PEDOMAN MUTU

PUSKESMAS BOYOLALI II
KABUPATEN BOYOLALI

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Boyolali II terletak di kota Kecamatan, dengan
wilayah kerja Desa Kiringan, Mudal, Kebon Bimo,
Karanggeneng dan Penggung. Puskesmas Boyolali II yang
sekarang adalah hasil dari proses penggabungan dua
Puskesmas yaitu Puskesmas Boyolali II dan Puskesmas
Boyolali III. Pada awal tahun 2018 Puskesmas Boyolali II
membawahi , 3 Pos Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis
pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
Puskesmas Boyolali II dengan jumlah karyawan 34 orang,
terdiri dari Kepala Puskesmas dengan pendidikan
Kesehatan Masyarakat, Kepala Sub Bagian Tata Usaha, 2
dokter umum, 1 dokter gigi, 7 perawat, 2 perawat gigi, 1
bidan Puskesmas, 5 bidan desa, 2 Asisten Apoteker, 2 analis
laboratorium, 1 tenaga gizi/nutrisionis, 1 sanitarian, 3 staf
administrasi, 1 akuntan, 1 tenaga promotor swakelola, 1
petugas kebersihan dan 2 penjaga malam
b. Visi Organisasi
”Mewujudkan masyarakat Puskesmas Boyolali II yang sehat
dan mandiri.“
c. Misi Organisasi
a) Mengoptimalkan kinerja Sumber Daya Manusia.
b) Membangun kerjasama lintas program dan lintas sektor.

1
 c) Memberikan pelayanan prima meliputi promotif, preventif,
kuratif.
d. Struktur Organisasi
Terlampir
e. Motto
Kesehatan anda adalah tujuan kami,
Kami siap melayani,
Dengan SETULUS HATI.
f. Tata Nilai
a) Sehat
Puskesmas Boyolali II mewujudkan masyarakat yang
sehat baik jasmani maupun rohani.
b) Empati
Puskesmas Boyolali II peduli terhadap keluhan pasien
dan melayani dengan penuh rendah hati.
c) Harmonis
Puskesmas Boyolali II menjalin hubungan yang selaras,
rukun, dan kompak baik sesama karyawan maupun
dalam masyarakat atau lintas sektor.
d) Aktif
Puskesmas Boyolali II bekerja dengan inovatif, kreatif dan
cepat tanggap akan kebutuhan pasien dan masyarakat.
e) Tertib
Karyawan Puskesmas Boyolali II patuh dan taat terhadap
peraturan yang berlaku.
f) Ikhlas
Karyawan Puskesmas Boyolali II bekerja tanpa pamrih.
2. Kebijakan Mutu
Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKP, penanggung jawab
UKM dan seluruh pelaksana wajib berpartisipasi dalam

2
 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
Kebijakan Mutu Puskesmas ditetapkan melalui Keputusan
Kepala Puskesmas Boyolali II tentang Kebijakan Mutu.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan
fungsi organisasi Puskesmas tergambar dalam proses bisnis
yang berkesinambungan yang meliputi pelayanan medis
(Pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan gawat
darurat/tindakan, Pelayanan gigi dan mulut, Pelayanan KIA-
KB dan imunisasi), dan penunjang medis (pelayanan
laboratorium, pelayanan farmasi, pelayanan konsultasi gizi
dan sanitasi) didukung dengan sarana dan prasarana dalam
lingkup ketatausahaan (pelatihan SDM, penempatan & mutasi
SDM, pemeliharaan sarana prasarana, pengendalian alat ukur,
pengadaan barang, seleksi dan evaluasi suplier, penyimpanan
barang, pemeliharaan lingkungan kerja) dimana ada sistem
kontrol pelayanan puskesmas melalui tinjauan menejemen
meliputi penanganan keluhan pelanggan, survey kepuasan
pelanggan, audit internal, pengendalian layanan tidak sesuai,
dan tindakan pencegahan – perbaikan. Proses bisnis
Puskesmas yang berorientasi pelanggan dimulai dari
penerimaan pelanggan, pelayanan medis dan penunjang medis,
didukung sarana dan prasarana penunjang ( sistem
ketatausahaan) dan di monitoring melalui tinjauan manajemen
untuk mendapatkan hasil akhir kepuasan pelanggan.

a. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) meliputi :

3
a) Pelayanan di Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik serta
pembayaran :
Proses ini mencakup penerimaan pendaftaran,
pembuatan status rekam medis, pemberian nomor urut
pasien, entry data dalam komputer sampai dengan
mencari kartu status RM dan pengembalian kartu status
RM ke rak penyimpanan. Sedangkan pelayanan
pembayaran dimulai dari menerima pembayaran
retribusi dari pasien baru, pasien lama, dan pasien yang
memerlukan tindakan penunjang.
b) Pelayanan pemeriksaan umum: Proses ini dimulai dari
penerimaan pasien, pemeriksaan kartu status rekam
medis / RM, melakukan anamnese, pemeriksaan fisik,
menegakkan diagnosa, pemberian terapi (resep), serta
surat rujukan.
c) Pelayanan pemeriksaan Gigi dan mulut : Mencakup
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan pelayanan
rujukan untuk keperluan diagnostik, pengobatan,
tindakan dan pemulihan.
d) Pelayanan KIA/KB/Imunisasi : Proses ini mencakup
penerimaan pasien, anamnese, pemeriksaan,
penyuluhan, tindakan sampai memberikan resep dan
memberikan rujukan ke pelayanan terkait atau Rumah
Sakit.
e) Pelayanan tindakan/gawat darurat : proses dari
penerimaan pasien sampai tindakan serta pemberian
resep.
f) Pelayanan Laboratorium : proses menerima surat
rujukan dari dalam Puskesmas sampai proses

4
 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kepada
pasien sampai pada pencatatan semua data.
g) Pelayanan kefarmasian : Proses kegiatan dimulai dari
menerima resep dari ruang / pelayanan, meracik obat
sampai dengan menyerahkan obat kepada pasien dengan
informasi yang lengkap.
h) Pelayanan konsultasi Gizi/ Sanitasi : Pelayanan gizi
ditujukan bagi masyarakat yang membutuhkan
Pelayanan gizi setingkat Puskesmas, diberikan oleh
tenaga gizi berupa konsultasi gizi, therapi dietetik,
pemberian intervensi gizi serta terintegrasi dengan
pelayanan kesehatan dasar. Sedangkan pelayanan
sanitasi ditujukan bagi masyarakat yang membutuhkan
pelayanan sanitasi/ kesehatan lingkungan oleh tenaga
kesehatan lingkungan berupa konsultasi sanitasi
sehubungan dengan penyakit penyakit yang
berhubungan dengan lingkungan (DBD, ISPA, Diare, TBC
dll.) dan sarana kesehatan lingkungan.
b. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM Esensial)
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan Kesehatan Lingkunan
c) Pelayanan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (P2P)
d) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)- KB
e) Pelayanan Gizi
f) Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
c. Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat (UKM
Pengembangan)
a) Pelayanan Kesehatan Olah raga
b) Pelayanan Kesehatan UKS dan UKGS

5
6
BAGAN PROSES BISNIS

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan

Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n

Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang

Penyimpanan
Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu

7
B. Ruang Lingkup
Lingkup Pedoman / Manual Mutu ini disusun berdasarkan
standar akreditasi puskesmas yang meliputi : persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari:
1. Penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan Msyarakat
(UKM), yang meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial dan Perawatan
Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
2. Penyelenggaraan Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), meliputi:
a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KB-KIA dan Imunisasi
d. Pelayanan tindakan/gawat darurat
e. Pelayanan kefarmasian
f. Pelayanan laboratorium
g. Pelayanan Konsultasi (Gizi dan Sanitasi)
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/ pasien, dengan menerapkan manajemen
resiko.

C. Tujuan
Tujuan disusunnya Pedoman / Manual Mutu ini adalah :
1. Menyediakan dokumen induk referensi prosedur mutu
2. Menyediakan acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan Pelayanan UKM
maupun penyelenggaraan Pelayanan UKP.

8
D. Landasan Hukum
Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomo 5063);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 6);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat(Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1223);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016

9
 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali
Nomor 183);
9. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 5 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 56 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Minimal Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Boyolali;
10. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 56 Tahun 2016 tentang Uraian
Tugas Jabatan Eselon Pada Dinas Kesehatan Boyolali (Berita
Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 56).

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk
sebagai bukti keterangan dan acuan melakukan pekerjaan
meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja Penyelenggaraan
Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan
Kegiatan dan dokumen pendukung lainnya.
2. Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa
hasil atau berhasil guna.
3. Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk
mengerjakan (menghasilkan) sesuatu (tidak membuang-buang
waktu, tenaga, biaya).
4. Indikator mutu adalah sesuatu yang dapat memberikan
(menjadi) petunjuk atau keterangan terhadap kualitas.
5. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen organisasi tentang komitmen organisasi dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
6. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku
pelanggan/konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap
suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan
harapan pelanggan/konsumen.
10
7. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
8. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
9. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan
pelayanan medis.
10. Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan
jasa pelayanan secara tetap.
12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat
berupa ketetapan, kebiasaan atau kewajiban, baik yang
dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses.
14. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu
yang tidak diinginkan.
15. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi
secara alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu,
ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah
serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi,
yang mengubah input menjadi output.
17. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada
keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses
yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dan bahan untuk mencapai maksud atau tujuan dari suatu
proses produksi.

11
 20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi
(mencegah sebelum terjadi).

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Boyolali II menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara dan memperbaiki sistem manajemen mutu sesuai
dengan Standar Akreditasi Puskesmas.
2. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses penyelenggaraan
pelayanan yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, perencanaan
yang berdasarkan kebutuhan masyarakat / pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
3. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang
dipihakketigakan pada pihak luar dikendalikan sesuai sistem
manajemen mutu ini.
4. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk
menjalankan sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi,
termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.

12
 5. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses
atau kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.

B. Sistem Pengendalian Dokumen

1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen
yang memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu.
2. Secara umum, dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen Level 1 :
- Kebijakan Mutu
- Sasaran Mutu
- Pedoman /Manual Mutu
b. Dokumen Level 2 :
- Prosedur Sistem Manajemen Mutu
c. Dokumen Level 3 :
- Rencana Mutu
- Standart Kompetensi
- Uraian Jabatan
d. Dokumen Level 4 :
- Formulir
- Rekaman
3. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang
tepat dan benar.
4. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan
dipahami oleh semua karyawan.
5. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
13
  Sistem pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang dan revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dan penarikan dokumen yang sudah tidak
berlaku
6. Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SPO
dikendalikan secara terpusat oleh sekretariat Tim Mutu.
Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti panduan
program (UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh
masing-masing pemegang program setelah mendapatkan
pengesahan dari Ketua Tim Mutu.
7. Pengendalian Rekam Implementasi (Rekaman)
a. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang
timbul dari kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan
semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal
untuk perbaikan.
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila
diperlukan.
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-
masing koordinator unit pelayanan dan / atau pemegang
program.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian Dokumen
2. Prosedur Pengendalian Rekaman

14
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Seluruh komponen SDM Puskesmas bertekad untuk
menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas serta
Tim Mutu untuk:
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan
menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang
pentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem
manajemen mutu.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang
ingin dicapai.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi untuk melihat
efektivitas sistem manajemen mutu.
6. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada
semua aspek kegiatan

B. Fokus Pada Sasaran/Pelanggan

1. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, serta
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi penyelenggaraan
upaya Puskesmas

15
 2. Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator
pelayanan/program terkait dengan pelanggan berkewajiban
memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas Boyolali II.
3. Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan
senantiasa memperbaharui data pelanggan serta catatan
tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan
memahami profil pelanggan.
4. Ketua Tim Mutu bertanggungjawab untuk :
a. Mengidentifikasi dan memahami kebutuhan dan harapan
pelanggan Puskesmas Boyolali II.
b. Mengkomunikasikan informasi kebutuhan dan
harapanpelanggan kepada Unit secara tercatat.
c. Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program
yang berhubungan dengan informasi kebutuhan dan
harapanpelanggan bertanggung jawab untuk
mengoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

C. Kebijakan Mutu
1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Boyolali
II yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
2. Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan
Puskesmas.
3. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran
mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan
perbaikan yang akan dilakukan.

