FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang disiapkan alat yang alat yang disiapkan 7-
(bobot 1) tidak lengkap <3 disiapkan 4-6 10 buah
buah
Tahap Pra tidak melakukan melakukan 1 melakukan 2 item
Interaksi (bobot tahap pra interaksi item
1)

Tahap Orientasi tidak melakukan melakukan 1-2 melakukan 3-4 item

(bobot 1) tahap orientasi item

Tahap Kerja melakukan <1-3 melakukan 4-5 melakukan 5-7 item

(bobot 6) item item

Tahap Terminasi tidak melakukan melakukan 1-2 melakukan 3 item

(bobot 1) tahap terminasi item

Dokumentasi tidak melakukan melakukan 1-2 imelakukan 3-4 item

(bobot 1) dokumentasi
Sikap (bobot 1) tidak menunjukkan 1-2
menunjukkan 3-4 item
menunjukkan
sikap yang baik
kepada klien
T PENILAIAN
AN FISIK JANTUNG
PENILAIAN
3

Stetoskop
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya
Inspeksi
menilai kesimetrisan bentuk dada
Palpasi
mencari iktus kordis
melaporkan hasil pemeriksaan iktus kordis
Perkusi
melakukan pemeriksaan batas jantung
melaporkan hasil pemeriksaan batas jantung
Auskultasi
melakukan teknik auskultasi jantung dengan benar(posisi supinasi
dan posisi sedikit membungkuk ke depan)
mengidentifikasi bunyi jantung normal
menilai dan melaporkan adanya bunyi jantung tambahan
melakukan semua item meliputi:

1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan
3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)

melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:
1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
PEMERIKSAAN FISIK RESPIRASI
ASPEK PENILAIAN
YANG 0 1 2
DINILAI
Persiapan alat yang alat yang alat yang disiapkan 7-
alat (bobot 1) disiapkan tidak disiapkan 4-6 10 buah
lengkap <3 buah
Tahap Pra tidak melakukan melakukan 1 melakukan 2 item
Interaksi tahap pra item
(bobot 1) interaksi

Tahap tidak melakukan melakukan 1-2 melakukan 3-4 item

Orientasi tahap orientasi item
(bobot 1)

Tahap Kerja melakukan <1-6 melakukan 6-12 melakukan 12-18 item

(bobot 6) item item
Tahap tidak melakukan melakukan 1-2 melakukan 3 item
Terminasi tahap terminasi item
(bobot 1)

Dokumentasi tidak melakukan melakukan 1-2 i melakukan 3-4 item

(bobot 1) dokumentasi

Sikap (bobot 1tidak menunjukkan 1-2menunjukkan 3-4 item

menunjukkan
sikap yang baik
kepada klien
T PENILAIAN
N FISIK RESPIRASI
PENILAIAN
3

Stetoskop
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya

2.klarifikasi kontrak waktu

3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

meminta pasien untuk melepas bajunya

melakukan pemeriksaan dada posterior (pasien
duduk,perawat ada dibelakang pasien
inspeksi
inspeksi dalam kondisi dinamis (laporkan adanya
keterlambatan gerak, retraksi dinding dada)
inspeksi dalam kondisi statis (melaporkan bentuk dada,
lesi, massa, deformitas)
palpasi
laporkan adanya nyeri tekan, massa, patanh tulang
memeriksa pengembangan dada
perkusi
perkusi dan bandingkan bagian dada kanan dan kiri
auskultasi

auskultasi dada posterior dengan benar anjurkan pasien

bernafas dalam, bandingkan dada kanan dan kiri secara
simetris, dengarkan satu siklus inspirasi dan ekspirasi
di satu titik auskultasi)
melakukan pemeriksaan dada anterior ( pasien duduk,
perawat duduk di depan pasien)
melakukan inspeksi dada dalam keadaan statis
(melaporkan bentuk dada, lesi dan deformitas)
melakukan inspeksi dalam keadaan
dinamis(melaporkan adanya asimetri, retraksi, irama,
kedalaman, usaha nafas, nafas abnormal)
melakukan palpasi dan melaporkan hasilnya (menilai
nyeri tekan, massa dan patah tulang)

memeriksa pengembangan dinding dada dengan benar

melakukan perkusi dengan benar
menilai batas paru jantung dengan benar (perkusi
mulai sela iga ke II di linea sternalis sisnistra
sepanjang batas kiri sternum ke arah inferior)
menilai batas paru jantung dengan benar (perkusi
mulai sela iga ke II di linea sternalis sisnistra
sepanjang batas kiri sternum ke arah inferior)

menilai batas paru hepar dengan benar (perkusi

sepanjang linea midklavikula destra ke arah inferior)
melakukan auskultasi dada anterior dengan benar
melakukan semua item meliputi:

1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan
3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)

melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien

menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
PEMASANGAN INFUS
ASPEK PENILAIAN
YANG 0 1 2
DINILAI
Persiapan alat yang alat yang alat yang
alat (bobot disiapkan tidak disiapkan 4-6 disiapkan 7-10
1) lengkap <3 buah buah

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi melakukan item item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4

Orientasi melakukan item item
(bobot 1) tahap orientasi

Tahap melakukan <1- melakukan 1- melakukan 14-

Kerja 6 item 14 item 21 item
(bobot 6)
Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3
Terminasi melakukan item item
(bobot 1) tahap terminasi

Dokumenta tidak melakukan 1-2 imelakukan 3-4

si (bobot 1) melakukan item
dokumentasi

Sikap (bobottidak menunjukkan 1-2

menunjukkan 3-4
menunjukkan
sikap yang
baik kepada
klien
FORMAT PENILAIAN
PEMASANGAN INFUS
PENILAIAN
3

Larutan IV yang tepat, infus set, torniquet, sarung tangan, kasa,

salep, plester, perlak dan alasnya
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon steril
6. Untuk pemberian cairan IV
a. Periksa larutan terhadap warna, kejernihan dan
kadaluarsa
b. Buka penutup larutan IV
c. Buka set infus dan pertahankan kesterilan kedua ujung
d. Pasang klem sekitar 2-4 cm dibawah bilik drip
dan pindahkan klem pada posisi off
e. Tusukkan set infus pada botol cairan
f. Isi selang infus
g. Tekan bilik drip biarkan terisi 1/3 atau ½ bagian
h. Lepaskan jarum dan klem roll pastikan cairan
memenuhi selang sampai bersih dan tidak ada
gelembung udara
i. Lepaskan pelindung jarum
7 Pilih jarum IV yang tepat
8 Pilih tepat distal vena yang digunakan
9 Bila banyak rambut pada penusukan, guntinglah
9 Bila mungkin letakkan ekstremitas pada posisi dependen
10Letakkan torniket 10-12 cm diatas tempat penusukan
dan menyumbat aliran vena
 11Kenakan sarung tangan sekali pakai dan pelindung
mata / masker
12 Letakkan ujung adapter dekat dengan kassa steril
atau handuk
13 Pilih vena yang dilatasi baik
14 Bersihkan temapt insersi dengan gerakan memutar
yang kuat menggunakan larutan iodin, biarkan selama
30 detik
15 Lakukan pungsi venadengan sudut 20-30 derajat
16 Perhatikan keluarnya darah melalui selang atau bilik.
Keluarkan jarum sampai menyentuh kulit dan dorong
cateter melalui vena
17 Tahan kateter dengan satu tangan, lepaskan torniket
dan dengan cepat hubungkan adapter jarum dengan
perangkat pemberian. Jangan sentuh tempat adapter
jarum.
18 Lepaskan klem roller untuk mulai infus pada
kecepatan untuk mempertahankan patensi aliran IV
19 Amankan cateter jarum IV
a. Pasang plester kecil dibawah cateter dengan
sisi lengket menghadap atas dan silangkan plester
b. Oleskan salep pavudon ioden ditempat tusukan
dan tutup dengan kassa
c. Pasang kedua tempat menyilang pada hubungan cateter
d. Amaskan kassa dan plester
e. Letakkan loop selang infus pada balutan selang plester
20 Atur kecepatan infus

21. Tuliskan waktu pemasangan infus

1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan
3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)

melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien

menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
TRANFUSI
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan tidak disiapkan 4-6 disiapkan
lengkap <3 buah 7-10 buah

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan

Interaksi melakukan item 2 item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan melakukan

Orientasi melakukan 1-2 item 3-4 item
(bobot 1) tahap orientasi

Tahap Kerja melakukan 1-4 melakukan melakukan

(bobot 6) item 4-8 item 8-13 item
Tahap tidak melakukan melakukan
Terminasi melakukan 1-2 item 3 item
(bobot 1) tahap terminasi

Dokumentasi tidak melakukan 1-2melakukan

(bobot 1) melakukan 3-4 item
dokumentasi

Sikap (bobot 1) tidak menunjukkan m

1 enunjukkan
menunjukkan
sikap yang baik
kepada klien
FORMAT PENILAIAN
TRANFUSI
PENILAIAN
3

Produk darah, cairan NaCL, Tranfusi set set, torniquet, sarung

tangan, kasa, salep, plester, perlak dan alasnya
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Gantungkan larutan NaCl 0,9% dalam botol untuk
digunakan setelah transfusi darah
7. Gunakan selang infus yang mempunyai filter
(selang Y atau tunggal)
8. Lakukan pemberian cairan infus NaCl 0,95
terlebih dahulu sebelum pemberian transfusi darah

9. Lakukan terlebih dahulu transfusi darah dengan

memeriksa identitas kebenaran produk darah. Periksa
kompatibilitas dalam kantong darah, periksa
kesesuaian dengan identifikasi pasien, periksa
kadaluarsa, dan periksa adanya bekuan darah
10. Buka set pemberian darah. Untuk selang Y atur
ketiga klem.
11. Setelah darah masuk, pantau tanda tanda vital tiap
5 menit selama 15 menit pertama dan 15 menit selama
1 jam berikutnya.
12. Setelah darah diinfuskan, bersihkan bersihkan
selang dengan NaCl 0,9%
13.Catat type, jumlah dan komponen darah yang diberikan
1. evaluasi respon klien
2. simpulkan hasil kegiatan
3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)

melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien

menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
POSTURAL DRAINASE DAN FISIOTERAPI DADA
ASPEK PENILAIAN
YANG 0 1 2
DINILAI
Persiapan alat yang alat yang alat yang
alat (bobot disiapkan disiapkan 4-6 disiapkan 7-10
1) tidak lengkap buah buah
<3

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi melakukan item item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4

Orientasi melakukan item item
(bobot 1) tahap
orientasi

Tahap melakukan 1- melakukan 7- melakukan 13-

Kerja 6 item 12 item 19 item
(bobot 6)
Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3
Terminasi melakukan item item
(bobot 1) tahap
terminasi

Dokument tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4

asi (bobot melakukan item
1) dokumentasi

Sikap tidak menunjukkan 1-2

menunjukkan
(bobot 1) menunjukkan 3-4 item sikap
sikap yang yang baik
baik kepada
klien
 FORMAT PENILAIAN
OSTURAL DRAINASE DAN FISIOTERAPI DADA
PENILAIAN
3

Stetoskop, bantal, tisu, kasa, masker, sarung tangan, handuk, bengkok, gelas minum,
Pot sputum
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya
Postural Drainase

