PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
UPT PUSKESMAS ADIPALA I
No: 010/ 535/ XII/ 2016
Dengan
PT. JASA PRIMA PERKASA
Nomor : 044/KJS-MDS/MKT/XII/TJS/2016

Mengetahui
PT. TENANG JAYA SEJAHTERA

Tentang
JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas (20/12/2016) bertempat
Yogyakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Dr. H. Dwi Edy Kuncoro, Kepala UPT Puskesmas Adipala I yang bertindak untuk dan atas nama UPT
PUSKESMAS ADIPALA I yang beralamatkan di Jl. A. Yani no. 165 Desa Adipala Kecamatan Adipala
Kabupaten Cilacap, dengan surat ijin operasional Nomor: 440/ 2646/ 15.2/ TAHUN 2015, selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama

II. Bukori, Direktur PT. Jasa Prima Perkasa sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
Republik Indonesia yang beralamat di Jl Prambanan-Piyungan km 05 Madurejo Prambanan Sleman
Yogyakarta, dengan surat ijin operasional nomor: ……(diisi)……………………..dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama PT. Jasa Prima Perkasa selanjutnya disebut Pihak Kedua.

III. Tulus Widodo Direktur Utama PT. Tenang Jaya Sejahtera sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum Republik Indonesia yang beralamat di Jl Raya Badami No.5, ds. Margakaya, Kec.
Teluk Jambe Barat, Kab. Karawang dan lokasi kegiatannya beralamat di desa Kuta Mekar, Kec. Ciampel,
Kab. Karawang dengan surat ijin operasional nomor: ……(diisi)…………………….., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PT. Tenang Jaya Sejahtera, selanjutnya disebut Pihak Ketiga

Berdasarkan hal –hal diatas tersebut, Pihak Pertama dengan Pihak Kedua ini telah saling setuju dan mufakat
serta mengikat diri untuk membuat Perjanjian Kerjasama yang dilakukan dengan syarat-syarat/ ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD, TUJUAN DAN DEFINISI

Meletakkan dasar-dasar pengertian dan kerjasama antara para pihak dalam memastikan fungsi dan tanggung
jawab masing-masing pihak dalam pengelolaan dan penanganan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(Limbah B3) di UPT PUSKESMAS ADIPALA I sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Dalam perjanjian ini yang dimaksud fungsi dan tanggung jawab masing-masing pihak adalah :
1.1 UPT PUSKESMAS ADIPALA I atau PIHAK PERTAMA sebagai pihak penghasil limbah B3.
Limbah B3 yang dimaksud dalam naskah kerjasama ini mencakup limbah Medis Infeksius tercantum
pada lampiran 1.
1.2 PT. Jasa Prima Perkasa atau PIHAK KEDUA sebagai penyedia jasa untuk melakukan pekerjaan sebagai
berikut:
a. Penyediaan dan peminjaman wadah-wadah penampung limbah B3 bagi UPT PUSKESMAS ADIPALA I
b. Administrasi Dokumen Limbah B3 (manifest)
Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 1 dari 7
 c. Pengangkutan Limbah B3 dari UPT PUSKESMAS ADIPALA I ke fasilitas pengolahan dan/atau
pemanfaatan milik PT. Tenang Jaya Sejahtera.
d. Adapun alat transportasi yang digunakan sebagai Pengangkut Limbah B3 adalah :

Mobil Box No.Pol : AB 8748-WT

Mobil Box, No.Pol: AB-8315-WT
Truk Box, No.Pol: AB-8313-WT
Truk Box, No.Pol: AB-8314-WT
1.3 PT. Tenang Jaya Sejahtera / (PIHAK KETIGA) sebagai Pengolah dan Pemanfaat Limbah B3.
a. Pengolahan dan/atau pemanfaat dalam hal ini yang dimaksud adalah memusnahkan Limbah B3 yang
dihasilkan UPT PUSKESMAS ADIPALA I menggunakan metode insinerasi atau pemanfaatan lain yang
sudah mendapatkan rekomendasi ijin sesuai ketentuan perundang-undangan.
b. Pembuangan residu sisa insinerasi ke fasilitas sanitary landfill berijin
c. “Sertifikat Pemusnahan dan/atau Pemanfaatan Limbah B3” yang dikeluarkan oleh Pihak Ketiga yang
kemudian oleh Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Pertama sebagai bukti ketaatan dari
pengelolaan limbah B3 tersebut.

