BAB II

LAPORAN RESUME KASUS

RESUME KASUS FRAKTUR PELVIS KIRI PADA NY. R DI RUANG IGD RS
BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH BANDUNG

UNIVERSITAS BALE BANDUNG (UNIBBA)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Kampus: Jl. RAA. Wiranatakusumah No. 7 Bale Endah Bandung. Telp. (022) 5947087

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Astri Nurwulan

N I M : G1A160026
Rumah Sakit : SARTIKA ASIH
Ruangan :IGD
Tanggal Pengkajian : 3 desember 2019 Jam: 14.30 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R Nama : Tn. D
Umur : 40 tahun Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : sunda Suku : sunda
Agama : islam
No.RM :00.231.391 Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
RESUME
Ny. R datang ke IGD RS BHAYANGKARA TK.II SARTIKA ASIH pada tanggal 03-
Desember-2019 pada Jam: 14.30 dengan keluhan Sakit dibagian punggung sampai kaki
seperti di tusuk-tusuk karena jatuh dari atap rumah dengan skala nyeri 9 (1-10), , TTV saat
dikaji TD : 100/70 mmHg, N : 74x/menit, RR : 20x/menit, S : 37.5oC, Ny.R. saat dikaji
tampak meringis kesakitan

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan jatuh dari atap rumah sehingga sakit bagian pinggang kiri dan tidak bisa
digerakan skala nyeri yang dirasakan 9 pada rentang (1-10)
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan punya riwayat penyakit Magh
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan Tidak ada riwayat kesehatan di keluarganya
GENOGRAM

Keterangan :

: laki-laki : klien fraktur

: perempuan
: suami klien

: serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kardiovaskuler

Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

Nadi Reguler Iregular HR …..
Capilary refill < 3 detik > 3 detik
JVP Normal Meningkat ….. cm
Murmur Ya Tidak
Gallop Ya Tidak
Akral hangat Dingin
Oedem Ya, lokasi Pinggang kiri Tidak
CVP ………………………………...
Lain- lain ………………………………...
Respiratory Bentuk dada simetris
Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
Stridor Tidak Ya,
Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya, ……………….
RR 24x/menit ………………………………..
Lain – lain ………………………………..
………………………………..
Integumen

Warna kulit
Kelembaban lembab berkeringat kering
Icterus Tidak ya, lokasi……….
Turgor
Jejas tidak ada, 3 cm. lokasi pelvis kiri
Luka tidak ada …….cm lokasi…………
Luka bakar tidak ada ….%, grade…
Lain – lain lokasi…………
…………………………………………………
Neurologi

Pupil Isokor Anisokor

Reflek cahaya ……………………………………………………
Diameter ………………..…………………………………..
GCS ……………………………………………………
Reflek patologis babinski chadock regresi……………
Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
Gangguan N I s/d N XII …………………………………………………
Lain – lain …………………………………………………
Endokrin

Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki

perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
Lain – lain ……………………………….
……………………………….
Muskuloskeletal Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese Ya Tidak
Paralise Ya Tidak
Hemiparese Ya Tidak
Kontraktur Ya Tidak
Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi kaki sebelah kiri
Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi punggung kiri (pelvis)
Lain –lain …………………………….
……………………………
Gastrointestinal

Abdomen
Kontur Abdomen Normal distensi
Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
Bising usus Tidak ada, ……..x/mt
Meteorismus Tidak ya
Nyeri tekan Tidak ya, lokasi pelvis kiri
Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
Pembesaran Limpa Tidak ya
Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
Ascites Tidak ya
BAB frekwensi/ konsistensi 3x/ hari
Mual/ muntah Tidak ya
Lain – lain ………………………………………….

Nutrisi
Pola makan
Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
Mendapat makanan tambahan Tidak Ya,……………………..
Klien makan Makanan yang
disajikan Habis 1 porsi
Kesulitan menelan Tidak ya
TB/BB ……………………………………………
Terpasang Alat Bantu Tidak ya………………………
Lain – lain ……………………………………………
 Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh
Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai wajah
Bagian tubuh yang tidak disukai pantat
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnyamerasa sangat sedih

Status klien dalam keluarga

Identitas anak istri suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas
Psikososial