1. Pilih area yang tersumbat yang akan di drainage berdasarkan pengkajian

semua bidang paru, Auskultasi
2. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainage area yang tersumbat.
3. Bantu klien memilih posisi sesuai kebutuhan dan ajarkan klien
memposisikan postur lengan dan lengan dan posisi kaki yang tepat.
4. Letakkan bantal untuk menyangga dan kenyamanan
5. Minta klien mempertahankan posisi selama 10-15 menit
6. Selama posisi ini lakukan perkusi dan vibrasi dada diarea yang didrainage
(Fisioterapi Dada)
Fisioterapi dada
7. Anjurkan klien untuk duduk dengan mendekap bantal
8. Letakkan handuk di dada
9. Lakukan claping 1-2 menit pada punggung yang terindikasi
10. Hindari daerah sternum, ginjal dan payudara
11. Ajarkan klien untuk nafas dalam
12. Lakukan vibrating 3-4x dengan nafas dalam
13. Istirahatkan klien dan beri air minum
14.Auskultasi adanya perubahan pada suara nafas
15. Mengulangi perkusi dan vibrasi secara bergantian selama 15-20 menit
16 Setelah posisi pertama, minta klien duduk dan batuk. Tampung sekresi
dalam sputum pot
17 . Minta klien untuk istirahat sebentar

18. Minta klien untuk minum sedikit

 19. Ulangi pengkajian dada pada semua bidang paru
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)

melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
PEREKAMAN EKG
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan disiapkan 4-6 disiapkan 7-
tidak lengkap buah 10 buah
<3

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi (bobot melakukan item item
1) tahap pra
interaksi

Tahap Orientasi tidak melakukan 1- melakukan 3-

(bobot 1) melakukan 2 item 4 item
tahap
orientasi

Tahap Kerja melakukan 1- melakukan 6- melakukan

(bobot 6) 5 item 12 item 13-16 item
Tahap Terminasi tidak melakukan 1- melakukan 3
(bobot 1) melakukan 2 item item
tahap
terminasi

Dokumentasi tidak melakukan 1-2melakukan 3-

(bobot 1) melakukan 4 item
dokumentasi

Sikap (bobot 1) tidak menunjukkan 1-

menunjukkan
menunjukkan 3-4 item sikap
sikap yang yang baik
baik kepada
klien
FORMAT PENILAIAN
PEREKAMAN EKG
PENILAIAN
3

Mesin EKG besertaelektrodanya, Kertas EKG, Jell,Tisu, kapas alkohol.

melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Memasang Arde
7. Menghidupkan monitor EKG
8. Membuka dan melonggarkan pakaian bagian atas pasien serta
melepas jam tangan, gelang dan logam lain.
9. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas
alcohol pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua
tungkai di lokasi pemasangan manset electrode
10. Mengoleskan Jelly EKG pada permukaan electrode. Bila tidak
ada jelly, gunakan kapas basah
11. Menyambungkan Kabel EKG pada kedua pergelangan tangan
dan kedua tungkai pasien, untuk merekam ekstremitas lead ( Lead
I, II, III, aVR, aVF, AVL) dengan cara sebagai berikut:
a. Warna Merah pada Tangan Kanan
b.Warna Hijau pada Kaki Kiri
c. Warna Hitam pada Kaki Kanan
d. Warna Kuning pada Tangan Kiri
12. Memasang Elektrode dada untuk rekaman Precordial Lead sebagai berikut :
V1 : Spatium Interkostal (SIC) ke IV pinggir kanan sternum
V2 : SIC ke IV sebelah pinggir kiri sternum
 V3 : ditengah diantara V2 dan V4
V4 : SIC ke V garis mid klavikula kiri
V5 : Sejajar V4 garis aksilaris kiri
V6 ; Sejajar V6 garis mid aksilaris
13. Melakukan Kalibrasi 10mm dengan keadaan 25 mm/volt/ detik
14. Membuat rekaman EKG secara berurutan sesuai dengan pilihan
Lead yang terdapat pada mesin EKG
15. Melakukan Kalibrasi kembali setelah perekaman selesai
16. Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur,
tanggal dan jam rekaman serta nomor Lead dan nama pembuat
rekaman EKG
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
SUCTIONING
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan tidak disiapkan 4-6 disiapkan 7-
lengkap <3 buah 10 buah

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi (bobot melakukan item item
1) tahap pra
interaksi

Tahap Orientasi tidak melakukan 1-2 melakukan 3-

(bobot 1) melakukan item 4 item
tahap orientasi

Tahap Kerja melakukan 1-5 melakukan 6-12 melakukan

(bobot 6) item item 13-17 item
Tahap Terminasi tidak melakukan 1-2 melakukan 3
(bobot 1) melakukan item item
tahap terminasi

Dokumentasi tidak melakukan 1-2 it melakukan 3-

(bobot 1) melakukan 4 item
dokumentasi

Sikap (bobot 1) tidak menunjukkan 1-2 menunjukkan

i
menunjukkan 3-4 item
sikap yang baik sikap yang
kepada klien baik
FORMAT PENILAIAN
SUCTIONING
PENILAIAN
3

Suction steril/bersih, HandscoonCairan NaCl 0,9%, Kom steril

untuk tempat NaCl 0,9%, Ketetr suction, Perlak, Bengkok,
Gel, Mencuci tangan
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Siapkan mesin penghisapan atur tekanan sesuai umur :
a. Infant <1 tahun : 60-80 mmHg : 3,5 (inches of H2O)
b. Anak 1-8 tahun : 80-120 mmHg : 5-10
c. Dewasa : 120-150 mmHg : 10-15
d. >75 tahun : 80-120 mmHg : 5-10
7. Hubungkan ujung konektor pada mesin dan ujung yang
lainnya
8. Monitor vital sign sebelum selama dan sesudah tindakan
9. Berikan hiperoksigenasi dengan cara menaikkan FiO2
10. Dalam keadaan suction off, masukkan kateter secara
lambat tapi cepat dengan tangan yang dominan sampai atas
karina, tarik 1 cm karena bagian ini banyak terdapat sekret.
11. Tutup kontrol suction dengan jempol tangan yang non
dominan kemudian tarik kateter dengan cara memutar cepat
selama maksimal 10 detik
12. Hiperoksigenasi, naikkan FiO2
13. Lakukan langkah 9-11 sampai jalan napas pasien bersih
dan toleran terhadap prosedur
14. Bilas kateter dengan normal saline
15. Kateter suction yang kotor dimasukkan pada ember tertutup
16. Matikan mesin suction
17. Atur posisi pasien
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
PERAWATAN TRACHEOSTOMI
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan disiapkan 4-6 disiapkan 7-10
tidak lengkap buah buah
<3

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi melakukan item item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4

Orientasi melakukan item item
(bobot 1) tahap
orientasi

Tahap Kerja melakukan 1- melakukan 5-8 melakukan 9-12

(bobot 6) 4 item item item

Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3

Terminasi melakukan item item
(bobot 1) tahap
terminasi

Dokumentasi tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4

(bobot 1) melakukan item
dokumentasi
Sikap (bobot tidak menunjukkan 1-menunjukkan 3-
1) menunjukkan 4 item sikap
sikap yang yang baik
baik kepada
klien
 FORMAT PENILAIAN
PERAWATAN TRACHEOSTOMI
PENILAIAN
3

Pinset anatomis dan cirurgis,Sarung tangan steril,Kassa minimal

3,Kom/mangkuk kecil,NaCL 0.9%,Gunting
perban,Antibiotik,Bengkok,Perlak,Tali trakeostomy
melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:
1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Pemasangan perlak
6. Pasang sarung tangan steril
7. Angkat kasa dari luka
8. Kaji kondisi luka
9. Bersihkan luka dengan NaCL 0,9 % dari pusat luka kearah luar
10. Keringkan luka dengan kasa steril yang lembut
11. Berikan obat sesuai indikasi
12 Tutup luka dengan kasa steril dan paten (hindari luka dari serabut-
serabut kasa
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
PERAWATAN WSD
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan disiapkan 4- disiapkan 7-
tidak lengkap 6 buah 10 buah
<3

Tahap Pra tidak melakukan melakukan

Interaksi melakukan 1 item 2 item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan melakukan

Orientasi melakukan 1-2 item 3-4 item
(bobot 1) tahap
orientasi

Tahap Kerja melakukan 1- melakukan melakukan

(bobot 6) 7 item 8-16 item 17-21 item
Tahap tidak melakukan melakukan
Terminasi melakukan 1-2 item 3 item
(bobot 1) tahap
terminasi