16
 4. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami
oleh seluruh karyawan Puskesmas
5. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala setiap 6 (enam) bulan
sekali untuk menjamin kesesuaiannya

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja / Mutu
1. Sasaran Mutu
a. Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah
SMART (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time
bound)
b. Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-
sasaran unit kerjanya.
c. Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan
mendukung tercapainya visi dan misi Puskesmas.
d. Sasaran–sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.
2. Perencanaan sistem manajemen mutu
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu Puskesmas meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan mutu dan kinerja UKM maupun
UKP
b. Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasienserta
pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak / kerja sama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
g. Peningkatan mutu pelayanan obat.
17
 h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien

DOKUMEN TERKAIT:
1. Dokumen Indikator Mutu
2. Laporan Pencapaian Program

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Kepala Puskesmas
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
b. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja
setiap proses yang ada didalam proses bisnis
c. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
2. Ketua Tim Mutu
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
b. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
c. Melaporkan kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas
d. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal
yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
e. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
3. Ketua Tim Manajemen dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya.

18
 b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan
menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-
masing.
c. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.

DOKUMEN TERKAIT
1. SK Tim Mutu
2. Prosedur Tinjauan Manajemen

F. Komunikasi Internal
Komunikasi internal merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-
hal sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi internal
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
internal mengenai sistem manajemen mutu dan membangun
kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
3. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi.
4. Komunikasi internal diselenggarakan melalui rapat,
pertemuan, diskusi, workshop, memo, telpon dan media lain
yang tepat
5. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan
seluruh staf setiap 1 (satu) bulan sekali dan pertemuan
khusus apabila diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Komunikasi Internal

19
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali dalam
setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. hasil audit
2. umpan balik pelanggan
3. kinerja proses/ hasil pelayanan
4. hasil tindakan koreksi/pencegahan
5. tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
6. rencana perubahan/ perbaikan sistem manajemen mutu
C. Output Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan kebutuhan dan harapanpelanggan dan
identifikasi perubahan – perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tinjauan Manajemen

V. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pengadaan Sarana dan Prasarana

20
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskesmas
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman,
pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai, dengan :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
2. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai
dengan permasalahan
3. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil.
4. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan

DOKUMEN TERKAIT
1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi karyawan
3. Prosedur Penilaian Kinerja
4. Prosedur Pelatihan
5. Uraian Tugas Karyawan
6. Data Karyawan

C. Infrastruktur
Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses
dipastikan terpenuhi, dengan cara :
1. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam
kondisi baik dan siap dioperasikan.

21
 2. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi
dan ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
3. Kepala Subbag TU bertanggung jawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan
kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
2. Daftar Inventarisasi barang
3. Dokumen kerjasama pihak ketiga

D. Lingkungan Kerja
Untuk mewujudkan lingkungan kerja dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan masyarakat, perlu dilakukan :
1. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih,
aman dan nyaman.
2. Pimpinan dan Karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
3. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan
untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan, antara lain perbaikan
ruang pelayanan pendaftaran, ruang pelayanan gigi dan
mulut, ruang laboratorium, Kamar mandi/toilet difabel,
Raling dan jalan untuk difabel, ruang konsultasi
gizi/sanitasi dan ASI, ruang administrasi, pembuatan ruang
pelayanan TB, perbaikan toilet Aula serta pengecatan gedung
dan pagar.

22
 DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Manajemen Resiko
Prosedur Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas terhadap
Lingkungan

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN (UKM DAN UKP)

A. Perencanaan
Puskesmas Boyolali II menetapkan dan merencanakan agar
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem
manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk
yang sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan
oleh puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pelayanan Klinis
2. Prosedur Pelayanan UKM
3. Prosedur Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program
dan Penyelenggaraan Pelayanan
4. Prosedur Pengembangan Pelayanan

B. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran / Pelanggan

1. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan)
sasaran/pelanggan :
a. Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan sasaran/pelanggan untuk memenuhi kepuasan
pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
b. Tim Mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
sasaran/pelanggan (kebutuhan dan harapan
sasaran/pelanggan) untuk dipenuhi sesuai dengan sistem
pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan
kebutuhan dan harapansasaran/pelanggan.

