PQ Fajar Alam

Nama Perusahaan : CV.
FAJAR ALAM
Nama Pimpinan Perusahaan : Syamtomi Septiana
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Paru
Kab. Lebak Banten
Telp Kantor / Fax : 081911055244
Email : fajar_alam65@yahoo.co.id
SERTIFIKAT BADAN USAHA :

JASA PELAKASANA KONSTRUKSI Bangunan Sipil
Nomor Sertifikat : 0596212
Nomor Registrasi : 0-3602-07-014-1-28-010660
Tanggal Sertifikat : 20 Maret 2020
Masa Berlaku SBU : 19 Maret 2021
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Provinsi Banten
KEMAMPUAN KEUANGAN :
KEKAYAAN BERSIH 350,000,000 Rp. 0000
IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

No. SIUJK : 1.004923.3602-2-00608
Tgl. SIUJK : 10 Juni 2013
Masa Berlaku SIUJK : 10 Juni 2018
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

No. TDP : 30.02.3.46.01133
Tgl. TDP : 03 Mei 2013
Masa Berlaku TDP : 03 Mei 2018
DOMISILI PERUSAHAAN
No. Domisili/SITU/HO : 503/309-SITU/KPPT/2013
Tanggal Domisili : 03 Mei 2013
Masa Berlaku Domisili : 03 Mei 2018
SIUP
No. SIUP : 503/31-SIUP/BPMPPT/2013
Tanggal SIUP : 29 Mei 2013
Masa Berlaku : 29 Mei 2018
Nomor Pokok Wajib Pajak :

NPWP : 31.737.780.2-419.000
Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
AKTE PENDIRIAN
Notaris : BRONTO HARTONO, SH., M.Kn
Nomor Akte : 102
Tanggal : 20 Maret 2013
AKTE PERUBAHAN
Notaris :
Nomor Akte :
Tanggal :
PENGURUS PERUSAHAAN
Nama Pimpinan Perusahaan : Syamtomi Septiana

Jabatan : Direktur
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 13 September 1987
Alamat Rumah : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Paru
No. KTP : 36021213098710001
Nama Pengurus : Resa Harun Al Rasyid

Jabatan : Persero Komanditer
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 18 Juli 1991
Alamat Rumah : BTN. Griya Kaduagung Indah Blok B. No.55 RT/RW
No. KTP : 3602181807910001
Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor / Tanggal

SPT TAHUNAN TH 2017 : S-05006517/PPWBIDR/WPJ.08/KP.0503/2018
Tanggal : 26 FEBRUARI 2018
Laporan bulanan PPh/PPn tiga (3) bulan terakhir Nomor / Tanggal
Bulan Desember 2017

PPh Pasal 21 :
PPh Pasal 25 :
PPN / PPnBM :
Bulan November 2017

PPh Pasal 21 :
PPh Pasal 25 :
PPN / PPnBM :
Bulan Oktober 2017

PPh Pasal 21 :
PPh Pasal 25 :
PPN / PPnBM :
Organisasi / SKPD : ULP PROVINSI BANTEN (347-DPRKP)

Kegiatan : PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBU
Lokasi : JAWILAN DAN PAMARAYAN - BANTEN
Sasaran :
HPS : 1,999,400,000.00
Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening :
Waktu Pelaksanaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Sertifikat Keahlian :
Kualifikasi Tenaga Ahli : AHLI TEKNIK LINGKUNGAN - MUDA (501)
No. Ijasah :
Jabatan : PROJECT MANAGER
Pengalaman Kerja : 5 TAHUN
Nama :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Kualifikasi Tenaga Ahli : AHLI TEKNIK SUNGAI DAN DRAINASE - MUDA (211)
No. Ijasah :
Jabatan : SITE MANAGER
Nama :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Kualifikasi Tenaga Ahli : PELAKSANA PERPIPAAN AIR BERSIH (TT014)
No. Ijasah :
Jabatan : PELAKSANA
Nama :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Kualifikasi Tenaga Ahli : MANDOR TUKANG PASANG BATU/BATA/BETON (TL005)
No. Ijasah :
Jabatan : MANDOR
Nama :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Kualifikasi Tenaga Ahli : JURU UKUR/TEKNISI SURVEY PEMETAAN (TS004)
No. Ijasah :
Jabatan : SURVEYOR
Nama :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Kualifikasi Tenaga Ahli : JURU GAMBAR/DRAFTMAN - SIPIL (TS003)
No. Ijasah :
Jabatan : DRAFTER
Nama :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Kualifikasi Tenaga Ahli : ADMINISTRASI
No. Ijasah :
Jabatan : ADMINISTRASI
Tanggal : Lebak, 27 Maret 2018
Pelaksanaan Pekerjaan 180

Masa Berlaku Penawaran 18
paka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira
en
Fax : -
:
:
KABUPATEN LEBAK
KABUPATEN LEBAK
KABUPATEN LEBAK
KABUPATEN LEBAK
ONO, SH., M.Kn
paka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak
uagung Indah Blok B. No.55 RT/RW 001/006 Desa Kaduagung Tengah Kec. Cibadak
BIDR/WPJ.08/KP.0503/2018
Tanggal
BANTEN (347-DPRKP)
PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU KOTA KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYA
PAMARAYAN - BANTEN
lapan Puluh) Hari Kalender

