KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG

JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG TELP. (0751)

7051300 PADANG 25146

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : ..............................................................

NIM : ..............................................................

RUANGAN PRAKTIK : ..............................................................

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

2. Identifikasi Penanggung jawab

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :

Poltekkes Kemenkes Padang

3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

TanggalMasuk :

No. Medical Record :

RuangRawat :

Diagnosa Medik :

Yang mengirim/merujuk :

Alasan Masuk :

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan Utama Masuk :

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) :

- Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

- Riwayat Kesehatan Keluarga :

5. Kebutuhan Dasar
a. Makan
Sehat :

Sakit :

b. Minum
Sehat :

Poltekkes Kemenkes Padang

 Sakit :

c. Tidur
Sehat :

Sakit :

d. Mandi
Sehat :

Sakit :

e. Eliminasi
Sehat :

Sakit :

f. Aktifitas pasien
Sehat :

Sakit :

6. Pemeriksaan Fisik

- Tinggi / Berat Badan :

- Tekanan Darah :

- Suhu :

- Nadi :

- Pernafasan :

- Rambut :

- Telinga :

- Mata :

- Hidung :

Poltekkes Kemenkes Padang

 - Mulut :

- Leher :

- Toraks

Paru :I :

Pa:

Pe:

A :

- Abdomen :I :
Pa :
Pe :
A :

- Kulit :
- Ekstremitas
Atas :
Bawah :

7. Data Psikologis
Status emosional :

Kecemasan :

Pola koping :

Gaya komunikasi :

Konsep Diri :

Poltekkes Kemenkes Padang

8. Data Ekonomi Sosial :

9. Data Spiritual :

10. Lingkungan Tempat Tinggal

Tempat pembuangan kotoran :

Tempat pembuangan sampah :

Pekarangan :
Sumber air minum :

Pembuangan air limbah :

11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

TGL Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pria Wanita

a. Pemeriksaaa Diagnostik :

- Pemeriksaan Radiologi :

Poltekkes Kemenkes Padang

 Dll ....................................

12. Program Terapi Dokter

No Nama Obat Dosis Cara

1.

2.

3.

4.

13. CatatanTambahan :

Mahasiswa

( )
NIM :

Poltekkes Kemenkes Padang

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
NO. MR :

N DATA PENYEBAB MASALAH

O

Poltekkes Kemenkes Padang

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

NO. MR :

Tgl No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

Poltekkes Kemenkes Padang

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :

Perencanaan
N
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan Intervensi
( SLKI ) ( SIKi )

Poltekkes Kemenkes Padang

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
NO. MR :

Hari Diagnosa Implementasi Evaluasi

/Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan
( SOAP ) Paraf

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang