RUMAH SAKIT BRAWIJAYA SAHARJO Nama : ……………………….….....

Jl. Dr. Saharjo 199 Tebet Barat

Tebet - Jakarta Selatan No. RM : ……………………….……..
Tlp. Website : Tgl. Lahir : …………................….…….
(Mohon isi atau tempelkan stiker jika ada)
ASESMEN MEDIS INSTALASI GAWAT
DARURAT

I. DATA UMUM
1. Tiba di IGD : ……………………….. Tanggal : ………………………. Jam : …………. WIB
2. Cara Masuk :  Jalan  Jalan, dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan tempat tidur

II. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat alergi : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Riwayat penyakit keluarga : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Riwayat pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Status sosial ekonomi : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Status psikologis : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Ringan / Sedang / Berat
2. Status Gizi  Lebih  Baik  Sedang  Kurang
3. Kesadaran  Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
4. GCS : E ………… M ……….. V ……….
5. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : .……. mmHg Nadi : ………. x/menit
Pernapasan : ……. x/menit Suhu : ………. 0C
6. Kepala  Normal  Lainnya ………………………………………………......
………………...
7. Mata  Normal  Konjungtiva anemis  Sklera ikterik  Lainnya ……….
……….
8. Telinga  Normal  Lainnya ………………………………………………………..
………………...
9. Hidung  Normal  Lainnya ………………………………………………………..
………………...
10. Mulut  Normal  Mukosa kering  Lainnya ……………..…………………………..
MR/EMG/002b.05.20/00
11. Tenggorokan  Normal  Hiperemis  Tonsil ……………………..…………………….
 Lainnya ………………………………………………………………………...
…………………
12. Leher  Normal  Pembesaran getah bening  Lainnya ………...…………...………..
13. Paru-paru : Inspeksi  Simetris  Asimetris
Palpasi  Nyeri tekan  Masa tumor ………..
…………………
Perkusi  Sonor  Hipersonor
Auskultasi  Vesikuler  Wheezing Kanan / Kiri
 Ronchi Kanan / Kiri  Lainnya ……………...……………….
14. Jantung  Bunyi jantung murni  Murmur  Gallop
 Lainnya …………………………………………………………………………………………
15. Abdomen : Inspeksi  Cembung  Ikut gerak napas
Auskultasi  BU normal  BU lemah  BU meningkat
Palpasi  Supel  Defanse muskuler  Nyeri tekan …….
…….
 Masa tumor ………………………………………………………….………….
 Hepar tidak teraba  Hepar teraba ……………..……………..
 Limpa tidak teraba  Limpa teraba
…………………………….
 Ballotement ginjal  Lainnya …………………..………..
…….
Perkusi  Timpani  Pekak  Lainnya ……....……...
16. Genital  Normal  Lainnya …………………………………………………………….…….
……...
17. Ekstremitas  Hangat  Dingin  Sianosis  Edema …..
…………...
Kulit  Normal  Pucat  Ikterik  Lainnya ..
…………….
Kekuatan Motorik 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5  Refleks Patologis ……………………………….
…...
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5  Refleks Fisiologis
…………………………………....
18. Status Lokalis :
Regio : ………………………………………. Regio : ……………………………..
……….
Inspeksi : ………………………………………. Inspeksi : ………………………...
……………
Palpasi : ………………………………………. Palpasi : ……………………..
……………….
Perkusi : ………………………………………. Perkusi : ……………………..
……………….
Auskultasi : ………………………………………. Auskultasi : ……………………..
……………….

MR/EMG/002b.05.20/00
19. Skrining Nyeri

20. Risiko Jatuh  Ya  Tidak

IV. DIAGNOSIS KERJA :

V. DIAGNOSIS BANDING :

VI. PERENCANAAN PELAYANAN MEDIK

1. Tindakan Medis/Operasi : …………………………………..……………………………………………………….
2. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : …………………………………..……………………………………………………….
 Radiologi : …………………………………..……………………………………………………….
 Lainnya : …………………………………..……………………………………………………….
3. Terapi
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………….
…………………………………………………………………………………...…………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………….
………………………………………………………………………………………...……………………………….
VII. TINDAK LANJUT
 Pulang  Rawat  Pulang Paksa  Meninggal

Tanggal, ……………………………. Pkl. ………..

Dokter Yang Menangani,

( dr. …………………………………………….. )
MR/EMG/002b.05.20/00
Nama jelas & Tanda tangan

MR/EMG/002b.05.20/00