KEPUTUSAN

DIREKTUR RS INDRIATI SOLO BARU

NOMOR: 011/SK/2017
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
dr. LUCY ENDANG SAVITRI, SpA

DIREKTUR RS INDRIATI SOLO BARU

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tata kelola yang baik, maka semua pelayanan
medis oleh Staf Medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan klinis
oleh Direktur ;
b. bahwa surat Penugasan Klinis diterbitkan atas rekomendasi dari komite
medik setelah dilakukan kredensial terhadap staf medis yang
bersangkutan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b perlu menetapkan Surat Keputusan Direktur RS Indriati
tentang surat penugasan klinis.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ;

2. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang
Ijin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit;
5. Peraturan Internal Rumah Sakit Indriati ( Medical Staf By Laws ).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS INDRIATI SOLO BARU TENTANG SURAT

PENUGASAN KLINIS dr. LUCY ENDANG SAVITRI, SpA

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis kepada staf medis sebagaimana tersebut di

bawah ini :
Nama : dr. LUCY ENDANG SAVITRI, SpA

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
Kedua : Penugasan klinis dimaksud berupa kewenangan klinis sebagaimana
tersebut dalam lampiran Keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal ditetapkan
dan sewaktu – waktu dapat dicabut berdasarkan ketentuan yang berlaku;

Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di :Sukoharjo
Pada tanggal : 10 November 2017
Direktur RS Indriati Solo Baru

dr. Imelda Tandiyo, FASE, MM

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 Lampiran
Keputusan Direktur RS Indriati
Nomor : 011/SK/2017
Tanggal : 10 November 2017

Penugasan Klinis dr. Lucy Endang Savitri, SpA

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
kewenangannya karena di 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
luar kompetensi 5. Disetujui membentuk tim
4. Tidak dimintakan
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
5. Membentuk tim

Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis/Konsultan Ilmu Kesehatan Anak

A. Kompetensi Ilmu Spesialis Anak (Must Know)
No. Keterangan Rekomendasi
1. Sekurang-kurangnya dalam 5 th mengikuti 3 pelatihan
kompetensi (lulus) yang diselenggarakan oleh IDAI :
a.Kegawatan pediatrik (Emergency Pediatrics) 1
b.Tumbuh kembang dan pencegahan penyakit 1
c.Kompetensi bidang lainnya sesuai kebutuhan 1
2. Tata- laksana pasien rawat inap (Inpatient pediatrics=20 1
sub-bagian)
3. Tata- laksana pasien rawat jalan (Ambulatory/out-patinet 1
Pediatrics = 20 sub-bagian)
4. Tata- laksana kasus jangka panjang (Longitudinal cases = 1
20 sub-bagian)
5. Etika Profesi Kedokteran / attitude 1
6. Kemampuan pendekatan Pediatri Sosial / komunikasi 1
7. Tata-laksana rujukan pasien (intern & ekstern RS) 1
8. Tata-laksana penanganan pasien bencana massal 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 9. Tata-laksana pasien rawat-bersama / Tim 1

