FORM PENILAIAN KUESIONER

KELOMPOK : Kelompok 5

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. Istikomah Fauzi

2. Apriliani Nur Puspita Sari

3. Erti Wijayanti

4. Ilham Fajar Islamy

5. Isney Hanindya

6. Novi Nurlaeli Dwi Putri

7. Sri Wulandari

8. Widya Shafira

KELOMPOK KUESIONER YANG DINILAI : Kelompok 6

JUDUL PENELITIAN : Pengetahuan masyarakat tentang Hipertensi di wilayah kerja

Puskesmas Sunyaragi, Kota Cirebon

LATAR BELAKANG : Mengetahui pengetahuan masyarakat sekitar puskesmas Sunyaragi

kota cirebon tentang hipertensi

RUMUSAN MASALAH : Apakah masyarakat sekitar puskesmas Sunyaragi memiliki

pengetahuan tinggi tentang hipertensi

TUJUAN : Mengetahui tingkat pengetahuan masyarakat tentang Hipertensi

JENIS PENELITIAN : Observasi

JUDUL KUESIONER : Pengetahuan masyarakat tentang Hipertensi di wilayah kerja
Puskesmas Sunyaragi, Kota Cirebon

PEMBUATAN KUESIONER : □ Membuat sendiri

□ Mengadaptasi dari kuisioner yang sudah ada, sebutkan

sumber:________________________________________

NO ITEM PENILAIAN DESKRIPSI

1 KOMPONEN KUESIONER
a. Judul a. Sudah cukup baik, sudah jelas
b. Kata pengantar peneliti b. Tidak ada kata pengantar
c. Informed consent form (bila ada) c. –
d. Daftar pertanyaan d. Penelitian
- Demografik e. Ya, tidak
- Pertanyaan penelitian f. Tertulis di atas pertanyaan
e. Daftar jawaban g. Ada kolom di bawah pertanyaan pilihan
f. Instruksi singkat h. Ada saran di bawah
g. Tempat untuk menyampaikan
pendapat terbuka (bila ada)
h. Penutup
2 ISI KUESIONER a. 1. Tertutup
a. Pertanyaan penelitian 2. sudah baik dan jelas
1. Tipe pertanyaan 3. relevan dengan tujuan
2. Kejelasan bahasa yang 4. sudah cukup relevan
digunakan 5. cukup mudah
3. Relevansi dengan tujuan 6. –
penelitian
4. Relevansi dengan responden b. 1. Sudah cukup sesuai
5. Kesesuaian/kemudahan 2. cukup jelas
perhitungan skoring dilihat 3. intruksi jawaban dengan menceklis pilihan
dari jumlah dan bobot tiap jawabannya
pertanyaan
6. pemakaian instruksi
pertanyaan

b. Jawaban
1. Kesesuaian pilihan jawaban
dengan tipe pertanyaan
2. Kejelasan bahasa yang
digunakan
3. Pemakaian instruksi jawaban

3 Cara pengumpulan data yang dilakukan:

- Tantangan yang dihadapi selama
pengumpulan data: