FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ……………………....

NIM : ………………...........
Rumah Sakit : ................................
Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………... Jam..............WIB

A.IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
No. Rekam Medik : No Rekam Medik :
Alamat : Alamat :

B.RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C.PEMERIKSAAN FISIK

- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi Reguler , Iregular HR …..
Kardiovaskuler

- Capilary refill < 3 detik > 3 detik

- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVP ………………………………...
- Lain- lain ………………………………...

- Bentuk dada ..................................................

- Bunyi nafas Suara Bronkial Bronkovesikular Vesikular
nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
Respiratory

- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)

- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret…… Tidak
Pemakaian otot Bantu nafas Ya, ……………….
RR ………………………………..
- Lain – lain ………………………………..
………………………………..
 - Warna kulit ….....................................................
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
Integumen

- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade…
- Lain – lain lokasi…………..........................................
...
…………………………………………………
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya Diameter ………………………………………………………
- GCS ……………..…………………………………..
Neurologi

- Reflek patologis ……………………………………………………

- Reflek fisiologis babinski chadock regresi……………
- Meningeal Sign bisep trisep achiles patela
- Parestesia kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Gangguan N I s/d N XII tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Lain – lain …………………………………………………
…………………………………………………
- Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada
perkembangan fisik waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus
Endokrin

Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain ……………………………….
……………………………….
 - Kemampuan pergerakan Bebas Terbatas
sendi Ya Tidak
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur …………………………
- Lain- lain …………………………
Muskuloskeletal

Ekstremitas Tidak ada kelainan Peradangan

- Atas Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
Tidak ada kelainan Peradangan
- Bawah Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
Tidak ada kelainan Peradangan
- Tulang belakang Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
…………………………….
- Lain –lain ……………………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak ada,.........x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya,..........cm bawah arcus
- Pembesaran Limpa costae
- Teraba Massa Tidak ya
- Ascites Tidak ya, lokasi………………………..
- BAB frekwensi/ Tidak ya
Gastrointestinal

konsistensi …………………………………………
- Mual/ muntah Tidak ya
- Lain – lain ………………………………………….

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan Tidak Ya,……………………..
tambahan
- Klien makan Makanan Habis.............porsi
yang disajikan Tidak ya
- Kesulitan menelan ……………………………………………
- TB/BB Tidak ya………………………
- Terpasang Alat Bantu ……………………………………………
- Lain – lain
Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh………………………
- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai..……………………
Bagian yubuh yang tidak disukai………………
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh
yang
lainnya………………………………………….

- Identitas Status klien dalam keluarga

anak istri suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas
 - Peran tanggapan klien terhadap perannya
senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap

tubuhnya…………………………………………
posisi(dalam pekerjaan…………………..………
status (dalam keluarga)…………………………
Psikososial

tugas/ pekerjaan………………………………….
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
……………………………………………………

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya

…………………………………………….

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga……..

Hubungan klien dengan keluarga…………..
Dukungan keluarga terhadap klien
Lain – lain……………………………………..

- Spiritual ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………..…………………………………..

D.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

……………………………………………………………………….………………...…...…
……………………………………………………………………………...…………………
…...……………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………….........................
.......................................................................................................................................
E.TERAPI
……………………………………………………………………….………………...…...…
……………………………………………………………………………...…………………
…...……………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………….........................
.......................................................................................................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ............................................................

.
No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Paraf
Hasil
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

 EVALUASI

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

 LEMBAR BIMBINGAN

TANGGAL/ NAMA
No RUANG PEMBIMBING KEGIATAN KET TTD
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

HARI, TGL,
NO JAM KEGIATAN TTD
 HARI, TGL,
NO JAM KEGIATAN TTD
 HARI, TGL,
NO KEGIATAN TTD
JAM

Catatan :
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN & SOCA

Nama Mahasiwa: ………………………………… L/P *) NIM : ..............

Tempat Praktik : ……………………………… Tanggal : ………...
Kompetensi : ………………………………………….
Pembimbing : ………………………………………….

Kasus……………………………………………………………………....................
..........................................………………………………………………
……...........................................................
I. ASPEK TEORITIS (Bobot : 3)
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Kelengkapan isi laporan

2 Ketepatan aspek teoritis dengan kasus yang dikelola

3 Kemampuan menggambarkan patofisiologi secara sitematik

4 Ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi

Total Nilai

II. ASPEK KASUS (bobot : 5)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 PENGKAJIAN
 Kelengkapan Data, relevansi dan akurat
 Analisa data
 Rumusan masalah mencerminkan respon
 Diagnosa keperawatan
2 PERENCANAAN
 Prioritas Masalah
 Tujuan dan Kriteria hasil (SMART)
 Rencana Tindakan dapat menyelesaikan masalah
menurut tujuan dan criteria hasil
 Rasional
3 TINDAKAN
 Tindakan dilaksanakan sesuai perencanaan
 Berbentuk narasi
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu (Tgl /jam)
 Paraf
4 EVALUASI
 Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana
 Kesesuaian dengan batasan kriteria hasil
 Catatan Perkembangan klien
Total Nilai

III.PENGGUNAAN REFERENSI (Bobot : 2))

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1. Ketepatan referensi yang digunakan
2. Tahun refensi yang digunakan
3. Kemampuan merangkum referensi
Total Nilai

N.A : (N,I x 3) + (N.II x 5) + (N.III x 2)

10 Surabaya, ...........................
Pembimbing,

NPP
 FORMAT PENILAIAN RUANGAN

Nama Mahasiwa: ………………. L/P *) NIM : ..........