DRAINASE - MUDA (211)
R BERSIH (TT014)
BATU/BATA/BETON (TL005)
EY PEMETAAN (TS004)
- SIPIL (TS003)
Hari Kalender
Hari Kalender
IH IKK (IBU KOTA KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
DOKUMEN
KUALIFIKASI
CV. FAJAR ALAM
BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak Banten
OKUMEN
UALIFIKASI
FAJAR ALAM
No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak Banten
FORMULIR
ISIAN KUALIFIKASI
RMULIR
KUALIFIKASI
DAFTAR RIWAYAT HIDUPP
Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : PROJECT MANAGER
Nama Personil : HARYADI
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkal Pinang, 16 November 1974
Pendidikan : S1 Teknik Lingkungan Universitas Tarumanegara
Pengalaman Kerja (Tahun) : 5
Pengalaman Kerja Pada Proyek

No Periode Pengalaman
Paket Pekerjaan & Lokasi Posisi Penugasan
PEMBANGUNAN JARINGAN
AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Project Manager
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Project Manager
RANGKASBITUNG
Perencanaan Pengembangan
SPAM Mendukung Kawasan
Strategis Pariwisata Nasional
Danau Toba
Pembangunan SPAM IKK
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Project Manager
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Project Manager
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)
Pembangunan Intake dan

Jaringan Pipa Transmisi Air
Baku IKK Cinta Manis Baru
Kab. Banyuasin
B. STATUS KEPEGAWAIAN
1. Status Kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungk
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses lela
dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Lebak, 27 Maret 2018
HARYADI
Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : SITE MANAGER
Nama Personil : BAMBANG JATMIKO ADI
Tempat/Tanggal Lahir : Kendal, 23 Maret 1973
Pendidikan : S1 Teknik Sipil Universitas 17 Agustus 1945 Semarang

AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Site Manager
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Site Manager
RANGKASBITUNG
3 2016 Site Manager
Danau Toba
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Site Manager
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Site Manager
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)
6 2014 Site Manager
Kab. Banyuasin
BAMBANG JATMIKO ADI

Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : PELAKSANA
Nama Personil : ERLANGGA SABANAWA
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 12 Mei 1992
Pendidikan : S1. Teknik Sipil Universitas Tanjung Pura

AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Pelaksana
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Pelaksana
RANGKASBITUNG
3 2016 Pelaksana
Danau Toba
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Pelaksana
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Pelaksana
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)

6 2014 Pelaksana
Kab. Banyuasin
ERLANGGA SABANAWA
Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : MANDOR
Nama Personil : LEORANCE
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Mei 1979
Pendidikan : SMK Teknik Bangunan Fransiskus Pulogadung-Jaktim

AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Mandor
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Mandor
RANGKASBITUNG
3 2016 Mandor
Danau Toba
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Mandor
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Mandor
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)

6 2014 Mandor
Kab. Banyuasin
LEORANCE
Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : SURVEYOR
Nama Personil : JONNI SINAMBELA
Tempat/Tanggal Lahir : Buladuri, 22 Desember 1968
Pendidikan : STM Bangunan Negeri 1 Medan

AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Surveyor
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Surveyor
RANGKASBITUNG
3 2016 Surveyor
Danau Toba
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Surveyor
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Surveyor
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)

6 2014 Surveyor
Kab. Banyuasin
JONNI SINAMBELA
Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : DRAFTER
Nama Personil : BUDIJONO
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 12 November 1971
Pendidikan : D.III Teknik Sipil Universitas Semarang

AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Drafter
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Drafter
RANGKASBITUNG
3 2016 Drafter
Danau Toba
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Drafter
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Drafter
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)

6 2014 Drafter
Kab. Banyuasin
BUDIJONO
Curriculum Vitae
A. DATA PERSONIL
Posisi Yang Diusulkan : ADMINISTRASI
Nama Personil : ANA APRILIA
Tempat/Tanggal Lahir : Serang, 21 April 1992
Pendidikan : STIE Banten Prodi Akuntansi

AIR BERSIH DESA
WAELANA LANA DUSUN
1 2017 Administrasi
KUDILALE KEC.
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)
PEMASANGAN PIPA
2 2017 DISTRIBUSI KEC. Administrasi
RANGKASBITUNG
3 2016 Administrasi
Danau Toba
4 2015 Wasuponda Kab. Luwu Timur Administrasi
(IPA PSPAMSS 5)
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING,
5 2015 RESERVOIR PERPIPAAN Administrasi
DAN SAMBUNGAN RUMAH
(SR)

6 2014 Administrasi
Kab. Banyuasin
ANA APRILIA
Curriculum Vitae

Perusahaan Pemberi Tugas
CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
PT. Bemaco Rekaprima
PT. Citra Murni Abadi
CV. FAJAR ALAM
PT.Jaya Kita Bersama
enar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan

u sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau
Curriculum Vitae
Teknik Sipil Universitas 17 Agustus 1945 Semarang

CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
CV. FAJAR ALAM

BAMBANG JATMIKO ADI

Curriculum Vitae

CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
CV. FAJAR ALAM

ERLANGGA SABANAWA
Curriculum Vitae
MK Teknik Bangunan Fransiskus Pulogadung-Jaktim

CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
CV. FAJAR ALAM

Curriculum Vitae

CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
CV. FAJAR ALAM

JONNI SINAMBELA
Curriculum Vitae

CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
CV. FAJAR ALAM

Curriculum Vitae

CV. Fajar Alam
CV. Fajar Alam
CV. FAJAR ALAM

Nomor : 002/SP/APC/II/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
ULP PROVINSI BANTEN (347-DPRKP)
Jl. KH. Brigjen Syam'un No.05 Serang Banten (Telp/Fax. (0254)229368
Perihal : Penawaran Pekerjaan PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU KOTA
KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Umum/Pemilihan langsung dengan Pascakualifikasi dan dan
Dokumen Pengadaan Nomor: Dok/5519099/Pokja 347-DPRKP/ULP/2017 tanggal 21 Maret 2018 dan setelah kami
pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen
Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN
DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU KOTA KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN, sebesar Rp.
Penawaran Ini Berlaku selama 90 hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran yang tercantum
pada aplikasi SPSE.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas dan Harga yang sudah diisi;
2. Surat konfirmasi, seperti surat kuasa, yang memberikan wewenang kepada orang yang menandatangani
Penawaran untuk melakukan pengikatan terhadap peserta Lelang.
3. [Salinan hasil pindaian Jaminan Penawaran, Apabila dipersyaratkan]
4. [Surat perjanjian kemitraan/kerja sama Operasi, apabila ada]
5. Informasi Penawaran Teknis yang terdiri dari:
a. Metode pelaksanaan;
b. Jadwal dan Jangka Waktu Pelaksanaan sampai Penyerahan Awal;
c. [Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada]
6. Bentuk Informasi Penawaran Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, kami Menegaskan dan Menyatakan bahwa kami memenuhi
persyaratakan dalam IKP butir 3, kami tidak mempunyai konflik kepentingan berdasarkan IKP butir 5, dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Nama : Syamtomi Septiana

Dalam Kapsitas Sebagai : Direktur
Ttd __________________
Diberi kuasa untuk menandatangani Penawaran untuk dan atas nama : CV. FAJAR ALAM
Tanggal : Lebak, 27 Maret 2018
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. FAJAR ALAM
Alamat : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec.
Sajira Kab. Lebak Banten
Telepon : 081911055244
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya sanggup dan bersedia dalam hal sbb:
1 Bersedia menunjukan bukti kepemilikan modal dalam rekening koran perusahaan sebesa
minimal 10% dari nilai total HPS.
2 Pada tahap pembuktian kualifikasi bersedia menyerahkan bukti asli rekening koran dan bersedia
memberikan surat kuasa kepada pokja ULP Provinsi Banten dan PPK kegiatan untuk melakukan
klarifikasi kepemilikan modal.
Untuk paket pekerjaan atau kegiatan :
PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK

(IBU KOTA KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jaw

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
RAT PERNYATAAN
N. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec.

ra Kab. Lebak Banten
wa perusahaan saya sanggup dan bersedia dalam hal sbb:

emilikan modal dalam rekening koran perusahaan sebesar
bersedia menyerahkan bukti asli rekening koran dan bersedia

okja ULP Provinsi Banten dan PPK kegiatan untuk melakukan
SMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK

ATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
an ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. FAJAR ALAM
Alamat Perusahaan : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. L
Banten
Dalam Kedudukan saya sebagai Direktur dari CV. FAJAR ALAM yang beralamat di BTN. Bumi Ce
Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak Banten dengan ini saya menyatakan
Apabila dikemudian hari ternyata alokasi dana paket untuk pekerjaan :
PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH I

lebih kecil atau tidak tersedia didalam DPA, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi apapun k
pengguna barang/jasa.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
RAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT
mpaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak
ur dari CV. FAJAR ALAM yang beralamat di BTN. Bumi Cempaka

Sajira Kab. Lebak Banten dengan ini saya menyatakan
NSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK

MATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
DPA, maka saya tidak akan menuntut ganti rugi apapun kepada
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Jabatan : Direktur
No. KTP : 36021213098710001
NPWP Nomor : 31.737.780.2-419.000
Lebak Banten
Telepon : 081911055244
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua data dokumen tentang kompetensi dan kemampuan adalah benar.

