KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BUKITTINGGI

Jl. Bt. Ombilin II No. 10 Belakang Balok Bukittinggi Telepon
(0752) 22573 - 21396
e-Mail : bukittinggi@kemenag.go.id, kotabukittinggi@kemenag.go.id

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /KK.03/13/KS.01.1/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Nur
NIP : 197010101997031006
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas

hal-hal sebagai berikut :

1. Usulan pembangunan gedung Kantor Urusan Agama (KUA)

Kecamatan Mandiangin Koto Selayan Kota Bukittinggi telah
disusun sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka usulan
pembangunan Kantor Urusan Agama Kecamatan Mandiangin
Koto Selayan telag disusun sesuai ketentuan berlaku telah
disusun lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja dan siap
untuk diaudit sewaktu-waktu.
3. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam KAK
dan RAB telah disusun mengikuti ketentuan dan merupakan
harga yang paling ekonomis.
4. Kuasa pengguna anggaran bertanggung jawab secara formal
dan meterial atas kebenaran usulan yang diajukan.
5. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan
menimbulkan kerugian negara, saya bersedia menyetor
kerugian negara tersebut ke Kas Negara.
6. Dalam hal anggaran mengakibatkan permasalahan hukum
menjadi tanggung jawan Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam

keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

Bukittinggi, Desember
2016
Kuasa Pengguna Anggaran

Muhamad Nur