Tindakan Keperawatan pada

gangguan istirahat dan tidur

Ns. Defia Roza,S.Kep,M.Biomed
1. Membantu melaksanakan Ritual Tidur
Mengambil wudhu
Shalat
Baca alquran
Minum air putih
Minum obat tidur
Lingkungan tidur
2. Melakukan Pain Scale
Tujuan utama pengkajian nyeri :
1. Mengidentifikasi penyebab nyeri
2. Memahami persepsi klien tentang nyeri
3. Mengukur karakteristik nyeri
4. Mengetahui tingkatan nyeri
5. Untuk mengimplementasikan tindakan manajemen
nyeri
Prosedur pengkajian nyeri
Melengkapi pengkajian nyeri pada saat pasien datang P, Q, R,
S, T
O: Onset (kapan terjadi, berapa lama, dan berapa sering)
P: Provocating (apa yang menjadi pencetus/ pemberat nyeri
dan apa yang dapat meredakan nyeri)
Q: Quality (kualitas nyeri, seperti apa nyeri yang dirasakan)
R: Region (apakah nyeri menyebar, menyebar ke bagian mana)
S: Severity (seberapa berat nyeri yang dirasakan dengan
menentukan skala nyeri)
T : Treatment (Pengobatan dan perawatan yang sudah
dilakukan dan seberapa efektif pengobatan)
I. PENGKAJIAN
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri- nyeri tdk
tertahankan ( K menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri – sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)
3. Kualitas nyeri ( menggunakan kata2 pasien, ex :
seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau
tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :
crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri jika
menelan/berbicara. Ruptur diskus intravertebral
smakin nyeri jika membungkuk atau mengangkat
benda.
5. Tindakan u/menghilangkan nyeri : mengubah
posisi, berayun-ayun, menggosok, makan, meditasi,
mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan u/miksi, konstipasi,
gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
 Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
 Efek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkur,
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata& mulut dgn rapat,
menggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bag tubuh
d. Interaksi sosial : m`hindari percakapan, fokus hanya pd
aktivitas u/menghilangkan nyeri, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian.
 Pengaruh pada aktivitas sehari-hari : aktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri
Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi

1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat stimulasi kulit,

b`langsung sebentar, terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum
suntik, luka potong kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi organ2 internal,
bersifat difus, durasi lbh lama, terasa tajam, tumpul
atau unik tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi
pukul/crushing (angina pectoris), sensasi terbakar
(ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri
viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor nyeri.
Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr sumber
nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik. Ex : infark
miokard (nyeri alih ke rahang, lengan kiri, bahu
kiri), batu empedu ( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal cedera
ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa menyebar ke
bag tbh bawah atau sepanjang bag tbh, dpt menjadi
intermitten/konstan. Ex : nyeri punggung bag bawah
akibat diskus intravertebral yg ruptur disertai nyeri
yg meradiasi sepanjang tungkai dr iritasi saraf
skiatik.
II. DIAGNOSA KEP
a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau trauma,
penurunan suplai darah ke jaringan, proses
melahirkan normal
c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg
tidak adekuat
d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri
muskuloskeletal, nyeri insisi
g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
PAIN SCALE
1. (Visual Analogue Scale (VAS) atau Numeric Rating
Scale (NRS)
2. Gunakan Wong Baker Face untuk mengkaji skala
nyeri Non Verbal pada anak
VISUAL ANALOG SCALE ( VAS )
Wajah 0 : sangat senang krn tidak kesakitan sama sekali
Wajah 1 : kesakitan sedikit
Wajah 2 : kesakitan sedang
Wajah 3 : kesakitan agak berat
Wajah 4 : kesakitan berat
Wajah 5 : kesakitan yang amat sangat
Minta klien untuk memilih wajah yang paling sesuai
dengan yg dia rasakan
Skala ini direkomendasikan untuk klien yg <3 th atau
lansia
PRILAKU NON VERBAL THD NYERI
INTERAKSI SOSIAL
Menarik diri
Menolak makan atau bermain
Tidak tenang
Agitasi
Waktu untuk memberi perhatian berkurang
Bingung
Pusing
Berkeringant
Lelah
Ekspresi wajah
Kaku/grimace
Kening berkerut
Mata atau mulut terkunci rapat atau terbuka lebar
Ekspresi aneh lainnya
Gerakan badan
Tegak kaku
Bergoyang‐goyang
Menarik/menekuk kaki ke arah perut
Gerakan kepala/jari bertambah
Menggaruk daerah yang terasa nyeri
Tidak dapat diam tenang
Terburu‐buru
Perubahan postur tubuh
Postur melindungi
Lemas
Tidak melakukan gerakan yang biasa dilakukan
•
Vokal/suara
Menangis
Terisak‐isak
Mengeluh
Mengomel
Mengaduh
Mengerang
Berteriak
III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis
MANAJEMEN NYERI NON FARMAKOLOGI
DISTRAKSi
Memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain
pada nyeri
Distraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri
dengan menstimulasi sistem kontrol desendens
sedikit stimulasi nyeri yg ditransmisikan ke otak
Stimulasi penglihatan, pendengaran dan sentuhan
lebih efektif dari satu indra saja
GUIDED IMAGERY
 Pada intervensi ini, pasien dipandu untuk melalui
proses yang memungkinkan mereka untuk
mengalihkan fokus, mengalihkan atau mengurangi
perhatian mereka terhadap kenyamanan kepada
sesuatu yang lebih nyaman, menyenangkan, dan
santai. Teknik ini dapat membantu pasien untuk
mengalihkan fokus mereka dari ketidaknyamanan dan
menemukan tempat yang menyenangkan.
Alat-alat:
- Alat audio+musik dengan irama yang lembut
Cara kerja
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.Menjelaskan prosedur dan meminta persetujuan
kepada pasien
3.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4.Melakukan anamnesis untuk mengetahui riwayat
kesehatan terkait keluhan istirahat dan tidur
Lanjutan cara kerja
5.Menjelaskan kepada klien tujuan melukuakan guided
imagery
6.Mengarahkan perhatian klien dari nyeri/ ketegangan
dengan menggunakan tekhnik distraksi
7,Meminta klien untuk menutup mata atau berfokus
pada suatu objek
8.Menginstruksikan klien untuk berkonsentrasi dalam
melakukan pernafasan secara perlahan dan berirama
Bimbing klien untuk bernafas atau instruksikan klien
untuk mengontrol dan berkonsentrasi pada
pernafasannya
9.Melanjutkan teknik relaksasi dengan menggunakan
metode berikut :
a. Gunakan musik yg telah dipilih oleh klien,
Menekankan ritme,Menyesuaikan volume sesuai dg
rasa nyeri/ketegangan yang meningkat atau
berkurang
b. Arahkan klien untuk memberikan/ membayangkan
detail setiap kejadian atau cerita
c. Selama melakukan latihan guided imagery,arahkan
klien :
-instruksikan klien untuk membayangkan bahwa udara
yg dihirup adalah bola energi kesembuhan
-bayangkan udara yg dihirup berjalan menuju area yang
teras tegang
 Perawat dapat juga mengarahkan latihan guided
d.

imagery:
Anjurkan klien untuk memikirkan tempat yang
menyenangkan ( spt gunung , pantai )


Arahkan klien untuk merasakan semua aspek
sensori dari pantai itu sendiri, seperti angin yang
hangat, pasir pantai yang hangat yang
menyentuh jemari kaki, hangatnya sinar
matahari, suara ombak, dan wewangian laut,
burung camar yang terlepas di udara, dll


Lanjutkan dengan bernafas dalam, perlahan
dan berirama


Hitung sampai hitungan ke tiga, tarik nafas,
dan buka mata perlahan-lahan (jika klien
terlihat tertidur tinggalkan klien dalam
kondisi aman)
10. Berikan klien waktu untuk melakukan latihan tanpa
adanya gangguan
11. Menyampaikan bahwa tindakan telah selesai dan
menanyakan respon setelah tindakan
12. Merapikan pasien dan memposisikan senyaman
mungkin
13. Melakukan terminasi dan mengucapkan salam
14.Melakukan dokumentasi tindakan
4. Memberikan obat sesuai program terapi
Pengkajian sebelum pemberian analgetik
Tanyakan apakah ada alergi obat
Waktu pemberian dosis terakhir dan respon terhadap
obat
Respon sebelumnya pada analgetik
Medikasi lain yang digunakan
Berat badan
Pengalaman nyeri individu
Usia, kondisi kesehatan,status mental
Status jantung,pernafasan,ginjal,hati dan ssp
5. Memberikan pendidikan kesehatan
6. Melaksanakan evaluasi kebutuhan
istirahat dan tidur
Pengkajian aktivitas/ istirahat
Gejala (Subjektif )
Pekerjaan ................................................. Aktivitas/ hobi ...................................
Aktivitas waktu luang ...........................................................................................
Perasaan bosan/ tidak puas ....................................................................................
Keterbatasan karena kondisi .................................................................................
Tidur jam ................. Tidur siang ......................... Kebiasaan tidur ....................
Insomnia ................................ Yang berhubungan dengan ......................
Rasa segar saat bangun .............................................................................
Lain-lain ....................................................................................................
Secara umum, bagaimana gambaran keadaan tidur anda .....................................
Apakah anda mempunyai gangguan tidur seperti insomnia, mimpi buruk,
kualitas tidur yang rendah, masalah pernafasan saat tidur, masalah pergerakan
saat tidur, atau yang lain? .....................................................................................
Apakah saat ini anda mengkonsumsi vitamin atau obat tertentu?
...............................................................................................................................
Riwayat terdahulu ................................................................................................
Tanda (objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati: Kardiovaskular ..................................
Pernafasan .........................................
Status mental (mis., menarik diri/
letargi) .............................................................
Pengkajian neuromuskular ....................................................................................
Massa/ tonus otot .......................................................................................
Postur ............................................... Tremor ............................................
Rentang gerak ................................... Kekuatan ........................................
Deformitas ..............................................................