Dokumentasi tidak melakukan 1-melakukan

(bobot 1) melakukan 3-4 item
dokumentasi

Sikap (bobot tidak menunjukkanmenunjukka

1) menunjukkan n 3-4 item
sikap yang sikap yang
baik kepada baik
klien
 FORMAT PENILAIAN
PERAWATAN WSD
PENILAIAN
3
Hanscoon, aquades, kasa

melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:

1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Mengkaji dan mengatur peralatan
7. Adanya undulasi
8. Cek selang apakah masih tetap pada tempat tidur dan drain
9. Cek selang container, letakkan 2-3 kaki dibawah dada pasien
10. Fiksasi penyambung, beri plester jika perlu
11. Observasi jumlah, karakter dan laju drainase
12. Cek batas suction dan batas air pada pengontrol suction
13. Jika ada yang tidak sesuai, perbaiki
14. Klem selang dengan 2 klem, menyambung pada sisi sprei
15. Siapkan kassa
16. Mengkaji kondisi fisik yang penting (tanda-tanda vital)
17. Menganjurkan klien untuk bergerak dan berganti posisi
18. Mengajarkan klien batuk dan napas dalam
19. Memindahkan klien
20. Lepaskan sambungan selang dengan suction
21. Jaga agar waterseal tetap dalam kondisi tegak
22. Jaga agar botol penampung tetap dibawah dada
23 .Pertahankan kepatenan sistem kedap udara
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
PEMBIDAIAN
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan tidak disiapkan 4-6 disiapkan 7-10
lengkap <3 buah buah

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi melakukan item item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4

Orientasi melakukan item item
(bobot 1) tahap orientasi

Tahap Kerja melakukan 1-5 melakukan 6- melakukan 10-

(bobot 6) item 10 item 15 item

Tahap tidak melakukan 1-2 melakukan 3

Terminasi melakukan item item
(bobot 1) tahap terminasi
Dokumentasi tidak melakukan 1-2 melakukan 3-4
(bobot 1) melakukan item
dokumentasi

Sikap (bobot tidak menunjukkan 1-2

menunjukkan 3-
1) menunjukkan 4 item sikap
sikap yang yang baik
baik kepada
klien
FORMAT PENILAIAN
PEMBIDAIAN
PENILAIAN
3
Sarung tangan, alat nebulizer,obat untuk nebulizer

melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:

1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
PEMBIDAIAN
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
5. Memakai handscoon
6. Siapkan obat sesuai dengan dosis yang diorderkan
7. Masukkan obat pada alat nebulizer
8. Hubungkan sungkup dengan alat nebulizer
9. Hubungan nebulizer dengan aliran listrik
10. Pasang sungkup menutupi mulut dan hidung klien
11. Hidupkan mesin nebulizer
12. Tunggu sampai obat habis
13. Matikan mesin nebulizer
14. Lepaskan sungkup dari pasien
15. Cabut mesin nebulizeer dari aliran listrik
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar
 FORMAT PENILAIAN
OKSIGENASI
ASPEK YANG PENILAIAN
DINILAI 0 1 2
Persiapan alat alat yang alat yang alat yang
(bobot 1) disiapkan disiapkan 4-6 disiapkan 7-10
tidak lengkap buah buah
<3

Tahap Pra tidak melakukan 1 melakukan 2

Interaksi melakukan item item
(bobot 1) tahap pra
interaksi

Tahap tidak melakukan 1- melakukan 3-4

Orientasi melakukan 2 item item
(bobot 1) tahap
orientasi

Tahap Kerja melakukan 1- melakukan melakukan 25-

(bobot 6) 13 item 13-24 item 37 item
Tahap tidak melakukan 1- melakukan 3
Terminasi melakukan 2 item item
(bobot 1) tahap
terminasi

Dokumentasi tidak melakukan 1-2melakukan 3-4

(bobot 1) melakukan item
dokumentasi
Sikap (bobot tidak menunjukkan 1-
menunjukkan
1) menunjukkan 3-4 item sikap
sikap yang yang baik
baik kepada
klien
 FORMAT PENILAIAN
OKSIGENASI
PENILAIAN
3
Jeli, Kateter nasal/kanul nasal, Sungkup Muka Kantong Non Rebreathing (NRM),
Sungkup Muka Kantong Reabreathing (RM), Humidifier, Tabung oksigen/sentral
oksigen

melakukan semua tahap pra interaksi meliputi:

