KUISIONER SKRINING HIPERTENSI PADA LANSIA

DI WILAYAH DINAS KESEHATAN

KOTA BANJARBARU/MARTAPURA*
TAHUN 2015

A. Identitas Responden
Kode Wilayah dan Kode Responden
1. Kecamatan :
2. Kelurahan :
3. No. Kode Responden :
4. Tanggal Wawancara :
5. Pewawancara :
6. Status Perkawinan : a. Belum Menikah b. Menikah c. Janda/Duda
7. Pendidikan :
a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD
d. Tamat SMP e. Tamat SMA f. Tamat Perguruan Tinggi
8. Berat Badan :....................kg
9. Usia :....................cm
10. Tekanan Darah :.....................mmHg

B. Gejala Hipertensi
1. Sakit kepala (terutama di bagian belakang kepala dan pada pagi hari?
a. Ya b. Tidak

2. Jantung berdebar-debar?
a. Ya b. Tidak

3. Penglihatan kabur?
a. Ya b. Tidak
4. Mudah lelah?
a. Ya b. Tidak

5. Sulit bernafas setelah melakukan aktivitas berat?

a. Ya b. Tidak

6. Telinga berdenging?
a. Ya b. Tidak