Peran tanggapan klien terhadap perannya

senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

Ideal diri / harapan harapan klien terhadap tubuhnya

klien mengatakan ingin baik-baik saja
posisi(dalam pekerjaan ) ibu rumah tangga
status (dalam keluarga) istri
tugas/ pekerjaan ibu rumah tangga
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
Klien mengatakan ingin sembuh seperti biasanya
tanggapan klien terhadap harga dirinya
Harga diri merasa senang
Klien sering dikunjungi oleh keluarga nya
Hubungan klien dengan keluarga baik
Sosial /interaksi Dukungan keluarga terhadap klien
Lain – lain keluarga sangat mendukung dalam
kesembuhan pasien

Pasien sholat 5 waktu

Spiritual

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

Jenis pemeriksaan hasil Satuan Normal

LED 6 Mm 0-10
Hb 14,9 Gr/dl 13-16
Leikosit 17,300 /mm3 500-10.000
Trombosit 266.000 /mm3 200.000-500.000
E. TERAPI
Cairan RL 20 Tpm/menit
Rannitidin 2x1 amp (IV)
Pronalges supp
Keterolak 2x 1 amp IV

Tanda Tangan Mahasiswa

ASTRI NURWULAN
NIM. G1A160026
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny R
Umur : 40 tahun/bulan
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Data subjektif : Fraktur Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada
pinggang bagian kiri
Data Objektif: Diskontinuitas tulang
Klien terlihat meringis kesakitan
dengan skala 9
Jejas : terdapat kebiruan di pelvis
kiri Pergeseran fragmen
tulang

Nyeri akut

2. DS : Perubahan jaringan hambatan mobilitas

- Klien mengatakan sekitar fisik
punggung dan kaki tidak
bisa digerakan
DO : pergeseran fragmen
- Klien terlihat lemah tulang
- Klien dalam aktivitasnya di
bantu oleh keluarganya
deformitas

gangguan fungsi
ekstremitas

hambatan mobilitas
fisik
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d agen injuri fisik, spasme otot, gerakan fragmen tulang edema,
cedera jaringan lunak pemasangan traksi.

2 Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler dan muloskeletal

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny R
Umur : 40 tahun/bulan
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut b.d agen injuri fisik, spasme otot, gerakan
fragmen tulang, edema ,cedera jaringan lunak, pemasangan traksi

NO Tujuan dan criteria Rencana tindakan

1. Tupen : setelah dilakukan NIC
tindakan keperawatan selama 1x Pain management
24 jam masalah nyeri akut dapat - Lakukan pengkajian nyeri secara
teratasi dengan komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Mampu mengontrol nyeri dan factor presipitasi
(tahu penyebab nyeri, - Observasi reaksi nonverbal dari
mampu menggunakan ketidaknyaman
tehnik nonfarmakologi - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengurangi nyeri, untuk mengetahui pengalaman nyeri
mencari bantuan ) pasien
 Melaporkan bahwa nyeri - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
berkurang dengan nyeri
menggunakan - Evaluasi pengalaman masa lampau
manajemen nyeri - Evaluasi bersama pasien dan tim
 Mampu mengenali nyeri kesehatan lain tentang ketidakefektifan
(skala, intensitas, control nyeri masa lampau
frekuensi dan tanda nyeri - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
 Menyatakan rasa nyaman dan mentukan dukungan
setelah nyeri berkurang - Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi factor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
( farmakologi, non farmakologi dan inter
personal )
- Kaji type dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
berikan anagetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek insstruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
 - Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan , rute pemberian , dan
dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV,IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali
- Berikan analgesic tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evalusi efektivitas analgesic, tanda dan
gejala

2. Tupen : setelah dilakukan NIC

tindakan keperawatan selama 1x  Monitoring vital sign sebelum/ sesudah
24 jam masalah hambatan latihan
mobilitas fisik dapat teratasi  Konsultasikan dengan terapi sesuai dengan
dengan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
Kriteria hasil : berjalan dan cegah terhadap cedera
 meningkatkan dalam  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
aktivitas fisik tentang ambulasi
 Mengerti tujuan dari  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
peningkatan mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
 Memverbalisasikan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
perasaan dalam  Damping dan bantu pasien saat mobilisasi
meningkatkan kekuatan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
dan kemampuan  Berikan alat bantu jika klien memerlukan
berpindah  Ajarkan pasien bagimana merubah posisi dan
 Memperagakan berikan bantuan jika diperlukan
penggunaan alat
 Bantu untuk mobilisasi
(walker)
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.R

Umur : 40 tahun
Tanggal/Ja No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan
m
3 desember DX 1 1. Operan dinas
jam 14:30 2. Melakukan ttv
Respon : Klien mau diajak kerjasama
Hasil : N :74x/ menit RR :20x/menit TD :100/70 S :
37,5oC
3. Memberiukan terapi Infus RL 20tpm
Respon : Klien mau diajak kerjasama
Hasil : terapi masuk , RL 20tpm