23
 c. Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan
pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan sasaran/pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan sasaran/pelanggan.
2. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
dilakukan dalam tinjauan manajemen yang dilaksanakan
secara berkala
3. Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan sasaran mengenai ;
a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik sasaran, termasuk keluhan-keluhan sasaran.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tinjauan Manajemen

C. Pembelian
1. Puskesmas Boyolali II menjamin bahwa setiap barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang
ditetapkan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang
dan jasa di Puskesmas
3. Menerangkan yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan Habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
4. Menerangkan yang dimaksud dengan jasa adalah jasa pihak
ketiga

24
 5. Tim pengadaan barang dan jasa menjamin persyaratan yang
tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
6. Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk
persetujuan pembelianbarang menurut kriteria
meliputi:Spesifikasi barang, harga, pembayaran, pengiriman,
dan pelayanan purna jual
7. PuskesmasBoyolali IImenetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material
yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang dan Jasa

D. Penyelenggaraan Upaya Pelayanan

1. Pengendalian Proses Penyelenggaraan UKM dan UKP
Puskesmas Boyolali II menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Penetapan standar operasional prosedur (SOP) yang
dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk
proses pelayanan.
d. Penetapan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi Proses Penyelenggaraan UKM dan UKP
Menetapkan validasi proses meliputi
a. Pemenuhan peralatan dan kualifikasi karyawan.
b. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
c. Prosedur Rekaman yang terpenuhi
d. Validasi ulang
3. Identifikasi dan Mampu Telusur

25
 a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri.
b. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam
medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program,
dan sebagainya
4. Barang Milik Pelanggan
a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada dibawah
kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian
pelayanan kepada pelanggan yang bersangkutan.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan
dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik
pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,
alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau
tidak sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan
sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
5. Penjagaan produk
a. Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses
internal dan penyerahan (seperti pemberian obat,
pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas
kesehatan/sarana kesehatan lainnya.
b. Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan,
pengemasan, penyerahan, penyimpanan dan perlindungan.

E. PENGENDALIAN ALAT PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur
pengendalian alat ukur yang diperlukan untuk menjamin
kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan yang dispesifikasikan

26
 dan agar menjamin kapabilitas pengukuran konsisten dengan
persyaratan pengukuran.
Untuk menjamin kapabilitas pengukuran,maka setiap alat
dilakukan :
1. Kalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum
dipergunakan
2. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat
mengakibatkan kalibrasi tidak sahih
3. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama
penggunaan, pemeliharaan dan penyimpanan.
4. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
5. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang,
jika pada alat ukur itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah
jatuh tempo serta melakukan tindakan korektif.

Dokumen Terkait
1. Prosedur Pelaksanaan dan Jadwal
2. Kalibrasi
3. Daftar Inventarisasi Barang
4. Prosedur Pemeliharaan Barang

VII. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

A. Umum
1. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu

27
 c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
6. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti
kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

B. Pengukuran dan Pemantauan

1. Kepuasan Pelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
b. Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah kebutuhan dan harapan pelanggan
telah dipenuhi.
c. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

2. Audit Internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan

28
b. Tim audit dibentuk dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
c. Programauditdirencanakan oleh ketua tim auditdengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan diaudit
d. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan.
f. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
audit internal.
h. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j. Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan
k. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan - tindakan yang telah diambil.
l. Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Kepala Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi
29
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik
3. Rekaman kegiatan

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan/Program

a. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan/program
Puskesmas dilakukan sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran
hasilpelayanan/program Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasilpelayanan/program
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh Tim Manajemen Mutu

30
 e. Pemantauan dan pengukuran hasilpelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

C. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

1. Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan/program
2. Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .
4. Bila ditemukan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu
atau beberapa cara berikut ini:
a. Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
b. Diproses ulang
c. Dilakukan tindakan rujukan
5. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat dan
didokumentasikan.
6. Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
7. Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah
terlanjur diterima pelanggan, maka Puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani
akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yangtidak sesuai
31
D. Analisis Data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
2. Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3. Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau
melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisis data dibuat oleh Tim Mutu dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

E. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

1. Program Perbaikan Terus Menerus
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

32
 2. Tindakan Koreksi dan Prevensi
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4) Menyimpan Rekaman tindakan koreksi
5) Meninjau efektifitas tindakan koreksi
e. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

VIII. PENUTUP
Demikian Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta
tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.

33
 Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai
komitmen bersama tanpa pengecualian.

34
REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal

mulai berlaku

35
36