Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Tri Ramita Sari
b. NIP : 19800321200912 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
d. Jabatan Dokter Pertama
e. Unit Kerja Sub Bagian Kepegawain
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Hj. Imas Sukmariah, S.Sos, MAP
b. NIP 19660509 198603 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Bagian Umum
e. Unit Kerja Bagian Umum
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

...........................................

Nama Pegawai : dr. Tri Ramita Sari

NIP : 19800321200912 2 001
Pangkat Golongan Rua : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Sub Bagian Kepegawain

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b
4 Jabatan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
1 ### 1.6 1000 Pasien 100 12 bln
(tiap 10 pasien)*
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum
2 0.05 0.115 23 Pasien 100 12 bln
(tiap 10 pasien)*
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (tiap 0.1 0.18 18 Pasien 100 12 bln
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana (tiap 10
4 0.04 0.06 15 Pasien 100 12 bln
pasien)*
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasie 0.02 0.012 6 Pasien 100 12 bln
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.01 0.02 14 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.02 1.794 897 Pasien 100 12 bln
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (tiap 10 pasien)* 0.01 0.042 53 Pasien 100 12 bln
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap 10
9 0.01 0.021 26 Pasien 100 12 bln
pasien)*
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (tiap 10 pasien)* 0.01 0.066 82 Pasien 100 12 bln
11 Melakukan Pelayanan KB (tiap 10 pasien)* 0.01 0.037 46 Pasien 100 12 bln
12 Melakukan pelayanan gizi (tiap 10 pasien)* 0.01 0.031 34 Pasien 100 12 bln
Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi
13 0.05 0.06 12 Pasien 100 12 bln
penyakit (laporan)*
14 Melakukan Penyuluhan medik (laporan)* 0.2 0.02 1 kegiatan 100 12 bln
15 Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10 pasien)* 0.02 0.012 6 Pasien 100 12 bln
16 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien)* 0.01 1 1000 Pasien 100 12 bln
 Melayani atau meneriman konsultasi dari luar atau keluar (tiap 10
17 0.02 0.054 27 Pasien 100 12 bln
pasien)*
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (tiap 10 pasien)* 0.02 0.654 327 Pasien 100 12 bln
19 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien)* 0.02 0.06 30 Pasien 100 12 bln
20 Melakukan tugas jaga di tempat (tiap 8 jam)* 0.08 0.16 2 kegiatan 100 12 bln
Membantu dalan kegitan kesehatan (PMI, yayasan kangker, YPAC,
21 0.25 0.5 2 kegiatan 100 12 bln
olahraga) (tiap kali)*
22 Supervisi bidang kesehatan (tiap kali)* 0.03 0.025 1 kegiatan 100 12 bln
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
23 2 4 2 karya 100 12 bln
disebarkan melalui media masa (karya)
24 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta (kali)* 1 3 3 kegiatan 100 12 bln
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota
25 0.75 0.75 1 Anggota 100 12 bln
(tahun)*

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

...........................................
TARGET REALISASI PENGH NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ ITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya AN
Mutu Output Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat
1 1.6 1000 Pasien 100 12 bln - 16 1000 Pasien 75 11 bln #DIV/0! #DIV/0!
pertama (tiap 10 pasien)*
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter
2 0.12 23 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
Umum (tiap 10 pasien)*
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter
3 0.18 18 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
Umum (tiap 10 pasien)*
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana
4 0.06 15 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
(tiap 10 pasien)*
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap
5 0.01 6 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
10 pasien)
Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10
6 0.02 14 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
pasien)*
Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10
7 1.79 897 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
pasien)*
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap
8 0.02 26 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
10 pasien)*
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (tiap 10 pasien)* 0.07 82 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
Membantu dalan kegitan kesehatan (PMI, yayasan kangker, kegiat kegiat
10 0.5 2 100 12 bln - 0 bln #DIV/0! #DIV/0!
YPAC, olahraga) (tiap kali)* an an

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

1.00
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

0
0
B
A
C
K
T persen persen bkuantita kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
O
M 1 0 8.3333 ### 100 75 84.333 ### 84.333 91.667 ### ### ### ### ###
E
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ###
N
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ###
U
U 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ###
T 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
A 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
M 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
A 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

10

###
 259.33 259.33 259.33
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176

6*G8-N8)/G8)*100)-100))
6*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : #REF!

NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 ....................... Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

....................
1.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 87.00 (Baik) 0

Komitmen = 87.00 (Baik)

Disiplin = 87.00 (Baik)

Kerjasama = 88.00 (Baik) #REF!

Kepemimpinan = (Buruk) 0

Jumlah = 439

Nilai Rata-rata = 87.80 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ...........................................

1. YANG DINILAI

a. N A M A #REF!

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Pertama

e. Unit Organisasi 0

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A #REF!

b. NIP 19660509 198603 2 001

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A 0

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
 e. Unit Organisasi 0

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.00 X 60% 51.00

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 87.00 (Baik)

3. Komitmen 87.00 (Baik)

4 Disiplin 87.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 88.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 439.00 0

Nilai Rata-rata 87.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 87.80 X 40% 35.12

86.12
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

#REF!
19660509 198603 2 001

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

#REF!
0

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
 BACK
TO
MENU
UTAMA
...........................

...........................
...........................