WORKSHEET FMEA

Eka Widya Rita Panjaitan

(20180309018)

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI UNIT
TANGGAL DIMULAI 1-Jan-19
TANGGAL SELESAI 31-Jan-19

PEMBENTUKAN TIM
KETUA KETUA KOMITE KMKP
ANGGOTA KEPALA UNIT ADMISSION/FO
KEPALA INSTALASI POLIKLINIK
KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
KEPALA UNIT LABORATORIUM
MANAJER PELAYANAN MEDIS
MANAJER KEPERAWATAN
MANAJER PENUNJANG MEDIS

FASILITATOR WAKIL DIREKTUR MEDIK

NOTULEN SEKRETARIS PELAYANAN MEDIS
 SASARAN / GOAL TIDAK TERJADINYA BATAL OPERASI ELEKTIF

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : 69

LANGKAH 2
ALUR PROSES

PROSES
1 2 3 4 5

Surat Pengantar
Pasien dilakukan TTV oleh Pasien diperiksa oleh Pemeriksaan
Pasien daftar ke FO Registrasi/SPR
perawat DPJP penunjang persiapan
dipegang perawat
operasi
SUB PROSES SUB PROSES SUB PROSES SUB PROSES SUB PROSES

DPJP mengenalkan menulis pada buku

di NS dilakukan TTV dan diri dan melakukan register lengkap,
Memberikan form lab
a Pasien baru dilakukan dicatat di Berkas Rekam pengecekkan nama identitas pasien, dari
pengisian formulir dari poli bedah ..., pada petugas lab
Medis pasien dengan
identitas, alamat dst-- pertanyaan terbuka diagnosis pasien,tgl
>input ke komputer operasi

melakukan Melakukan kolaborasi Mencocokkan

Menunggu nama pasien pemeriksaan fisik dan dengan petugas identitas pasien
b Pasien lama hanya
dipanggil jelaskan pasien Kamar Operasi untuk dengan form lab yang
menyerahkan identitas mengenai penyakit jadwal operasi diberikan
KTP-->input komp
 Slip HD diselipkan ke
mencatat pada berkas Mengambil darah
c BRM, tidak dicroscheck
Pasien lama hanya sebut rekam medis pasien
dengan BRM
nama & tanggal lahir

membuat lembar
Prosesdarah ke dalam
d konsultasi dan formulir
mesin lab
pemeriksaan darah

menentukkan tanggal
e mencetak hasil lab
operasi

Pasien diedukasi
untuk jadwal operasi, Infokan dan berikan
f apabila tanggal ke perawat poli bahwa
berubah akan hasil lab sudah selesai
dihubungi petugas RS

g
i

k
MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES : Pasien daftar ke FO (1)

Menerima lembaran Pasien lama hanya Pasien lama hanya

formulir PB menyerahkan identitas sebut nama & tanggal
KTP-->input komp lahir
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
yg daftar keluarga psn
Tidak cocokkan
tulisan tidak jelas-->salah menyerahkan KTP
dengan KTP/SIM
identitas keluarga bukan psn
Tidak cocokkan dengan
Doubel CM pada
salah input jenis kelamin, KTP/SIM dengan pasien
pasien yang sama
tgl lahir yang didaftarkan

yg daftarkan keluarga
pasien tidak ada KTP/SIM

MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES: Pasien dilakukan TTV oleh perawat (2)

di NS dilakukan TTV dan

Menunggu nama pasien
dicatat di Berkas Rekam
dipanggil
Medis
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
salah tulis TTV di BRM Memanggil nama tidak
pasien yg lain lengkap
Pasien yg dipanggil
Tidak cocokkan no antrian
berdasarkan no urut,bukan
dengan BRM
identitas
 Paging rusak,pemanggilan
Suhu tidak dicek manual terdengar oleh
pasien tidak jelas

tidak croscheck riwayat

pasien, diukur TD normal

MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES :Pasien diperiksa DPJP(3)

DPJP mengenalkan diri

dan melakukan melakukan pemeriksaan membuat lembar
mencatat pada berkas menentukkan tanggal
pengecekkan nama pasien fisik dan jelaskan pasien konsultasi dan formulir
rekam medis operasi
dengan pertanyaan mengenai penyakit pemeriksaan darah
terbuka

MODUS MODUS
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
KEGAGALAN KEGAGALAN
Tidak menuliskan
identitas pasien/
pemeriksaan fisik tidak
melakukan pencatatan nempelkan barcode Salah tulis tanggal/
dilakukan, hanya
DPJP langsng periksa tidak lengkap label pasien ke form bulan di lembar SPR
anamnesa
pasien tanpa tanya konsultasi&
identitas pemeriksaan darah
Tidak mengecek identitas salah menulis lokasi yang
Tidak SOAP
yang di BRM akan dioperasi
MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES: SPR dipegang perawat (4)

menulis pada buku register Melakukan kolaborasi

lengkap, identitas pasien, dengan petugas Kamar
dari poli bedah ..., Operasi untuk jadwal
diagnosis pasien,tgl operasi
operasi
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

identifikasi tidak dilakukan,

SPR diselipkan pada buku hanya minta jadwal
masing2 Poli bedah,tidak operasi
langsung dikerjakan
Nama DPJP operator
Tidak menulis lengkap di dengan nama pasien serta
buku tegister diagnosa tindakan tidak
dicocokkan

MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES : Pemeriksaan penunjang persiapan operasi(5)

Mencocokkan identitas
Memberikan form lab pada Mengambil darah Proses darah ke
pasien dengan form lab mencetak hasil lab
petugas lab pasien dalam mesin lab
yang diberikan

MODUS MODUS MODUS

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN
 Tidak sesuai
Tidak croscheck nama
Tidak ada label yang Tidak ada label yang salah masuk sampel pemeriksaan yang
pasien dan tanggal
tertempel d form tertempel d form darah ke mesin lab diminta dengan
lahir pasien
diagnosa pasien

Penulisan di form lab tidak

jelas

Ceklis yng mau diperiksa

tidak ada

MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES : konsultasi dengan dr spesialis lain( SpPD. SpJP, SP An)(6)

BRM dan Hasil lab Dokteryang setuju untuk operasi, Tidak setuju perawat
diserahkan ke Dokter yang Pasien dilakukan dikonsulkan mengisi di dilanjutkan proses menginformasikan ke
dikonsulkan pemeriksaan lembar konsultasi DPJP hasil konsultasi
MODUS MODUS MODUS
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
KEGAGALAN KEGAGALAN KEGAGALAN

Lembar konsultasi acc operasi , tapi tidak Tidak acc operasi

dokter tidak menanyakan
tidak dicocokan dulu diinfokan ke ruang perawat tidak infokan
Hasil lab tidak sesuai identitas pasien
identitasnya perawatan ke DPJP dan OK
dengan kondisi pasien

Tidak melakukan Tidak ada informasi ke

Salah isi form
pemeriksaan Fisik hanya ruang perawatan dan
BRM dan hasil lab tidak konsultasi
berdasarkan penunjang OK
sesuai identitas pasien
MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES : Pasien ke kasir (7)

Slip HD diberikan kekasir

Bukti transanksi penunjang
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN
Tidak diberikan bukti
bukti slip HD dan transanksi penunjang--
transanksi tertukar >tidak terinput

MODUS KEGAGAGALAN SUB PROSES : SPR diberikan pasien ke petugas FO(8)

Pasien akan dihubungi Dijelaskan FO

jadwal operasi disesuaikan Kamar perawatan oleh petugas FO mengenai biaya
dengan jadwal OK dipesankan oleh FO sehari sebelum operasi dan jaminan
sesuai keinginan pasien operasi yang digunakan
MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Tidak ada pencatatan Tidak memberikan

Tidak operan dengan
lengkap mengenai data yang lengkap
Perawat poli tidak hub ruang perawatan
pasien operasi elektif pada pihak penjamin
perawat OK untuk jadwal
Sesuaikan jadwal dengan
OK tapi tidak memberikan Pasien tidak ditelepon salah estimasi biaya
data lengkap dari diagnosa
,tindakan, nama DPJP
serta identitas pasien

Salah baca diagnosa

dan tindakan yg ada di
SPR-->salah estimasi
biaya
 6 7 8
Konsultasi dengan Surat Pengantar
dokter penyakit Registrasi diberikan ke
dalam/jantung dan FO oleh pasien
anestesi Pasien ke kasir
SUB PROSES SUB PROSES SUB PROSES

jadwal operasi
Memberikan slip HD disesuaikan dengan
BRM dan Hasil lab kekasir jadwal OK,sudah
diserahkan ke Dokter koordinasi perwat poli
yang dikonsulkan dan perawat OK

Memberikan bukti Kamar perawatan

transanksi penunjang dipesankan oleh FO
Pasien dilakukan ke kasir sesuai keinginan
pemeriksaan pasien
 Pasien akan dihubungi
Dokteryang oleh petugas FO
dikonsulkan mengisi di sehari sebelum
lembar konsultasi operasi
Dijelaskan FO
setuju untuk operasi, mengenai biaya
dilanjutkan proses operasi dan jaminan
yang digunakan

Tidak setuju perawat

menginformasikan ke
DPJP hasil konsultasi
 Pasien diedukasi
untuk jadwal operasi,
apabila tanggal
berubah akan
dihubungi petugas RS

Tidak dicatat di BRM,

hanya di SPR
 Infokan & berikan ke
perawat poli bahwa
hasil lab sudah selesai

MODUS
KEGAGALAN
Tidak crosscheck
identitas pasien, salah
berikan hasil
Pemeriksaan lab tidak
sesuai dengan yg
diinginkan
LANGKAH 3,
Keterangan :
Severity ( nilai keparahan ) Likelihood ( Nilai Kemungkinan ) Detection (nilai kontrol
MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK ‘risk priority number’ (RPN).
Nilai 1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang sempurna,
Nilai 5 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun terhadap failure, atau memiliki kontr

Sub Proses: 1 Pasien daftar

ke FO

Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

RPN
Severity
Failure Effect
Current Controls

tidak ada SOP identifikasi

salah input identitas pasien salah identitas pasien petugas tidak teliti 4 3 2 24
pasien

tidak ada SOP identifikasi

salah sticker MR pasien petugas tidak teliti 5 4 3 60
pasien

0
0
Subproses 2 Pasien dilakukan
TTV oleh perawat

Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

pasien salah rencana petugas tidak tidak ada SOP screaning

perawat salah TTV 5 3 2 30
asuhan keperawatan kompeten pasien masuk rawat inap

tidak ada SOP screaning

pasien salah terapi Petugas tidak teliti 5 4 3 60
pasien masuk rawat inap

Sub proses 3 Pasien

diperiksa oleh DPJP

Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect
 Dokter tidak
dokter tidak melakukan dokter salah periksa tidak ada SOP identifikasi
melakukan 4 2 4 32
identifikasi pasien pasien
identifikasi

pasien tidak
tidak ada SOP pemberian
dijelaskan kondisi 3 4 2 24
pasien tidak paham informasi medis
dan rencana terapi
tindakan operasi
Dokter tidak
tidak ada SOP identifikasi
pasien salah terapi melakukan
pasien
identifikasi
Subproses 4 Surat Pengantar
Registrasi/SPR dipegang
perawat

Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

Pearawat tidak mengirimkan pasien delay masuk 4 2 3 24

SPR ke FO pasien tidak teregistrasi RI RI SOP SPRI tidak ada
perawat tidak menjelaskan tidak ada kolaborasi tidak ada SOP Pasien
operasi pasien tertunda 4 2 2 16
rencana operasi dengan tim OT Operasi

tidak ada operan

operasi pasien tertunda dengan perawat SOP Pasien Masuk
ruangan

Subproses 5 :Pemeriksaan
penunjang persiapan operasi
 Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Severity
Failure Effect

tidak ada instruksi
pemeriksaan penunjang
instruksi tidak
pasien tidak dilakukan tidak ada SOP pemeriksaan
dituliskan dalam 4 3 2 24
pemeriksaan penunjang penunjang RI
BRM

salah identitas pada sampel hasil pemeriksaan tidak tidak ada SOP identifikasi
Petugas tidak teliti 3 3 2 18
pemeriksaan sesuai pasien
Sub Proses 6: Konsultasi
dengan dokter penyakit
dalam/jantung dan anestesi

Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

RPN
Severity
Failure Effect
Current Controls

tidak ada form

Tidak ada instruksi konsultasi pasien tidak dikonsulkan konsultasi, tidak tidak ada SOP konsul
3 2 2 12
PD dan anestesi ke dokter PD dan anestesi ada instruksi di pasien Operasi Elective
BRM

dokter PD dan
pasien tidak divisit dokter tidak ada SOP konsul
anestesi tidak 4 3 3 36
PD dan anestesi pasien Operasi Elective
terinfo
Sub Proses 7: Pasien ke kasir

Likelihoo
d
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

RPN
Severity
Failure Effect
Current Controls

pasien terlalu lama identitas pasien tidak ada time out proses
tidak bisa input bilingan 4 3 2 24
menunggu berbeda input bilingan
pasien salah identitas
Sub Proses 8: Surat
Pengantar Registrasi
diberikan ke FO oleh pasien

Likelihood
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

RPN
Severity
Failure Effect
Current Controls

tidak ada SOP pasien

pasien delay operasi petugas lalai 3 4 2 24
Ruang OT tidak terinfo Rencana operasi
rencana operasi pasien tida terjadwal tidak ada SOP pasien
petugas lalai 3 2 2 12
operasi Rencana operasi
Perawat tidak kolaborasi tidak ada SOP pasien
pasien delay operasi petugas lalai 4 3 2 24
dengan FO dan Ruang OT Rencana operasi
Detection (nilai kontrol risiko)

ure, atau memiliki kontrol namun sangat lemah.

 Keterangan :
Severity ( nilai keparahan ) Likelihood ( Nilai Kemungkinan ) Detection (nilai
‘risk priority number’ (RPN).
Nilai 1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang sempurna,
Nilai 5 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun terhadap failure, atau memi

Potential Failure
No Potential Effects for Failure
Mode

salah identitas pasien

salah input identitas
pasien

salah sticker MR pasien

pasien salah rencana asuhan keperawatan

perawat salah TTV

pasien salah terapi

dokter salah periksa pasien

dokter tidak
melakukan
identifikasi pasien tidak paham tindakan operasi

pasien salah terapi

Pearawat tidak
mengirimkan SPR
ke FO pasien tidak teregistrasi RI

perawat tidak operasi pasien tertunda

menjelaskan
rencana operasi operasi pasien tertunda
tidak ada instruksi
pemeriksaan pasien tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
penunjang

salah identitas pada

hasil pemeriksaan tidak sesuai
sampel pemeriksaan

pasien tidak dikonsulkan ke dokter PD dan

Tidak ada instruksi anestesi
konsultasi PD dan
anestesi
pasien tidak diperiksa dokter PD dan anestesi

pasien terlalu lama menunggu

tidak bisa input
bilingan
pasien salah identitas

Ruang OK( Kamar pasien delay operasi

Operasi) tidak
terinfo rencana
operasi pasien tidak terjadwal operasi

Perawat tidak
kolaborasi dengan pasien delay operasi
FO dan Ruang OK
Tidak bisa lapor DPJP
terkait rencana Tidak ada kesiapan DPJD terhadap jadwal operasi
operasi
( Nilai Kemungkinan ) Detection (nilai kontrol risiko)

ng dapat dibilang sempurna,

ol apapun terhadap failure, atau memiliki kontrol namun sangat lemah.

Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls

tidak ada SOP

petugas tidak teliti 4 3 2 24
identifikasi pasien

tidak ada SOP

petugas tidak teliti 5 4 3 60
identifikasi pasien

tidak ada SOP

petugas tidak kompeten screaning pasien 5 4 2 40
masuk rawat inap

tidak ada SOP

Petugas tidak teliti screaning pasien 4 3 3 36
masuk rawat inap

tidak ada SOP

Dokter tidak melakukan identifikasi 4 3 3 36
identifikasi pasien

tidak ada SOP

pasien tidak dijelaskan kondisi dan
pemberian 3 2 2 12
rencana terapi
informasi medis

tidak ada SOP

Dokter tidak melakukan identifikasi 4 3 2 24
identifikasi pasien

SOP SPRI tidak 3 2 2 12

pasien delay masuk RI ada
tidak ada kolaborasi dengan tim tidak ada SOP
4 3 2 24
OT Pasien Operasi
tidak ada operan dengan perawat SOP Pasien
4 3 3 36
ruangan Masuk
 tidak ada SOP
instruksi tidak dituliskan dalam
pemeriksaan 3 2 1 6
BRM
penunjang RI

tidak ada SOP

Petugas tidak teliti 3 2 2 12
identifikasi pasien

tidak ada SOP

tidak ada form konsultasi, tidak
konsul pasien 3 2 1 6
ada instruksi di BRM
Operasi Elective
tidak ada SOP
dokter PD dan anestesi tidak
konsul pasien 4 3 2 24
terinfo
Operasi Elective
tidak ada time out
Kualitas pelayanan menurun proses input 3 3 2 18
bilingan
tidak ada time out
identitas pasien berbeda proses input 4 3 2 24
bilingan
tidak ada SOP
petugas lalai pasien Rencana 3 3 2 18
operasi
tidak ada SOP
petugas lalai pasien Rencana 4 3 2 24
operasi
tidak ada SOP
petugas lalai pasien Rencana 3 3 2 18
operasi
tidak ada SOP
pasien delay operasi pasien Rencana 4 2 2 16
operasi
 Policy / Kebijakan
Metode
SOP Identifikasi (-) SOP Identifikasi (-)
Cause Cause
SOP Identifikasi (-) Juknis PEngisian BRM (-)
Potential Failure:
Cause Cause
-Tidak dilakukan
pencocokan
identitias pasien
Potential Cause:
Cause -Petugas tidak teliti
Potential Solution:
Cause
-Sosialisasi SPO
identifikasi

SOP Identifikasi (-) tidak ada Stiker pasien

Petugas tidak teliti

sosialisasi (-)

People Material /Suplies

 Potential Failure:
Engisian BRM (-) -Salah identitas pasien
Potential Cause:
-Dokter tidak lengkap
mengisi formulir
Potensial Solution :
Membuat label
identitas pasien

Effect / Dampak
(Y)

Stiker pasien

-Belum ada kotak obat

syok anafilaksis

aterial /Suplies
 REDESAIN PROCESS untuk RPN di atas 100

No Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi

Salah identitas pasien (nama, tgl lahir, Dokter tidak lengkap dalam mengisi Dibuatkan stiker yang diprint dari sistem
1
RM) formulir komputer

Tidak dilakukan pencocokan identitas SPO dilengkapi untuk mencocokkan identitas

2 pasien dengan identitas di form Petugas tdk teliti pasien dengan identitas di form permintaan
permintaan darah darah

Tidak dilakukan pengecekan identitas SPO dilengkapi untuk melakukan pengecekan

3 Petugas tidak teliti
pasien identitas pasien

kurangnya pelatihan komunikasi efektif

5 komunikasi yang dilakukan tidak efektif pelatihan komunikasi efektif bagi karyawan
bagi pegawai
6
Jangka Pendek / Jangka
Panjang

Jangka pendek

Jangka pendek

Jangka pendek

Jangka pendek

jangka pendek
 Critical / Prioritas Modus
No Root Cause Rekomendasi
Kegagalan

Salah identitas pasien (nama, tgl Dokter tidak lengkap Dibuatkan stiker yang diprint
1
lahir, RM) dalam mengisi formulir dari sistem komputer

SPO dilengkapi untuk

Tidak dilakukan pencocokan
mencocokkan identitas
2 identitas pasien dengan identitas Petugas tdk teliti
pasien dengan identitas di
di form permintaan darah
form permintaan darah
SPO dilengkapi untuk
Tidak dilakukan pengecekan
4 Petugas tidak teliti melakukan pengecekan
identitas pasien
identitas pasien
Penyediaan obat-obatan
syok anafilaksis saat pasien
Tidak ada obat syok anafilaksis Belum ada kotak obat
3 ditransfusi darah, serta
saat transfusi darah syok anafilaksis
dibuat ceklist ketersediaan
harian
kurangnya pelatihan
pelatihan komunikasi efektif bagi
5 komunikasi yang dilakukan tidak efektif komunikasi efektif bagi
karyawan
pegawai

6
Reassessment
Likelihood Severity Detectability New RPN
Date

3 4 4 48

3 4 4 48

3 4 3 36

3 4 2 24

3 3 3 27