3 desember DX 2 1. Diberikan obat katorolac

jam 15.00 Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tampak tenang
2. Diberikan rinitidin 2x 1 amp
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tampak tenang
3. Melakukan teknik relaksasi
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tampak rileks dan tenang ketika
melakukan teknik relaksasi

3 Desember DX 3 1. Memberikan kompres dingin pada area nyeri

jam 17.00 Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tidak meringsis saat dilakukan kompres
dingin
2. Melakukan mobilisasi pada pasien
Respon : klien mau diajak kerjasama
Hasil : klien tampak rileks dan nyaman

11
 E VALUAS I

Nama Pasien : Ny.R

Umur : 40 tahun
No. Tanggal/wakt No. Dx. Per Evaluasi Paraf
u
1. 3 desember DX 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
jam 17.00 O: skala nyeri 8
A: Nyeri akut b.d agen injuri fisik, spasme otot,
gerakan fragmen tulang edema, cedera jaringan
lunak pemasangan traksi,belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan di ruangan , hentikan
intervensi di IGD
Kolaborasi pemberian analgetik
2. 3 desember DX 2 S : Klien mengatakan punggung dan kaki tidak
jam 20.00 bisa digerakan
O : Klien terlihat lemas ,Klien dalam
aktivitasnya di bantu oleh keluarganya
A : Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan
neuromuskuler dan muloskeletal , belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan diruangan , hentikan
intervensi di IGD

12
Nama Pasien : Ny.R
Umur : 40 tahun
Diagnosa medis : fraktur a/e pelvis kiri

No Prioritas Masalah Keperawatan Intervensi Evaluasi

masalah
Nyeri Akut / kronis kaji nyeri S:
Tgl : 3 Tujuan : terjadi Memberikan kompres hangat klien
desember penurunan skala nyeri kolaburasi pemakaian obat mengatakan
Jam : 14.30 DS : farmakologis nyeri
Klien mengatakan nyeri berkurang
pada pinggang bagian kiri

O:
DO : skala nyeri 8
Klien terlihat meringis
kesakitan dengan skala 9
Jejas : terdapat kebiruan
di pelvis kiri A: Nyeri akut
b.d agen injuri
fisik, spasme
Criteria hasil : otot, gerakan
 Mampu fragmen
mengontrol nyeri tulang edema,
(tahu penyebab cedera
nyeri, mampu jaringan lunak
menggunakan pemasangan
tehnik traksi,belum
nonfarmakologi teratasi
untuk mengurangi
nyeri, mencari P:
bantuan ) intervensi
 Melaporkan bahwa dilanjutkan
nyeri berkurang diruangan ,
dengan hentikan di
menggunakan IGD
manajemen nyeri
 Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri
 Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

13
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak
disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak
lengkap.( price & wilson, 2006)
Kejadian fraktur di indonesia sebesar 1,3 juta setiap tahunnya dengan jumlah
penduduk 238 juta jiwa, merupakan terbesar di Asia Tenggara (wrongdiagnosis,
2011). Kejadian fraktur di indonesia dilaporkan Depkes RI (2007) menunjukan bahwa
sekitar delapan juta orang mengalami fraktur dengan jenis fraktur yang berbeda.
Insiden fraktur di indonesia 5,5% dengan rentang setiap profensi antara 2,2-9%
(Depkes, 2007).

B. SARAN
1. Petugas Kesehatan
Dengan adanya penulisan Resume Keperawatan pada pasien Fraktur ini
disarankan petugas kesehatan lebih peka dengan masalah kesehatan yang diderita
pasien dan memberikan pelayanan yang terbaik pada setiap pasien di Rumah Sakit
terutama penanganan di ruang IGD sampai pasien masuk ruangan untuk terapi lebih
lanjut.
2. Mahasiswa
Diharapkan mampu memahami tentang pengelolahan resume Keperawatan pada
pasien fraktur dari mulai tahap pengkajian hingga ke tahap akhir evaluasi terutama
penanganan di Ruang IGD.
3. Instutusi
Diharapkan dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang Asuhan
keperawatan dan lebih banyak menyediakan referensi-referensi buku tentang kasus-
kasus beserta asuhannya salah satunya tentang kasus penyakit yang penulis angkat
yaitu tentang fraktur (patah tulang)

14