PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Terapi : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPT : Catatan Keperawatan : Aktivitas
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien/ Keluarga: Setuju/Tidak setuju

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana Terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Terapi : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPO : Catatan Keperawatan Aktivitas

RPK :
Rencana Rujukan :

Pasien/ Keluarga: Setuju/Tidak setuju

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana Terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Terapi : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT :
RPO : Rencana Rujukan :

RPK : Pasien/ Keluarga: Setuju/Tidak setuju

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana Terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Terapi : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan
RPT :
RPO : Rencana Rujukan :

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana Terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Terapi & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Terapi : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

RPT : Rencana Rujukan :

RPO :

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana Terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).