B. Daftar Kompetensi Dokter Spesialis Anak

No. Keterangan Rekomendasi
1. Tata laksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak :
a. Konsep dasar tumbuh kembang 1
b. Pemantauan tumbuh kembanganak 1
c. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak 1
d. Gangguan tumbuh kembang anak 1
e. Masalah tumbuh kembang pada remaja (al. 1
NAPZA, kehamilan remaja, sdt)
2. Tata laksana spesialistik pemantauan peningkatan
kualitas hidup anak :
a. Gangguan belajar pada anak 1
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR, ADHD, 1
autism, sindrom down)
3. Tata laksana spesialistik pemantauan dan penerapan
pediatri sosial :
a. Konvensi hak anak 1
b. Kekerasan pada anak 1
c. Adopsi 1
4. Tata laksana spesialitik pemantauan nutrisi klinik
pediatrik:
a. Metabolisme nutrient (macro dan micronutrient) 1
serta peranannya dalam proses tumbuh kembang
b. Kebutuhan nutrisi/nutrient pada neonatus, bayi, 1
anak dan remaja
c. interaksi nutrien-nutrient dan nutrient obat 1
d. Food additivesdan food safety 1
e. nutrisi komunitas 1
f. Preventive nutrition 1
g. nutrisi komunitas 1
5. Tata laksana spesialitik asuhan ketrampilan makan bayi
(infant feeding practice) ;
a. Perkembangan fungsi saluran cerna 1
b. penentuan status nutrisi pada bayi 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 c. perkembangan ketrampilan makan bayi 1
d. breast feeding 1
e. susu formula dan codex alimentarius 1
f. makanan pendamping ASI 1
g. pengaturan makan pada bayi 1
h. masalah makan pada neonatus dan bayi 1
6. Tata laksanan spesialitik asuhan nutrisi pada anak dan
remaja;
a. Penilaian staus nutrisi 1
b. penentuan kebutuhan nutrisi 1
c. penentuan cara pemberian nutrisi 1
d. dukungan nutrisi enteral dan atau parenteral 1
e. dukungan nutirsi perioperatif 1
f. dukungan nutrisi pada penyakit kritis 1
g. penentuan jenis nutrisi yang diberikan 1
h. pengenalan masalah makan pada anak dan remaja 1
i. pemantauan pelaksanaan asuhan nutrisi 1
7. Asuhan tindakan imunisasi;
a. konsep dasar imunisasi 1
b. pelayanan imunisasi 1
c. jadwal imunisasi 1
d. manajemen penyimpangan dan trransport vasin 1
e. teknik imunisasi 1
f. safety injection 1
g. kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) 1
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit pada kelainan
neurologis;
a. Pada kelainan sistem pernafasan 1
b. pada kelainan gastrointestinal 1
c. pada kelainan hati 1
d. pada kelainan ginjal 1
e. pada kelainan jantung dan pembuluh darah 1
f. pada kelainan imunologis 1
g. pada diabetes mellitus 1
h. pada keganasan 1
i. food adverse reactions 1
9. Asuhan medis genetika klinis;

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 a. Anamnesis (pedigree) 1
b. pemeriksaan fisis (dysmorphology) 1
c. pemeriksaan penunjang : cytogenetic, molecular 4
genetic, biochemical genetic, biochemical genetic
d. genetic diagnosis 4
e. genetic treatment 4
f. genetic counselling 1
10. Asuhan medis anak sakit gawat :
a. Resusitasi dan transportasi anak sakit gawat 1
b. dukungan nutrisi anak sakit gawat 1
11. Penerapan farmakologi klinis dibidang pediatri;
a . farmakokinetik 1
b. faktor yang mengubah respon 1
c. efek samping dan interaksi obat 1
d .analisis manfaat,resiko dan ekonomi dalam 1
penggunaan
12. Penerapan radiologi dan pencintraan dibidang pedriati;
a. Radiologi : kepala, abdomen, ekstremitas, jaringan 1
Lunak
b. radiologi toraks 1
c. ultrasonografi : kepala, toraks, abdomen, 3
ekstremitas, jaringan lunak
13. Tata laksana spesialistik gawat darurat susunan saraf
pusat (SSP);
a. Kejang 1
b. penurunan kesadaran 1
c. paresis/paralisis 1
d. peningkatan tekanan intrakranial/edema serebri 1
e. trauma kepala dan medulla spinalis 1
f. perdarahan intrakranial 1
g. hipoksis iskemik ensefalopati 1
14. Tata laksana spesialistik gawat darurat respirasi;
a. Sesak nafas 1
b. status asmatikus 1
c. gagal nafas 1
d. sumbatan (obstruksi) jalan nafas;
- laringitis akut 1
- epiglotitis 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 - trakeitis bakterialis 1
- abses retrofaringeal 1
- abses parafaringeal 1
- benda asing 1
e. pneumotoraks 2
f. pneumomediastinum 2
g. edema paru 1
h. haemoptisis 1
15. Tata laksana spesialitik gawat darurat kardiovaskuler;
a. Syok 1
b. cyanotic spell 1
c. SVT/aritmia 1
d. gagal jantung 1
e. krisis tamponade 1
f. efusi perikardium 1
16. Tata laksana spesialitik gawat darurat metabolik-gastro-
renal-endokrin-alergi;
a. Gangguan cairan elektrolit, asam-basa 1
b.inborn error of metabolism 1
c. diabetik keto asidosis 1
d. renal tubular acidosis 1
e. hipoglikemia dan hiperglikemia 1
f. gagal ginjal 5
g. sindrom uremik-hemolitik 1
h. sindrom lisis tumor 1
i. perdarahan saluran cerna 1
j. pankreatitis 1
k. gagal hati fulminan 1
l. short gut syndrome 1
m. syok anafilaksis 1
17. Tata laksana spesialistik gawat darurat infeksi hematologi
a.SIRS,sepsis & MOF 1
b.koagulasi intravaskuler diseminata 1
18 Tata laksana spesialistik gawat darurat 1
keracunan/poisoning
19 Tata laksana spesialistik gawat darurat hampir tenggelam 1
20 Tata laksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
21 Tata laksana spesialistik gawat darurat luka bakar 1
22 Tata laksana spesialistik gawat darurat 1
hipotermi&hipertermi
23 Tata laksana spesialistik asfiksia neonatorum 1
24 Tata laksana spesialistik hiperbilirubinemia pada 1
neonatus
a.G6PD 1
b.inkompatibilitas ABO/rhesus 1
c.kern ikterus 1
25 Tata laksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterin
Growth Retardation
a.retinopathy of prematurity 1
b.apnu prematuritas 1
c.penyakit membran hialin 1
d.PVL 1
e.IVH/PVH 1
f.perawatan metode kanguru 1
26 Tata laksana spesialistik trauma lahir
a.trauma jaringan lunak 1
b.trauma susunan saraf ekstra/intrakranial 1
c.trauma jaringan tulang 1
d.trauma organ intra abdominal 1
27 Tata laksana spesialistik kelainan gastro intestinal
neonatus
a.necrotizing enterocolitis 1
b.meconium plugs 1
28 Tata laksana spesialistikperdarahan pd neonatus( + vit K 1
defisiensi bleeding)
29 Tata laksana spesialistik kejang & jittery pd neonatus
a.hipoglikemia & hiperglikemia 1
b.hipokalsemia 1
c.hipomagnesemia 1
d.hiperamonemia 1
e.other metabolic disorders 1
30 Tata laksana spesialistik syok pada neonatus 1
31 Tata laksana spesialistik sepsis neonatorum 1
32 Tata laksana spesialistik anemia pd neonatus 1
33 Tata laksana spesialistik kelainan respirasi pd neonatus