Pasal 2
Biaya Jasa Dan Pembayarannya

2.1 Pihak Pertama membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua sebagaimana tersebut pada lampiran 1
Perjanjian ini dan dibayar paling lambat 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima sesuai dengan nominal
tagihan/ invoice yang dikirim oleh Pihak Pertama melalui :
Nama Pemilik rekening : PT. Jasa Prima Perkasa
Nomor Rekening : 137-00-1199669-7
Nama Bank/cabang : Bank Mandiri KCP Yogyakarta Kusumanegara

Pasal 3
Jangka Waktu

Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung melai tanggal 3 Januari – 31 Desember
2017 oleh Para Pihak dan dapat diperpanjang berdasarkan persetujuan dan kesepakatan Para pihak.

Pasal 4
Pengambilan Limbah Dan Pendistribusian Sertifikat,Manifest lembar 7

Jadwal pengambilan limbah dilakukan 1 (satu) bulan sekali sesuai dengan kesepakatan. Sedangkan untuk
pendistribusian Sertifikat pemusnahan dan manifest lembar 7 selambat-lambat nya dalam waktu 3 bulan
setelah pengangkutan limbah.

Pasal 5
Khusus

Perjanjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipakai sebagai bukti Ketaatan Pengelolaan Limbah B3.
Bukti ketaatan harus menggunakan Dokumen Limbah B3 (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah B3 yang
dihasilkan menurut Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Indonesia.

Pasal 6
Force Majeure
Force Majeure adalah peristiwa-peristiwa di luar kekuasaan Para Pihak (act of God), maka Para Pihak
dengan itikat baik dan demi tercapainya dasar dan tujuan Perjanjian ini sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah dan mufakat.

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 2 dari 7
 Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan

6.1 Perjanjian ini tunduk dan dilaksanakan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di wilayah Negara
Republik Indonesia.
6.2 Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Pasal 8
Pemberitahuan

Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan perjanjian ini dikirimkan ke
alamat Para Pihak sebagaimana tersebut dibawah ini atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh
satu Pihak kepada Pihak lainnya:

Pihak Pertama : UPT PUSKESMAS ADIPALA I

Koresponden : Endang Rumiati, AMK
No. Surat Ijin : 440/ 2646/ 15.2/ TAHUN 2015
Posisi : Sanitarian
Alamat : Jl. A Yani No. 165 Ds. Adipala Kec. Adipala Kab. Cilacap
Telp : 0857 2646 1899
NPWP : 71.423.458.0-522.000
Email : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com

Pihak Kedua : PT. Jasa Prima Perkasa

Koresponden : Ismail
No. Surat Ijin :
Posisi : Marketing
Alamat : Jl Prambanan-Piyungan km 05 Madurejo Prambanan Sleman Yogyakarta
Telp/Fax : 0274-4333 716 / 0821 3393 4078
NPWP : 31.580.823.8-541.000
Email : marketing.jpp.primaperkasa@gmail.com

Mengetahui pada lampiran 2 perjanjian kerja sama ini :

Pihak Ketiga : PT. TENANG JAYA SEJAHTERA
Koresponden : Tulus Widodo
No. Surat Ijin :
Posisi : Direktur Utama
Alamat : Jl Raya Badami No.5, ds. Margakaya, Kec. Teluk Jambe Barat, Kab. Karawang
Telp/Fax : 0267 413 311 / 0267 413 336
Email : www.tenangjaya.com / tenangjayagroup@gmail.com

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 3 dari 7
 Pasal 9
Penutup

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam bentuk
Perjanjian Tambahan (Addendum), yang telah disetujui dan disepakati oleh Para Pihak serta merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak, serta dibuat dalam rangkap 2
(dua) bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama serta dapat
digandakan sesuai kebutuhan.

Pihak Pertama, Pihak Kedua, Pihak ketiga,

UPT PUSKESMAS ADIPALA I PT. Jasa Prima Perkasa PT Tenang Jaya Sejahtera

Dr. H. Dwi Edy Kuncoro Bukori Tulus Widodo

Kepala Puskesmas Direktur Direktur Utama

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 4 dari 7
 LAMPIRAN 1
BIAYA JASA

Para Pihak setuju pengenaan Biaya Jasa dalam Perjanjian sebagai berikut :

Biaya Jasa : Biaya Jasa Pengelolaan Limbah Medis sebesar Rp.700.000,-/bulan

(Tujuh Ratus ribu per bulan), dengan ketentuan maksimal bobot limbah
70 kg/bulan (Tujuh Puluh Kilogram per bulan). Apabila limbah lebih dari
70 kg/bulan maka kelebihan limbah akan dikenakan harga
Rp.15.000,-/kg (Lima Belas Ribu Rupiah per kilogram)
Biaya Administrasi sebesar Rp. 350.000,-/tahun (Tiga Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah per tahun).
(Harga termasuk PPN)

Profil Limbah : Limbah B3 MEDIS adalah limbah B3 MEDIS sebagaimana tercakup

dibawah ini:
a. Jaringan tubuh manusia dan hewan :
1) isi/ hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine)
2) sisa/bekas pembalut operasi
3) cotton wool, sarung tangan, apusan / swabs
4) plester/pembalut kertas peresap untuk pembersihan darah
atau cairan tubuh;
5) material lain seperti duksteril yang tidak bisa dipakai lagi
untuk kasus-kasus penyakit infeksi
6) limbah sitotoksik yang dapat menyebabkan penyakit melalui
inhalasi/kontak
b. Alat suntik bekas pakai jarum :
1) benda-benda tajam, pecahan gelas, botol obat suntik (vials)
2) ampull obat suntik, jarum scalpel, guide wire (sisa diagnostic)
c. Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah
1) Transfusi darah, lab mikrobiologi, laboratorium histology /
jaringan
2) Limbah bahan kimia
3) Limbah cair sisa kegiatan laboratorium
d. Jaringan, barang-barang yang mengandung kuman infeksius:
1) Obat kadaluarsa yang telah dikembalikan dari ruang
perawatan
2) Obat yang dimuntahkan, Obat yang terkontaminasi
3) Obat yang terkontaminasi selama proses penjahitan
4) Sisa obat yang tidak dipakai lagi
5) Botol obat, botol dan jarum infus
e. Tilam tempat tidur bekas pakai :
1) kantong urine, incontinence pads
2) pembalut wanita, kantong stoma

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 5 dari 7
 Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama antara UPT PUSKESMAS
ADIPALA I , Jl. A Yani No. 165 Ds. Adipala Kec. Adipala Kab. Cilacap dengan PT. Jasa Prima Perkasa Jl
Prambanan-Piyungan km 05 Madurejo Prambanan Sleman Yogyakarta No : 044/KJS-MDS/MKT/XII/TJS/2016

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

UPT PUSKESMAS ADIPALA I PT. Jasa Prima Perkasa

Dr. H. Dwi Edy Kuncoro Bukori

Kepala Puskesmas Direktur

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 6 dari 7
 LAMPIRAN 2
PENGOLAHAN LIMBAH B3

Dalam rangka mengintegrasikan tugas dan fungsi serta aturan main yang dipandang perlu oleh peraturan dan
perundangan yang berlaku di Republik Indonesia terkait dengan Pengelolaan Limbah B3 (Bahan Berbahaya
dan Beracun), Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menandatangani perjanjian antara UPT PUSKESMAS
ADIPALA I , Jl. A Yani No. 165 Ds. Adipala Kec. Adipala Kab. Cilacap dengan PT. Jasa Prima Perkasa Jl
Prambanan-Piyungan km 05 Madurejo Prambanan Sleman Yogyakarta No Kontrak : 044/KJS-
MDS/MKT/XII/TJS/2016 untuk selanjutnya:

Limbah B3 MEDIS Pihak Pertama yang diangkut oleh Pihak Kedua, akan dikirim ke PT.Tenang Jaya Sejahtera
sebagai Pihak Pengolah Limbah B3 MEDIS sesuai ijin Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia
dengan SK MENLH No. 50 Tahun 2013 yang beralamat kantor di Jl Raya Badami No.5, ds. Margakaya, Kec.
Teluk Jambe Barat, Kab. Karawang.

PT. Tenang Jaya Sejahtera menjamin bahwa Limbah B3 tersebut akan dikelola dan/atau dimanfaatkan sesuai
aturan yang berlaku dan Dokumen Limbah B3 akan ditandatangani setelah proses pemusnahan selesai
dilakukan.

Kesepakatan ini ditandatangani oleh Para Pihak dan efektif selama Masa Berlaku Perjanjian.

Pihak Pertama,
UPT PUSKESMAS ADIPALA I Pihak Kedua,
PT. Jasa Prima Perkasa

Dr. H. Dwi Edy Kuncoro

Kepala Puskesmas Bukori
Direktur

Pihak Pertama :

Pihak Kedua :
Halaman 7 dari 7