2. Apabila kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berrikan tidak be
bersedia dikenai sanksi moral sanksi administrasi dan dikenakan sanksi untuk tidak diikutserta
Pekerjaan/Pengadaan di PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH I
KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN serta dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan a
dari Daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
AT PERNYATAAN
ARAN DATA / DOKUMEN
umi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab.
Banten
dokumen-dokumen yang telah kami berrikan tidak benar, maka kami

dministrasi dan dikenakan sanksi untuk tidak diikutsertakan pada paket
N PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU KOTA
AN serta dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan atau dikeluarkan
ngan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Syamtomi Septiana
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN PADA BIDANG DAN SUB BID
PEKERJAAN YANG SESUAI

Jabatan : Direktur
Lebak Banten
Telepon : 081911055244
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya memiliki kemampuan pada Bidang da
Pekerjaan yang sesuai pada Paket Pekerjaan / Pengadaan :

KOTA KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
AT PERNYATAAN
UAN PADA BIDANG DAN SUB BIDANG
ERJAAN YANG SESUAI
Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab.
k Banten
wa perusahaan saya memiliki kemampuan pada Bidang dan Sub Bidang

aan / Pengadaan :
SMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU

ATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.
Syamtomi Septiana
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI ALAMAT TETAP DAN JELAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. S
Lebak Banten
Telepon/Fax : 081911055244
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya memiliki alamat tetap sebagaiman
diatas serta dapat dijangkau dengan jasa pengiriman sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perus
PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU

KECAMATAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan
CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
AT PERNYATAAN
ALAMAT TETAP DAN JELAS
umi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab.
Banten
perusahaan saya memiliki alamat tetap sebagaimana tercantum

ngiriman sesuai dengan Surat Keterangan Domisili Perusahaan
SI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK (IBU KOTA

N) JAWILAN DAN PAMARAYAN

Yang Membuat Pernyataan
Syamtomi Septiana
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Jabatan : Direktur
Lebak Banten
Telepon : 081911055244
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan atau semua pengurus dan badan usah
dalam Daftar Hitam Perusahaan didalam suatu instansi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
AT PERNYATAAN
SUK DALAM DAFTAR HITAM
Banten
a salah satu dan atau semua pengurus dan badan usaha tidak masuk
suatu instansi.
n sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Syamtomi Septiana
SURAT PERNYATAAN
BAHWA PERUSAHAAN DAN MANAJEMEN CV. FAJAR A

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGK
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANY
Nama : CV. FAJAR ALAM

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : Syamtomi Septiana
Alamat Perusahaan : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Ke
Banten
Telepon / Fax : 081911055244

1. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya tidak se
pengadilan ;
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dihentikan didalam menjalankan kegiatan usaha ;
3. Saya tidak pernah dan tidak sedang menjalani sangsi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani d
dan paksaan dari Pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
URAT PERNYATAAN
HAAN DAN MANAJEMEN CV. FAJAR ALAM

WASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN
G DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
umi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak
dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dalam pengawasan
hentikan didalam menjalankan kegiatan usaha ;
sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa tekanan
t dipertanggung jawabkan.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Kapasitas atau Tahun Kondisi Lokasi

No. Jenis Peralatan / Perlengkapan Jumlah Merk dan Tipe Bukti Kepemilikan
Output pada saat ini Pembuatan (Baik / Rusak) Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Molen / Concrete Mixer 1 0,5 M3 Tiger GT4251 2017 Baik Lebak MILIK
2 Truk 1 5 M3 Mitsubishi/FE 74 HD 3908 CC 2015 Baik Serang PERJANJIAN SEWA
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 2013 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Identitas : 36021213098710001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. FAJAR ALAM
Dalam rangka pengadaan pada ULP PROVINSI BANTEN (347-DPRKP), dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
KTA INTEGRITAS
P PROVINSI BANTEN (347-DPRKP), dengan ini menyatakan
yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

daan ini;
daan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

suai ketentuan peraturan perundang-undangan;
dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima

sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara
ra pidana.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. FAJAR ALAM
Alamat : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab.
No.Telpon : 081911055244
No. Fax : -
1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian
Perusahaan No. 01 Tanggal 13 Oktober 2015, yang dibuat oleh Notaris Sopiatun, SH, M.Kn.
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
ditulis sebagai berikut : " saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
").
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam;
7 Data -data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Lebak Banten
Telepon : 081911055244

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Ak
Nomor : 102, Tanggal : 20 Maret 2013, Akte Notaris : BRONTO HARTONO, SH., M.Kn ; Ak
Nomor : ,Tanggal : , Akte Notaris :
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pe
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Dafta
7. Data-data badan usaha yang saya miliki adalah sebagai berikut :

ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Banten
apasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian :

013, Akte Notaris : BRONTO HARTONO, SH., M.Kn ; Akte Perubahan :
n terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,

alam proses pengadaan ini;
masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak

sedang dihentikan.
us badan usaha yang saya miliki tidak masuk dalam Daftar Hitam;
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama : CV. FAJAR ALAM
2. Status Perusahaan : √ Pusat
Alamat Kantor Pusat : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 De

Kab. Lebak Banten
3. Telepon : 081911055244
Fax :
E-mail : fajar_alam65@yahoo.co.id
Alamat Kantor Cabang : -

Telepon : -
4.
Fax : -
email : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta : 102
b. Tanggal : 20 Maret 2013
c. Nama Notaris : BRONTO HARTONO, SH., M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 0
b. Tanggal : 0
c. Nama Notaris : 0
C. PENGURUS BADAN USAHA
No Nama No. Identitas
1 Syamtomi Septiana 36021213098710001

2 Resa Harun Al Rasyid 3602181807910001
D. IJIN USAHA
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

1. No. Surat Ijin Usaha : 1.004923.3602-2-00608
2. Masa berlaku ijin usaha : 10 Juni 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
CV. FAJAR ALAM
BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira
Kab. Lebak Banten
Jabatan Dalam Perusahaan
Direktur
Persero Komanditer
saha Jasa Konstruksi (IUJK)
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