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 a.meconium respiration syndrome 1
b.pneumotorak/peumomediastinum 1
c.PPHN 1
d.TRDN 1
e.pneumonia 1
34 Tata laksana spesialistik termoregulasi pd neonatus 1
35 Tata laksana spesialistik infeksi TORCH pd neonatus 1
36 Tata laksana spesialistik cacat lahir
a.agenesis paru,aplasia paru,hipoplasi paru 2
b.kista paru 2
c.emfisema kongenital lobaris 2
d.eventrasio diafragma 2
e.hernia diafragmatika 1
f.displasia bronkopulmonal 1
g.laringotrakeomalasia 1
h.undescended testes( kriptorkismus ) 1
i.uropati kongenital 2
j.malformasi kongenital SSP 1
k.hiperplasia timus 2
l.cleft lip,cleft palate 1
m.atresia esofagus,fistel trakeoesofagus 1
n.hyperthrophic pyloric stenosis 1
o.duodenal atresia 1
p.Hischsprung’s disease 1
q.atresia ani 1
r.hidrokel 1
s.omfalokel 1
t.gastroskisis 1
u.hernia ( inguinalis,skrotalis,labialis,umbilikalis ) 1
v.pektus ekskavatus,pektus karinatus 1
w.hemangioma 1
x.CTEV 1
y.spina bifida 1
z.hidrosefalus 1
aa.phocomelia 1
ab.kembar siam 1
ac.kelainan jantung bawaan 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
37 Tata laksana spesialistik ensefalitis 1
a.Japanese ensefalitis
38 Kronik non TB
a.bronkiektasis 1
b.abses paru 1
39 Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru
a.miliary spread 1
b.bronchogenic spread 1
c.endobronchitis TB 1
d.atelektasis 1
e.cavities 1
f. others primary TB 1
40 Tata laksana spesialistik tuberkulosis ekstra paru
a. limfadenitis TB superfisialis 1
b. TB pleura 1
c. TB perikardium 1
d. skrofuloderma 1
e. TB tulang : spondilitis, koksitis, gonitis, daktilitis 1
f. TB abdomen : peritonitis, usus, hepar, limpa, ginjal 1
g. TB SSP : meningitis, tuberkuloma otak 1
41 Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata 1
42 Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal 1
43 Tata laksana spesialistik tuberkuloma 1
44 Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik 1
45 Tata laksana spesialistik pneumotoraks 1
46 Tata laksana spesialistik pneumomediastinum 1
47 Tata laksana spesialistik endokarditis infektif 1
48 Tata laksana spesialistik miokarditis 1
49 Tata laksana spesialistik penyakit kawasaki 1
50 Tata laksana spesialistik kandidiasis 1
51 Tata laksana spesialistik leptospirosis 1
52 Tata laksana spesialistik soil helmintiasis 1
53 Tata laksana spesialistik hepatitis
a. hepatitis akut 1
b. hepatitis A 1
c. hepatitis B 1
d. hepatitis C 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
54 Tata laksana spesialistik amubiasis hati 1
55 Tata laksana spesialistik kolesistitis akut 1
56 Tata laksana spesialistik pankreatitis akut 1
57 Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih 1
58 Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual 1
59 Tata laksana spesialistik fever of unknown sources 1
60 Tata laksana spesialistik sepsis 1
61 Tata laksana spesialistik demam neutropenia 1
62 Tata laksana spesialistik demam tifoid 1
63 Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses:
a. virus dengue 1
b. virus chikungunya 1
64 Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV
a. transmisi HIV perinatal 1
b. infeksi oportunistik respiratori pada HIV 1
c. TB-HIV 1
d. pneumocystis jeroveci (carinii) 1
e. limfoid interstitial Pneumonia (LIP) 1
f. fungal infection 1
65 Tata laksana spesialistik eksantema akut / demam
dengan ruam
a. morbili 1
b. rubella 1
c. varicella 1
d. HFMD 1
66 Tata laksana spesialistik malaria 1
67 Tata laksana spesialistik anthrax 1
68 Tata laksana spesialistik lepra 1
69 Tata laksana spesialistik filariasis 1
70 Tata laksana spesialistik artritis septik 1
71 Tata laksana spesialistik osteomielitis 1
72 Tata laksana spesialistik infeksi kulit:
a. impetigo & pioderma 1
b. selulitis 1
73 Tata laksana spesialistik infected bite / sting (serangga, 1
ular, hewan lain)
74 Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 a. konjungtivitis akut GO 1
b. konjungtivitis akut non GO 1
75 Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial 1
76 Tata laksana spesialistik urtikaria
a. urtikaria akut 1
b. urtikaria kronik 1
c. angioedema 1
77 Tata laksana spesialistik dermatitis atopik 1
78 Tata laksana spesialistik rinitis alergika 1
79 Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis 1
80 Tata laksana spesialistik alergi
a. alergi obat 1
b. alergi makanan 1
81 Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun 1
82 Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis 1
83 Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik 1
84 Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein 1
85 Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson 1
86 Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik 1
87 Tata laksana spesialistik asma
a. tatalaksana jangka panjang asma dan BKB 1
b. serangan asma 1
88 Tata laksana spesialistik gigitan / sengatan (serangga, 1
ular, hewan lainnya)
89 Tata laksana spesialistik demam reumatik 1
90 Tata laksana spesialistik penyakit jantung reumatik 1
91 Tata laksana spesialistik gangguan tiroid 1
92 Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital 1
93 Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital 1
94 Tata laksana spesialistik diabetes mellitus 1
95 Tata laksana spesialistik disorders of sexual development 1
96 Tata laksana spesialistik diare
a. diare akut 1
b. diare kronik 1
c. diare persisten 1
97 Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran
cerna

