkenalan
dengan perawat lain
2. Klien belum mampu
melakukan SP3
yaitu berkenalan
dengan klien lain

P:
Klien
1. Motivasi klien untuk
berkenalan dengan
klien yang lain
2. Ajarkan klien untuk
memasukan ke
jadwal harian
Perawat
1. Evaluasi SP1 dan
SP2
2. Ulangi tindakan
untuk SP3 karena
belum optimal