Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Emergency Kit

    Diunggah oleh

    Muh.agus Mauluddin
    8 tayangan5 halaman

    Judul Asli

    form Emergency Kit.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan5 halaman

    Form Emergency Kit

    Diunggah oleh

    Muh.agus Mauluddin

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    KIT EMERGENCY

    RUANGAN : Ranap Sahabat/Atas


    TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
    NO NAMA OBAT/BARANG STOK TGL TGL TGL KETERANGAN
    DIPAKAI
    NO NO NO KADALUARSA
    OBAT
    1. Ambu Bag 1
    2. Kanul O2 Dewasa/Anak 1/1
    3. Mayo Dewasa/Anak 1/1
    4. Plester 1
    5. Spuit 1/3/5/10 CC 1/1/1/1
    6. Infus set Dewasa/Anak 1/1
    7. Handscone Steril 1
    8. Epinefrin 2
    9. Dexametason 2
    10. Valisanbe 1
    11. Stesolid Rectal 1
    12. Combivent 2
    13. Furosemid 2
    14. Dobutamin 1
    15. ISDN 2
    16. Aspilet 2
    17. Nifedipin 2
    18. Fenitoin 1
    19. Gelafusal 1
    20. Clapidogrel 1
    21.
    22.
    23.
    24.
    25.
    IDENTITAS PASIEN

    ALASAN DIBUKA CODE BLUE

    DIPERIKSA OLEH : Warehouse Clerk


    (PARAF & NAMA TERANG) (Petugas Gudang)
    Nurse (Perawat)
    Pharmacy
    (Farmasi)

    Nb : Setiap ada pemakaian isi emergency kit, isi jumlah item pada kolom dipakai
    serahkan blangko ini ke Apotek untuk diganti.
    KIT EMERGENCY

    RUANGAN : Ranap Tokoh/Bawah


    TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
    NO NAMA OBAT/BARANG STOK TGL TGL TGL KETERANGAN
    DIPAKAI
    NO NO NO KADALUARSA
    OBAT
    1. Ambu Bag 1
    2. Kanul O2 Dewasa/Anak 1/1
    3. Mayo Dewasa/Anak 1/1
    4. Plester 1
    5. Spuit 1/3/5/10 CC 1/1/1/1
    6. Infus set Dewasa/Anak 1/1
    7. Handscone Steril 1
    8. Epinefrin 2
    9. Dexametason 2
    10. Valisanbe 1
    11. Stesolid Rectal 1
    12. Combivent 2
    13. Furosemid 2
    14. Dobutamin 1
    15. ISDN 2
    16. Aspilet 2
    17. Nifedipin 2
    18. Fenitoin 1
    19. Gelafusal 1
    20. Clapidogrel 1
    21.
    22.
    23.
    24.
    IDENTITAS PASIEN

    ALASAN DIBUKA CODE BLUE

    DIPERIKSA OLEH : Warehouse Clerk


    (PARAF & NAMA TERANG) (Petugas Gudang)
    Nurse (Perawat)
    Pharmacy
    (Farmasi)

    Nb : Setiap ada pemakaian isi emergency kit, isi jumlah item pada kolom dipakai
    serahkan blangko ini ke Apotek untuk diganti.
    KIT EMERGENCY

    RUANGAN : IGD Atas


    TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
    NO NAMA OBAT/BARANG STOK TGL TGL TGL KETERANGAN
    DIPAKAI
    NO NO NO KADALUARSA
    OBAT
    1. Ambu Bag 1
    2. Kanul O2 Dewasa/Anak 1/1
    3. Mayo Dewasa/Anak 1/1
    4. Plester 1
    5. Spuit 1/3/5/10 CC 1/1/1/1
    6. Infus set Dewasa/Anak 1/1
    7. Handscone Steril 1
    8. Epinefrin 2
    9. Dexametason 2
    10. Valisanbe 1
    11. Stesolid Rectal 1
    12. Combivent 2
    13. Furosemid 2
    14. Dobutamin 1
    15. ISDN 2
    16. Aspilet 2
    17. Nifedipin 2
    18. Fenitoin 1
    19. Gelafusal 1
    20. Clapidogrel 1
    21.
    22.
    23.
    24.
    IDENTITAS PASIEN

    ALASAN DIBUKA CODE BLUE

    DIPERIKSA OLEH : Warehouse Clerk


    (PARAF & NAMA TERANG) (Petugas Gudang)
    Nurse (Perawat)
    Pharmacy
    (Farmasi)

    Nb : Setiap ada pemakaian isi emergency kit, isi jumlah item pada kolom dipakai
    serahkan blangko ini ke Apotek untuk diganti.
    BOX EMERGENCY

    RUANGAN : IGD
    TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
    NO NAMA OBAT/BARANG STOK TGL TGL TGL KETERANGAN
    DIPAKAI
    NO NO NO KADALUARSA
    OBAT
    Laci Pertama
    1. Epinefrin Inj 2
    2. Dexametason Inj 5
    3. Valisanbe Inj 1
    4. Stesolid Rectal 1
    5. Combivent 2
    6. Furosemid Inj 2
    7. D 40% 2
    8. Dobutamin Inj 2
    9. Amiodaron Inj 1
    10. ISDN 5
    11. Aspilet 5
    12. Nifedipin 5
    13. MgSO4 40% 2
    14. Wida Hes (koloid) 1
    15. Klopidogrel 5
    16. Fenitoin Inj 1
    17. Lidocain Inj 5
    18. Asam Traneksamat 3
    Laci Kedua
    19. Selang Nasal O2 1
    20. Abocath 20,22,24 2/2/2
    21. NGT 8 dan 16 1/1
    22. Folley Kateter 16, 18 1/1
    23. Spuit 1,3,5,10 3/5/5/5
    Laci Ketiga
    24. Handskun 3
    25. Masker N95 1
    26. Mayo Dewasa/Anak 1/1
    IDENTITAS PASIEN

    ALASAN DIBUKA CODE BLUE

    DIPERIKSA OLEH : Warehouse Clerk


    (PARAF & NAMA TERANG) (Petugas Gudang)
    Nurse (Perawat)
    Pharmacy
    (Farmasi)

    Nb : Setiap ada pemakaian isi emergency kit, isi jumlah item pada kolom dipakai
    serahkan blangko ini ke Apotek untuk diganti.
    BOX EMERGENCY

    RUANGAN : IGD
    TANGGAL DAN NOMOR KUNCI
    NO NAMA OBAT/BARANG STOK TGL TGL TGL KETERANGAN
    DIPAKAI
    NO NO NO KADALUARSA
    OBAT
    Laci Pertama
    27. Epinefrin Inj
    28. Dexametason Inj
    29. Valisanbe Inj
    30. Stesolid Rectal
    31. Combivent
    32. Furosemid Inj
    33. D 40%
    34. Dobutamin Inj
    35. Amiodaron Inj
    36. ISDN
    37. Aspilet
    38. Nifedipin
    39. MgSO4 40%
    40. Wida Hes (koloid)
    41. Klopidogrel
    42. Fenitoin Inj
    43. Lidocain Inj
    44. Asam Traneksamat
    Laci Kedua
    45. Selang Nasal O2
    46. Abocath 20,22,24
    47. NGT 8 dan 16
    48. Folley Kateter 16, 18
    49. Spuit 1,3,5,10
    Laci Ketiga
    50. Handskun
    51. Masker N95
    52. Mayo Dewasa/Anak
    IDENTITAS PASIEN

    ALASAN DIBUKA CODE BLUE

    DIPERIKSA OLEH : Warehouse Clerk


    (PARAF & NAMA TERANG) (Petugas Gudang)
    Nurse (Perawat)
    Pharmacy
    (Farmasi)

    Nb : Setiap ada pemakaian isi emergency kit, isi jumlah item pada kolom dipakai
    serahkan blangko ini ke Apotek untuk diganti.

    Anda mungkin juga menyukai