Tempat Praktik: ………………… Tanggal : ………………
Kompetensi : ………………………………………….

I. ASPEK PENGETAHUAN (Bobot : 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Kemampuan menjelaskan konsep kasus yang dikelola
2 Kemampuan menjelaskan proses keperawatan
3 Kemampuan berargumentasi/berdiskusi
Total Nilai

II. ASPEK KETRAMPILAN (Bobot : 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Persiapan
 Kemampuan mempersiapkan peralatan yang
dibutuhkan
 Kemampuan mempersiapkan pasien
 Kemampuan mempersiapkan lingkungan pasien

2 Pelaksanaan
 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi
 Kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standar
 Kemampuan menjaga privasi klien dan teknik aseptik

3 Hasil akhir
 Kemampuan mengidentifikasi hasil (kemampuan dan
respons klien)
 Kemampuan mendokumentasikan asuhan
keperawatan
Total Nilai
III. ASPEK SIKAP (Bobot : 4)
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Kedisiplinan
2 Kecakapan dan kecekatan dalam menjalankan tugas
3 Tanggung Jawab dalam tugas
4 Kejujuran dan Ketelitian
5 Inisiatif dalam tugas
6 Hasil kerja yang dicapai mahasiswa
7 Hubungan yang serasi dengan tenaga kesehatan yang lain

Total Nilai

N.A : (N,I x 3) + (N.II x 3) + (N.III x 4)

10 Surabaya, ……………..
Preceptor.
Catatan :

NPP.
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ……………………………………Tanggal : …………

Tempat Seminar : ………………………………………….
Kompetensi : ………………………………………….
Penilai : ………………………………………….
Kasus : …………………...…………………………………………
I. PENYAJIAN (Bobot : 3)
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
1. Kemampuan mengemukakan konsep/teori
2. Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Kemampuan memaparkan materi secara sistematis
5. Sikap & Penampilan
Total Nilai

II. DOKUMENTASI (Bobot : 4)

No ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 PENGKAJIAN
 Data lengkap, relevansi dan akurat
 Analisa data
 Diagnosa keperawatan
2 PERENCANAAN
 Prioritas Masalah
 Tujuan dan Kriteria hasil (SMART)
 Rencana Tindakan
 Rasional
3 TINDAKAN
 Berbentuk narasi
 Penulisan tindakan sesuai standart
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu (Tgl , jam)
 Paraf
4 EVALUASI
 Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana
 Kesesuaian dengan batasan kriteria hasil
 Catatan Perkembangan klien
Total Nilai

III. DISKUSI (Bobot : 3)

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI

1. Kemampuan berkomunikasi/berdialog
2. Kemampuan menjawab dengan tepat
3. Kemampuan berargumentasi
4. Kemampuan menerima fakta baru secara terbuka
5 Kemampuan menerima pendapat lain secara kritis
6. Sikap & Penampilan
Total Nilai

N.A : (N,I x 3) + (N.II x 4) + (N.III x 3)

10 Surabaya, ...........................
Penilai,
 FORMAT PENILAIAN UJIAN

Nama Mahasiwa: ……………............……L/P *) NIM : ..........

Tempat Ujian : ……………………. Tanggal : …………
Kompetensi : ………………………………………….
Penguji : ………………………………………….

Kasus : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No ASPEK YANG DINILAI (A) BOBOT NILAI
I. PROSES KEPERAWATAN 4
A. PENGKAJIAN
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan nyata
4. Analisa data
5. Perumusan diagnosa keperawatan
B. PERENCANAAN
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan rasional
C. IMPLEMENTASI
1. Prosedur tindakan
2. Menciptakan lingkungan terapeutik
3. Pendidikan keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi dengan klien
6. Perilaku & penampilan profesional
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan tindakan
9. Menilai respon klien kembali
10. Dokumentasi keperawatan
D. EVALUASI
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
Total Nilai Proses Keperawatan
II RESPONSI 6
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
a. Prosedur
b. Pendidikan keperawatan
c. Kolaborasi
4. Studi obat
5. Proses keperawatan

Total Nilai Responsi

Np = Total Nilai (I x 4) + (II x 6)

10

Surabaya, ..............................
Penguji,

Npp
 FORMAT PENILAIAN TARGET CAPAIAN PEMBELAJARAN

Nama Mahasiwa: ………………………………… L/P *) NIM : ..............

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A. Kompetensi Umum 3
1 Prosedur Ruangan
2 Patient safety
3 Pengendalian infeksi
Total Nilai
B. Kompetensi Khusus 7
1 Triage
2 Kegawatan Sistem Pernafasan
3 Kegawatan Sistem kardiovaskuler
4 Kegawatan Sistem saraf
5 Kegawatan Sistem perkemihan
6 Kegawatan Sistem pencernaan
7 Kegawatan Sistem muskuloskeletal
8 Kegawatan Sistem endokrin
9 Kegawatan akibat intoksikasi
Total Nilai
Np = Total Nilai (I x 3) + (II x 7)
10
PJMK, (

.......................................

Panduan Praktika Kompetensi Kep.Gadar, 2022 53