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 a. muntah 1
b. refluks gastroesofagus 1
c. konstipasi 1
d. nyeri perut 1
e. kembung 1
98 Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. hepatitis akut 1
b. hepatitis kronik 1
c. kolestasis 1
d. sirosis hepatis 1
99 Tata laksana spesialistik anemia
a. anemia nutrisi 1
b. hemoglobin abnormal (thalasemia) 1
c. anemia hemolitik autoimun 1
d. anemia pada infeksi kronis 1
e. anemia aplastik 1
100 Tata laksana spesialistik kelainan trombosit
a. idiopathyc thrombocytopenic purpura 1
b.trombositosis 1
c. trombopati 1
101 Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan
a. herediter (hemofilia) 1
b. acquired (didapat) 1
102 Tata laksana spesialistik leukemia
a. leukemia limfoblastik akut 1
b. leukemia mielositik akut 1
103 Tata laksana spesialistik tumor padat
a. neuroblastoma 1
b. Willm’s tumor 1
c. rabdomyosarkoma 1
d. limfoma malignum (Hodgskin disease) 1
e. tumor hati 1
f. teratoma 1
g. osteosarkoma 1
h. limfangioma 1
i. orbital tumor (retinoblastoma) 1
j. susunan saraf 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
104 Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan
a. sianotik 1
b. nonsianotik 1
105 Tata laksana spesialistik hematuria 1
106 Tata laksana spesialistik proteinuria 1
107 Tata laksana spesialistik enuresis 1
108 Tata laksana spesialistik inkontinensia urin 1
109 Tata laksana spesialistik glomerulonefritis
a. glomerulonefritis akut 1
b. glomerulonefritis kronis 1
110 Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit 1
sistemik
111 Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik 1
112 Tata laksana spesialistik hipertensi 1
113 Tata laksana spesialistik uropati obstruksi
a. uropati kongenital 1
b. batu saluran kemih 1
c. intoksikasi jengkol 1
114 Tata laksana spesialistik tubulopati 1
115 Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis 1
116 Tata laksana spesialistik floppy infant 1
117 Tata laksana spesialistik gangguan gerak diluar kemauan 1
118 Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi dan 1
anak
119 Tata laksana spesialistik kejang demam 1
120 Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai 1
epilepsi
121 Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan 1
degeneratif
122 Tata laksana spesialistik neurokutan 1
123 Tata laksana spesialistik neuromuskuler 1
124 Tata laksana spesialistik nyeri kepala 1
125 Tata laksana spesialistik ensefalopati 1
126 Tata laksana spesialistik trauma kepala 1
127 Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler 1
128 Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan 1
khusus
129 Tata laksana spesialistik gangguan otonom 1

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
 130 Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein 1
131 Tata laksana spesialistik failure to thrive 1
132 Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja 1
133 Tata laksana spesialistik obstruktive sleep apnea 1
syndrome (OSAS)
134 Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan 1
135 Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak 1
136 Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak 1
137 Tata laksana spesialistik kelainan / gangguan psikologis- 1
psikiatris

C. DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK

No. Jenis Practical Skills (Psikomotor) Rekomendasi
1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas 1
(endotrakeal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation 1
3. Melakukan tindakan intubasi / ektubasi 1
4. Melakukan tindakan trakeostomi 1
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid 2
6. Melakukan tindakan perikardiosenteses 2
7. Melakukan tindakan terapi oksigen 1
8 Melakukan tindakan ventilator mekanik 1
9 Melakukan tindakan pemasangan CPAP 1
10 Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan 1
monitor
11 Melakukan tindakan defibrilasi 3
12 Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung 3
eksternal
13 Melakukan tindakan sedasi dan analgesi 1
14 Melakukan tindakan terapi inhalasi 1
15 Melakukan tindakan bronkoskopi 3
16 Melakukan tindakan bronkografi 3
17 Melakukan tindakan endoskopi 3
18 Melakukan tindakan kateterisasi jantung 3
19 Melakukan tindakan torakosintesis jarum (insertion of 3
chest tube)
20 Melakukan tindakan pemasangan WSD (continuous 3
suction)

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
21 Melakukan tindakan akses vaskuler sentral 1
22 Melakukan tindakan akses vaskuler perifer 1
23 Melakukan tindakan intra arterial (+ femoral central lines) 3
24 Melakukan tindakan intra osseous lines 1
25 Melakukan tindakan transfusi 1
26 Melakukan tindakan transfusi tukar 1
27 Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri 1
28 Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal 1
(umbilical venous cathetherization)
29 Melakukan tindakan jugular artery canullation 3
30 Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih 1
31 Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan 1
lambung)
32 Melakukan tindakan dialisis peritoneal 3
33 Melakukan tindakan hemodialisis 3
34 Melakukan tindakan pungsi lumbal 1
35 Melakukan tindakan pungsi asites 3
36 Melakukan tindakan pungsi pleura 3
37 Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik 3
38 Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang 3
39 Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru 3
40 Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum 3
halus
41 Melakukan tindakan tap subdural 3
42 Melakukan tindakan bronchial lavage 3
43 Melakukan tindakan pemasangan EEG 3
44 Melakukan tindakan pemasangan BERA 3
45 Melakukan tindakan pemasangan EMG 3
46 Melakukan tindakan pemasangan EKG 1
47 Melakukan tindakan ekokardiografi 3
48 Melakukan tindakan polisomnografi 3
49 Melakukan tindakan parasentesis 3
50 Melakukan tindakan biopsi kulit 3
51 Melakukan tindakan biopsi otot 3
52 Melakukan tindakan biopsi hati 3
53 Melakukan tindakan biopsi ginjal 3
54 Melakukan tindakan biopsi pleura 3

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU
55 Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen 3
56 Melakukan tindakan uji provokasi makanan 1
57 Melakukan tindakan uji tuberkulin 1
58 Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus) 1
59 Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat 3
60 Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum 3
61 Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin 3
62 Melakukan tindakan uji hidrogen napas 3
63 Melakukan tindakan uji PABA 3
64 Melakukan tindakan uji pemantauan refluks 4
gastroesofagus
65 Melakukan tindakan uji xilosa 3
66 Melakukan tindakan uji fungsi lambung 4
67 Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein 4
68 Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna 3
69 Melakukan tindakan uji keringat 4
70 Melakukan tindakan NRP certified
71 Melakukan tindakan PALS certified

Ditetapkan di :Sukoharjo
Pada tanggal : 10 November 2017
Direktur RS Indriati Solo Baru

dr. Imelda Tandiyo, FASE, MM

DOKUMEN INI MILIK RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO DAN DIPERGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN DAN DI WILAYAH RS INDRIATI SOLO BARU,
TANPA SEIJIN LEGAL SEKRETARIAT RS INDRIATI, DILARANG MENGGANDAKAN/ MENG COPY SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI DOKUMEN INI :
1. UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI
2. KELUAR DARI LINGKUNGAN RS INDRIATI SOLO BARU SUKOHARJO
BAGI YANG DIKETAHUI MELANGGAR AKAN DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU