LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PUSKESMAS

BULAN : ………………………………………………..

VARIABEL HASIL
NO VARIABEL KEGIATAN Pasien / Kasus TOTAL
L P
A DATA JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN GIGI
1 Jumlah Kunjungan Baru / Pasien Baru
2 Jumlah Kunjungan Lama / Pasien Lama
3 Jumlah kasus baru
4 Jumlah kasus lama
5 Jumlah kunjungan Kasus

B DATA JENIS KUNJUNGAN RAWAT JALAN GIGI

1 Jumlah kunjungan Anak Usia < 4 Tahun
2 Jumlah kunjungan Anak Prasekolah ( Usia 4 - 6 Tahun )
3 Jumlah kunjungan Anak Sekolah
4 Jumlah kunjungan Bumil
5 Jumlah kunjungan Golongan penduduk lainnya

C DATA MORBIDITAS PENYAKIT GIGI DAN MULUT ( ICD DA X )

1 Karies Gigi ( K02 )
2 Kelainan pulpa dan jaringan periapikal ( K04 )
3 Gingivitis dan penyakit peridontal ( k05 )
4 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi, gigi terbenam dan gigi inpaksi ( K00, K01.1, K01.2 )
5 Penyakit jaringan keras gigi lainya ( K03 )
6 Gangguan gusi dan bubungan alveolar tak bergigi ( K06 )
7 Kelainan dentofasil termasuk manoklusi ( K07 )
8 Gangguan gigi dan jaringan pendukung lainnya ( K08 )
9 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya ( K09, K10, K11, K12, K13, K14 )
10 Lesi rongga mulut lainnya yang di duga merupakan :
a. Neoplasma ganas bibir, rongga mulut dan faring
b. Manifestasi HIV AIDS / Penyakit menular seksual lain
11 Fraktur akar gigi ( Vertikal / Horizontal )
12 Kalkulus
a. Supragingva
b. Subgingiva
D DATA JENIS PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Konsultasi dan Pemeriksaan
2 Perawatan kelainan pulpa
a. Premedikasi
b. Penambalan sementara
- Pulp Capping
- Devitalisasi
c. Penambalan gigi tetap
d. Penambvalan gigi sulung
e. Perawatan Saluran akar
d. Perawatan gangren
3 Penangan Abses
a. Pembukaan kamar pulpa
b. Insisi Abses
4 Perawatan Gingivitis dan Penyakit Periodontal
a. Scalling supragingiva dan subgingiva
b. Curetase
5 Perawatan ART Gigi Sulung / Gigi Tetap
6 Perawatan Gingivitis dan Penyakit Periodontal
a. Scalling supragingiva dan subgingiva
b. Curetase
7 Pencabutan Gigi
a. Pencabutan Gigi Tetap
b. Pencabutan Gigi Sulung
8 Odontektomi
9 Pelayanan Rujukan
a. Menerima
b. Mengirim
10 Pelayanan Khusus
a. Topikal Aplikasi
b. Fluoridasi
c. Fissure Sealant
d. Pembuatan Protesa Gigi Lepas

Mengetahui,
Ka. UPTD Puskesmas Tulang Bawang I Penanggung Jawab BP Gigi

Arnan Jaya, SKM drg. Kusyant

NIP : 197309131993021001 NIP : 197409112006042008
 REGISTER RAWAT JALAN GIGI
BULAN : ………………………………………………..

Jenis KUN JUNGAN

DIAGNOSA TINDAKAN RUJUKAN
TANGGAL NO NAMA Kelamin Umur Jenis Kelompok
L P B L Kasus Bumil Apras A. Sekl Lain2 Penyakit Kode ICD Pertama Kedua Dari Ke
 Jenis KUN JUNGAN
DIAGNOSA TINDAKAN RUJUKAN
TANGGAL NO NAMA Kelamin Umur Jenis Kelompok
L P B L Kasus Bumil Apras A. Sekl Lain2 Penyakit Kode ICD Pertama Kedua Dari Ke
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
 Jenis KUN JUNGAN
DIAGNOSA TINDAKAN RUJUKAN
TANGGAL NO NAMA Kelamin Umur Jenis Kelompok
L P B L Kasus Bumil Apras A. Sekl Lain2 Penyakit Kode ICD Pertama Kedua Dari Ke
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
 94

Jenis KUN JUNGAN

DIAGNOSA TINDAKAN RUJUKAN
TANGGAL NO NAMA Kelamin Umur Jenis Kelompok
L P B L Kasus Bumil Apras A. Sekl Lain2 Penyakit Kode ICD Pertama Kedua Dari Ke
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
 125
126

Jenis KUN JUNGAN

DIAGNOSA TINDAKAN RUJUKAN
TANGGAL NO NAMA Kelamin Umur Jenis Kelompok
L P B L Kasus Bumil Apras A. Sekl Lain2 Penyakit Kode ICD Pertama Kedua Dari Ke
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
 LAPORAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH ( UKGS )
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO VARIABEL KEGIATAN Cakupan Pelayanan UKGS