E. IJIN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU)

1. No. SBU : 0596212
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 19 Maret 2021
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Banten
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

1. No. TDP : 30.02.3.46.01133
2. Masa Berlaku Ijin Usaha : 03 Mei 2018
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
F. RIWAYAT KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK

Kegagalan Pelaksanaan Kontrak menurut Bab V – Lembar Data Kualifikas
Kegagalan pelaksanaan kontrak tidak terjadi dalam 5 tahun terakhir terhitung sebelum tangg
penawaran.
Kontrak(-kontrak) yang gagal dilaksanakan sejak 5 tahun terakhir terhitung sebelum tangga
penawaran.
Bagian Kontrak yang gagal

Tahun Indentifikasi Kontrak
dilaksanakan
NIHIL
Identifikasi Kontrak:
Nama PPK:
Alamat PPK:
Alasan kegagalan pelaksanaan:
G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV
No. Nama No. KTP Alamat

1 Syamtomi Septiana 36021213098710001 BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11
Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak
3 Resa Harun Al Rasyid 3602181807910001 Jl. Anggur Raya Blok E.24/29 Taman W
RT.003 RW.001 Kel. Teluk Pucung Kec.
Utara Kota Bekasi
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.737.780.2-419.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2017
Nomor : S-05006517/PPWBIDR/WPJ.08/KP.0503
Tanggal : 26 FEBRUARI 2018
1. Bulan Desember 2017

PPh Pasal 21 : Terlampir
PPN / PPnBM : Terlampir
2. Bulan November 2017

3. Bulan Oktober 2017

IKAT BADAN USAHA (SBU)
DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
ntrak menurut Bab V – Lembar Data Kualifikasi (LDK)
dalam 5 tahun terakhir terhitung sebelum tanggal batas akhir pemasukan
jak 5 tahun terakhir terhitung sebelum tanggal batas akhir pemasukan
Nilai total Kontrak

Indentifikasi Kontrak
dalam Rp.
uk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
Alamat Persentase
BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa 40.00
Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak
Jl. Anggur Raya Blok E.24/29 Taman Wisma Asri 60.00

RT.003 RW.001 Kel. Teluk Pucung Kec. Bekasi
Utara Kota Bekasi
S-05006517/PPWBIDR/WPJ.08/KP.0503/2018
H. DATA PERSONALIA (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)
No Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan Dalam Pengalaman Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijasah
Lahir Proyek Kerja (Tahun)
S1 Teknik
Ahli Muda Teknik
Pangkal Pinang, 16 Lingkungan
1. HARYADI Project Manager 5 Lingkungan-Madya (501) 1001988
November 1974 Universitas
SKA No : 1001988
Tarumanegara
S1 Teknik Sipil
Ahli Muda Teknik Sumber
BAMBANG Kendal, 23 Maret Universitas 17
2. Site Manager 5 Dayua Air-Madya (211) SKA 260156
JATMIKO ADI 1973 Agustus 1945
No : 0260156
Semarang
S1. Teknik Sipil Pelaksana Perpipaan Air
ERLANGGA
3. Kediri, 12 Mei 1992 Universitas Tanjung Pelaksana 3 Bersih (TT014) No. SKT. 404491
SABANAWA
Pura 0404491
SMK Teknik
Mandor Tukang pasang
Jakarta, 22 Mei Bangunan
4. LEORANCE Mandor 3 batu/bata/ beton (TL 005) 339640
1979 Fransiskus
No. SKT: 0339640
Pulogadung-Jaktim
Juru Ukur/Teknisi Survey
Buladuri, 22 STM Bangunan
5. JONNI SINAMBELA Surveyor 3 Pemetaan (TS 004) No. 582012
Desember 1968 Negeri 1 Medan
SKT : 0582012
D.III Teknik Sipil
Semarang, 12 Juru Gambar/Draftman- Sipil
6. BUDIJONO Universitas Drafter 3 339357
November 1971 (TS 003) No. SKT : 0339357
Semarang
Serang, 21 April STIE Banten Prodi
7. ANA APRILIA Administrasi 3 Administrasi
1992 Akuntansi
I. DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN YANG DIMILIKI PERUSAHAAN
Kapasitas atau
Jenis Peralatan / Tahun Kondisi
No. Jumlah Output pada Merk dan Tipe Lokasi Sekarang
Perlengkapan Pembuatan (Baik / Rusak)
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Molen / Concrete Mixer 1 0,5 M3 Tiger GT4251 2017 Baik Lebak
Mitsubishi/FE 74 HD
2 Truk 1 5 M3 2015 Baik Serang
3908 CC
Bukti Kepemilikan
MILIK
PERJANJIAN SEWA
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DI BIDANG/SUB BIDANG YANG SESUAI SELAMA 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal selesai

Bidang / Kontrak *)
Pembuat Komitemen menurut
No. NAMA KEGIATAN Sub. Lokasi
Bidang BA. Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PEMBANGUNAN
JARINGAN AIR BERSIH Pemerintah
Desa Waeperang Jalan Jenderal
DESA WAELANA LANA Daerah
1 DUSUN KUDILALE KEC.
SIPIL Namlea - Buru Ahmad Yani No.10 485,050,000.00
(Kab.) - Maluku Kabupaten
FENALEISELA (DAK Namlae - Buru
Buru
PENUGASAN)
PEMBANGUNAN DINAS TATA

BRONCHAPTERING, 691.1/12-
BANJARSARI RUANG DAN
2 RESERVOIR PERPIPAAN SIPIL SERANG PK.05/SPK/DTRBP/2 494,864,000.00 16-10-2015
DAN SAMBUNGAN
ANYER BANGUNAN
015
RUMAH (SR) KAB. SERANG
PEMASANGAN PIPA KEC.

007/SPPP/YS/IX/201
3 DISTRIBUSI KEC. SIPIL RANGKASBITUNG RANGKASBITU RANGKAS BITUNG 756,000,000.00 09-11-2017
RANGKASBITUNG 7
NG
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan No /
Nama Alamat / Telepon Nilai Tanggal
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NIHIL
0 0 0 0 0 0 0
Progres Terakhir
Prestasi
Kerja (%)
10
0%
MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 114/RKS-OPS/DK/2018
Tanggal : 22 Maret 2018
Nama Bank : BJB CABANG RANGKAS BITUNG
Nilai : Rp. 199,940,000.00
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi be
sanksi administrasif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perd
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan keten
peraturan perundang-undangan.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
a buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
hwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan
an.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Jabatan : Direktur
Lebak Banten
Telepon : 081911055244
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa salah satu dan atau semua pengurus dan badan usah
dalam Daftar Hitam Perusahaan didalam suatu instansi.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
AT PERNYATAAN
SUK DALAM DAFTAR HITAM
Banten
a salah satu dan atau semua pengurus dan badan usaha tidak masuk
suatu instansi.
n sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Syamtomi Septiana
SURAT PERNYATAAN
BAHWA PERUSAHAAN DAN MANAJEMEN CV. FAJAR A

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGK
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANY

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Ke
Banten
Telepon / Fax : 081911055244

1. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya tidak se
pengadilan ;
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dihentikan didalam menjalankan kegiatan usaha ;
3. Saya tidak pernah dan tidak sedang menjalani sangsi pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani d
dan paksaan dari Pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan.
CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
URAT PERNYATAAN
HAAN DAN MANAJEMEN CV. FAJAR ALAM

WASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN
G DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
umi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec. Sajira Kab. Lebak
dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dalam pengawasan
hentikan didalam menjalankan kegiatan usaha ;
sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa tekanan
t dipertanggung jawabkan.
CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERA
SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN
UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jabatan : Direktur Utama
Alamat Perusahaan : BTN. Bumi Cempaka Asri Blok II No. 11 Desa Parungsari Kec.
Lebak Banten
Telepon / Fax : 081911055244
Menyatakan bahwa saya / Perusahaan saya memiliki kemampuan menyediakan Fasilitas dan
Personil yang diperlukan untuk Pekerjaan / Kegiatan :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Peng
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur Utama
AT PERNYATAAN
MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
ERSONIL YANG DIPERLUKAN
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Banten
saya memiliki kemampuan menyediakan Fasilitas dan Peralatan serta

/ Kegiatan :
SMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK

TAN) JAWILAN DAN PAMARAYAN
enar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Pengadilan

n tidak benar.

Syamtomi Septiana
FORMULIR ISIAN KEMAMPUAN NYATA
BADAN USAHA
I. DATA PERUSAHAAN
1.1 Nama Perusahaan : CV. FAJAR ALAM

1.2 Sub bidang pekerjaan :
SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal
1.3 Kualifikasi : Kecil
1.4 Kekayaan Bersih (KB) : Rp. 350,000,000.--
1.5 Proyek yang sedang dikerjakan : Rp. 0.--
Pelaksanaan
Nilai Kont.dlm Nilai Pek.yg sdh
No. Nama Proyek dan Nomor Kontrak Mulai Selesai
Pelaksanaan (NK) dilak. (Prestasi)
Jumlah Proyek (J) = Proyek
II. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR Fl DAN Fp
No. Kualifikasi Faktor FL Faktor FP KP Keterangan
III. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA :
3.1. Modal Kerja (MK) = FL x KB = Rp. 350,000,000.00

3.2. Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK = Rp. 0.00
3.3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK-(NK-Prestasi) = Rp. 0.00
3.4. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP-J = 0.00 Buah
3.5. Kemampuan Dasar (KD) = 3 x NPt ( 1,735,914,000 ) = Rp. 5,207,742,000.00
IV. KETERANGAN :
KB = Kekayaan Bersih KK = Kemampuan Keuangan
MK = Modal Kerja FP = Faktor Perputaran Modal
FL = Faktor Likuiditas KD = Kemampuan Dasar
NK = Nilai Kontrak dalam Pelaksanaan
NPT = Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pek. dlm kurun waktu 10 tahun terkahir.

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi Pemberi Tugas No. / Tgl. Kontrak Nilai (Rp.)
Nama Alamat
PEMBANGUNAN Desa
JARINGAN AIR BERSIH Jalan Jenderal
Waeperang Pemerintah
DESA WAELANA LANA Ahmad Yani
DUSUN KUDILALE KEC.
SIPIL Namlea - Daerah
No.10 Namlae -
485,050,000.00
FENALEISELA (DAK Buru (Kab.) - Kabupaten Buru
Buru
PENUGASAN) Maluku
PEMBANGUNAN
BRONCHAPTERING, DINAS TATA
RESERVOIR BANJARSARI RUANG DAN
2 PERPIPAAN DAN SIPIL
ANYER SERANG 494,864,000.00
BANGUNAN
SAMBUNGAN RUMAH KAB. SERANG
(SR)
PEMASANGAN PIPA KEC.

RANGKASBIT RANGKAS
3 DISTRIBUSI KEC. SIPIL
UNG RANGKASBITU 756,000,000.00
RANGKASBITUNG BITUNG
NG
1,735,914,000.00

KD = 3 X NPT 5,207,742,000.00 CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat
Kontrak *) Tanggal selesai menurut
Bidang / Sub. Komitemen
No. NAMA KEGIATAN Lokasi
Bidang BA. Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima/PHO/FHO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PEMBANGUNAN
JARINGAN AIR BERSIH
Desa Waeperang Jalan Jenderal
DESA WAELANA LANA Pemerintah Daerah
1. SIPIL Namlea - Buru Ahmad Yani No.10 485,050,000.00
DUSUN KUDILALE KEC. Kabupaten Buru
(Kab.) - Maluku Namlae - Buru
FENALEISELA (DAK
PENUGASAN)

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
No Nama Tgl/Bln/Thn Pendidikan Jabatan Dalam Pengalaman Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijasah
Lahir Proyek Kerja (Tahun)
AHLI TEKNIK
PROJECT
1. 0 0 0 5 LINGKUNGAN - MUDA 0
MANAGER
(501)
AHLI TEKNIK SUNGAI DAN

2. 0 0 0 SITE MANAGER 5 0
DRAINASE - MUDA (211)
PELAKSANA PERPIPAAN
3. 0 0 0 PELAKSANA 3 0
AIR BERSIH (TT014)
MANDOR TUKANG
PASANG
4. 0 0 0 MANDOR 3 0
BATU/BATA/BETON
(TL005)
JURU UKUR/TEKNISI
5. 0 0 0 SURVEYOR 3 SURVEY PEMETAAN 0
(TS004)
JURU GAMBAR/DRAFTMAN
6. 0 0 0 DRAFTER 2 0
- SIPIL (TS003)
7. 0 0 0 ADMINISTRASI 2 ADMINISTRASI 0

CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
BAGIAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRA
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak

Bidang Sub Bidang
No. Lokasi No /
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat / Telepon
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
TIDAK ADA
CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur Utama
N YANG DISUBKONTRAKKAN
Kontrak Progres Terakhir
Prestasi
Nilai Tanggal
Kerja (%)
8 9 10
AK ADA
STRUKTUR ORGANISASI PERUAHAAN & PROYEK
Direktur
Syamtomi Septiana
PROJECT MANAGER
HARYADI
Site Manager Administrasi

BAMBANG JATMIKO ADI ANA APRILIA
Pelaksana Mandor Surveyor Drafter

ERLANGGA
LEORANCE JONNI SINAMBELA BUDIJONO
SABANAWA
TENAGA KERJA
Garis Kerjasama
Garis Instruksi Lebak, 27 Maret 2018
CV. FAJAR ALAM
Syamtomi Septiana
Direktur
SURAT PERNYATAAN PENUGASAN KERJA
(SPPK)
Nama : HARYADI
Nomor KTP : 3671052611740002
NPWP : 48.090.678.3-402.000
Alamat : Jl. Poris Indah Blok F/35 Rt. 013 Rw. 007 Cipondoh Indah Cipondoh
Kualifikasi - Keahlian : Ahli Muda Teknik Lingkungan-Madya (501) SKA No : 1001988
Pendidikan : S1 Teknik Lingkungan Universitas Tarumanegara
Pengalaman Kerja : 5
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar ditugaskan :
oleh perusahaan : CV. FAJAR ALAM

pada paket pekerjaan : PEMASANGAN PIPA TRANSMISI DAN DISTRIBUSI AIR BERSIH IKK
lokasi pekerjaan : JAWILAN DAN PAMARAYAN - BANTEN

untuk posisi : PROJECT MANAGER
Dan kesediaan akan bekerja penuh sampai akhir pekerjaan, tidak akan melakukan rangkap
jabatan dan kesediaan untuk dihadirkan pada tahap klarifikasi teknis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Yang Membuat Pernyataan,
HARYADI
(SPPK)
Nama : BAMBANG JATMIKO ADI

Nomor KTP : 3374102303730007
NPWP : 24.766.116.8-517.000
Alamat Bumi Wanamukti C2 No. 16 Rt. 005 Rw. 005 Sambiroto Tembalang
: Semarang Jawa Tengah
Kualifikasi - Keahlian : Ahli Muda Teknik Sumber Dayua Air-Madya (211) SKA No : 0260156
Pendidikan : S1 Teknik Sipil Universitas 17 Agustus 1945 Semarang


untuk posisi : SITE MANAGER
jawab.
BAMBANG JATMIKO ADI

(SPPK)
Nama : ERLANGGA SABANAWA

Nomor KTP : 3276091205670005
NPWP : 09.973.293.5-432.000
Telkom Satwika Permai Blok B11 No. 14 Rt. 006 Rw. 009 Jati Luhur -
Alamat :
Jatiasih Kotamadya Bekasi Jawa Barat
Kualifikasi - Keahlian : Pelaksana Perpipaan Air Bersih (TT014) No. SKT. 0404491
Pendidikan : S1. Teknik Sipil Universitas Tanjung Pura


untuk posisi : PELAKSANA
jawab.
ERLANGGA SABANAWA
(SPPK)
Nama : LEORANCE
Nomor KTP : 3275032205790014
NPWP : 36.527.003.2-407.000
Permata Hijau Permai Blok F No. 7 Rt. 07 Rw.18 Kaliabarang Tengah
Alamat :
Jakarta Utara
Kualifikasi - Keahlian : Mandor Tukang pasang batu/bata/ beton (TL 005) No. SKT: 0339640
Pendidikan : SMK Teknik Bangunan Fransiskus Pulogadung-Jaktim


untuk posisi : MANDOR
jawab.
LEORANCE
(SPPK)
Nama : JONNI SINAMBELA

Nomor KTP : 3175022212680014
NPWP : 07.549.072.2-003.000
Alamat : Jl. Kusen III No. 8 Rt. 002 Rw. 002 Kel. Kayu Putih Kec. Pulogadung Jaktim
Kualifikasi - Keahlian : Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan (TS 004) No. SKT : 0582012
Pendidikan : STM Bangunan Negeri 1 Medan


untuk posisi : SURVEYOR
jawab.
JONNI SINAMBELA
(SPPK)
Nama : BUDIJONO
Nomor KTP : 3374071211710003
NPWP : 98.267.392.3-508.000
Alamat Jl. Wonodri Grajen No. 3 Rt. 005 Rw. 008 Kel. Wonodri Kec. Semarang
: Selatan Kota Semarang
Kualifikasi - Keahlian : Juru Gambar/Draftman- Sipil (TS 003) No. SKT : 0339357
Pendidikan : D.III Teknik Sipil Universitas Semarang


untuk posisi : DRAFTER
jawab.
BUDIJONO
(SPPK)
Nama : ANA APRILIA

Nomor KTP : 3604116104920002
NPWP :
Alamat
: Kp. Sentul Rt. 001 Rw.001 Kel. Sentul Kec. Kragilan Kab. Serang Banten
Kualifikasi - Keahlian : Administrasi
Pendidikan : STIE Banten Prodi Akuntansi


untuk posisi : ADMINISTRASI
jawab.
ANA APRILIA

PQ Fajar Alam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PQ Fajar Alam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Perusahaan : CV.

SERTIFIKAT BADAN USAHA :

IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

Nomor Pokok Wajib Pajak :

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Nama Pimpinan Perusahaan : Syamtomi Septiana

No. KTP : 36021213098710001

Nama Pengurus : Resa Harun Al Rasyid

Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor / Tanggal

Bulan Desember 2017

Bulan November 2017

Bulan Oktober 2017

Organisasi / SKPD : ULP PROVINSI BANTEN (347-DPRKP)

Pelaksanaan Pekerjaan 180

ONO, SH., M.Kn

lapan Puluh) Hari Kalender

Pengalaman Kerja Pada Proyek

Pembangunan Intake dan

Pengalaman Kerja Pada Proyek

BAMBANG JATMIKO ADI

Pengalaman Kerja Pada Proyek

Pembangunan Intake dan

Pengalaman Kerja Pada Proyek

Pembangunan Intake dan

Pengalaman Kerja Pada Proyek

Pembangunan Intake dan

Pengalaman Kerja Pada Proyek

Pembangunan Intake dan

Pengalaman Kerja Pada Proyek

Pembangunan Intake dan

Pengalaman Kerja Pada Proyek

CV. Fajar Alam

CV. Fajar Alam

PT. Bemaco Rekaprima

PT. Citra Murni Abadi

CV. FAJAR ALAM

PT.Jaya Kita Bersama

enar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan

Teknik Sipil Universitas 17 Agustus 1945 Semarang

Pengalaman Kerja Pada Proyek

CV. Fajar Alam

CV. Fajar Alam

PT. Bemaco Rekaprima

PT. Citra Murni Abadi

CV. FAJAR ALAM

PT.Jaya Kita Bersama

enar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan

BAMBANG JATMIKO ADI

Pengalaman Kerja Pada Proyek

CV. Fajar Alam

CV. Fajar Alam

PT. Bemaco Rekaprima

PT. Citra Murni Abadi

CV. FAJAR ALAM

PT.Jaya Kita Bersama

enar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan

MK Teknik Bangunan Fransiskus Pulogadung-Jaktim

Pengalaman Kerja Pada Proyek

CV. Fajar Alam

CV. Fajar Alam

PT. Bemaco Rekaprima

PT. Citra Murni Abadi