1. Cek Catatan perawatan dan catatan medik klien
2. Cuci tangan
3. menjaga privasi klien
melakukan semua item meliputi;
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2.klarifikasi kontrak waktu
3. Jelaskan tujuan
4. jelaskan peran perawat dan klien
5. berikan kesempatan klien untuk bertanya

1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Memposisikan pasien dengan nyaman
4. Menjaga privasi
Penggunaan Kanul Nasal / Kateter
5. Isi glas humudifier dengan water irigation setinggi batas yang tertera
6.
7. Menghubungkan flow meter
Cek fungsi flow meter dengan tabung
dan humidifier denganoksigen ataupengatur
memutar sentral oksigen
konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelmbung udara dalam glas glow
meter
8. Menghubungkan kateter atau kanul nasal dengan flow meter
9. Alirkan oksigen ke :
a. Kateter nasal dengan aliran antara 1-6 liter
b. Kanul nasal dengan aliran antara 1-6 liter
10. Cek aliran kateter atau kanul nasal dengan menggunakan punggung
tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran oksigen
11. Olesi ujung kateter nasal atau kanul nasal dengan jeli sebelum dipakai
12. Pasang kateter atau kanul nasal pada pasien
13. Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mnegalir sesuai yang diinginkan
Sungkup Muka Kantong Non Rebreathing (NRM)
14. Isi glas humidifier dengan water irrigation setinggi batas yang tertera
15.
16. Menghubungkan flow meter
Cek fungsi flow meter dengan tabung
dan humidifier denganoksigen ataupengatur
memutar sental oksigen
konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelmbung udara dalam glas flow
meter
17. Menghubungkan NRM dengan flow meter
 18. Alirkan oksigen ke NRM dengan aliran 8-12 liter per menit
19. Cek aliran NRM dengan menggunakan punggung tangan untuk
mengetahui ada tidaknya aliran oksigen
20. Pasang NRM pada pasien
21. Tanyakan pada pasien aoakah oksigen telah mengalir sesuai yang diinginkan
Sungkup Muka Partial Rebreathing (RM)
22. Isi glas humidifier dengan water irrigation setinggi batas yang tertera
23.
24. Menghubungkan flow meter
Cek fungsi flow meter dengan tabung
dan humidifier denganoksigen ataupengatur
memutar sental oksigen
konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam glas flow
meter
25. Menghubungkan RM dengan flow meter
26. Alirkan oksigen ke RM dengan aliran 8-12 liter per menit
27. Cek aliran RM dengan menggunakan punggung tangan untuk
mengetahui ada tidaknya aliran oksigen
28. Pasang RM pada pasien
29. Tanyakan pada pasien aoakah oksigen telah mengalir sesuai yang diinginkan
Head Box
30. Isi glas humidifier dengan water irrigation setinggi batas yang tertera
31.
32. Menghubungkan flow meter
Cek fungsi flow meter dengan tabung
dan humidifier denganoksigen ataupengatur
memutar sental oksigen
konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam glas flow
meter
33. Menghubungkan headbox dengan flow meter
34. Alirkan oksigen ke headbox dengan aliran 10-15 liter per menit
35. Cek aliran headbox dengan menggunakan punggung tangan untuk
mengetahui ada tidaknya aliran oksigen
36. Pasang headbox pada pasien
37.Beri penutup pada kepala pasien
1. evaluasi respon klien

2. simpulkan hasil kegiatan

3. pemberian pesan
4. kontrak selanjutnya (waktu, tempat, topik/kegiatan)
melakukan 5 hal meliputi:

1. nama klien
2. jenis tindakan
3. hasil tindakan
4. kondisi klien
5. respon klien
menunjukkan 5 hal sikap yang baik meliputi:

1. teliti
2. empati
3. peduli
4. sabar