JUMLAH
Tahap 1 Tahap 2 tahap 3
Data dasar dan Pembinaan
1 Jumlah SD / MI dalam Wilayah Kerja Puskesmas
2 Jumlah SD / MI yang dibina UKGS
3 Jumlah murid SD / MI seluruhnya
4 Jumlah murid SD / MI seluruhnya binaan UKGS
5 Jumlah muris kelas 1 SD / MI
6 Jumlah dokter kecil binaan UKGS
7 Jumlah guru pembina UKS / UKGS
8 Jumlah SD / MI yang melaksanakan pelatihan DHE Guru
Pembina UKS dan dokter kecil secara terintegrasi
9 Frekuensi pembinaan UKGS kje SD / MI oleh petugas
DATA KEGIATAN UKGS
10 Jumlah SD / MI yang melaksanakan penyuluhan DHE
oleh guru pembina UKS / dokter kecil
11 Jumlah SD / MI yang melaksanakan sikat gigi massal
dengan pasta gigi mengandung fluor bulan ini
12 Jumlah muris yang mendapatkan pengobatan
darurat oleh guru
13 Jumlah murid kelas 1 SD / MI yang menjalani penjaringan
kesehatan gigi dan mulut
14 Jumlah murid kelas 1 yang di cabut gigi sulung goyang
pada waktu penjaringan
15 Muris kelas 1 yang mendapatkan Surface Protection M1
16 Jumlah murid kelas 1 s/d VI yang telah mendaptkan
pelayanan medik gigi dasar atas permintaan
17 Jumlah murid kelas 1 - VI yang perlu dirujuk
UKGS INOVATIF
18 FIT FOR SCHOOL
Jumlah SD / MI yang telah mendapatkan pengarahan
dasar program
Jumlah SD / MI yang telah menjalankan program s.d
19 DONUT IRENE
Jumlah murid yang diberikan simulasi resiko karies
Jumlah murid yang mendapatkan terapi remineralisasi
Jumlah murid yang mendapatkan Surface protection
Pemeriksaan Status Karies
20 Rerata Indeks DMF - T
21 PTI - Indeks
22 OHI - S
 REKAP PER BULAN LAPORAN BP GIGI PUSKESMAS

Baru Lama Total Tambal Cabut Total

Kasus / Kelainan Lain -
NO Bulan Scalling Rujukan
Karies Pulp/Periap Ging/Perio Gg & JP Kel RM lain T S T S Tbl Cbt
L P L P B L lain
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

JUMLAH
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN UKGMD
PUSKESMAS :
BULAN :

Hasil Kegiatan
NO VARIABEL KEGIATAN Kumulatif s.d
Bulan Ini Bulan lalu
bulan ini
I DATA DASAR
1 Jumlah kelurahan / desa
2 Jumlah penduduk
3 Jumlah kepala keluarga
4 Jumlah ibu hamil
5 Jumlah balita
6 Jumlah lansia
7 Jumlah kader posyandu
8 Jumlah posyandu
9 Jumlah posyandu terintegrasi PAUD
10 Jumlah posyandu lansia
11 Jumlah Posbindu
12 Jumlah Kelas Ibu Balita
13 Jumlah kelas Ibu Hami

II DATA BINAAN UKGMD

1 Jumlah kelurahan / desa yang dibina
2 Jumlah penduduk yang dibina
3 Jumlah KK yang dibina
4 jumlah posyandu yang dibina
5 Jumlah posyandu lansia yang dibina
6 Jumlah kader posyandu yang dibina
7 Jumlah posbindu yang dibina

III CAKUPAN PELAYANAN

1 Jumlah ibu hamil dengan kelainan gigi dan mulut
2 Jumlah ibu hamil yang di rujuk
3 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan
4 Jumlah balita yang bebas karies
5 Jumlah balita yang di rujuk
6 Jumlah balita yang mendapatkan perawatan
7 Jumlah penduduk yang di rujuk kader
8 Jumlah penduduk yang mendapatkan pengobatan sederhana
9 Jumlah kunjungan petugas untuk pembinaan
PUSKESMAS

Data Hasil Pembinaan UKGS

NO VARIABEL KEGIATAN
Sasaran Tahap 1 Tahap II Tahap III
1 Jumlah SD / MI seluruhnya
2 Jumlah muris SD / MI seluruhnya
3 Jumlah SD / MI yang dibina bulan ini
4 Jumlah SD / MI yang dibina s.d bulan ini
5 Jumlah kunjungan petugas bulan ini
6 Jumlah kunjungan petugas s.d bulan ini
7 Jumlah murid yang mendapat DHE oleh guru
8 Jumlah muris kelas I, II, III yang melaksanakan sikat
gigi massal dengan pasta gigi fluor
9 Jumlah guru / dokter kecil yang mendapt pelatihan UKGS
10 Jumlah murid kelas I yang dilakukan penjaringan kesehatan
11 Jumlah murid kelas I yang dicabut gigi yang sudah waktunya tanggal
12 Jumlah murid kelas I s/d VI yang mendapat DHE dari guru pembina
Penjaskes / dokcil
13 Jumlah murid kelas I dan II yang mendapat Surface Protection
14 Jumlah murid kelas I s.d VI yang mendapat pelayanan medik gigi
dasar atas permintaan
15 Rujukan bagi yang memerlukan
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN BP GIGI PUSKESMAS
BULAN

Kunjungan Jumlah Kasus / Kelainan Tindakan / Perawatn

NO PUSKESMAS Laki2 Perempuan Pulpa / Gingivitas / Jaringan Kelainan Pencabutan Penambalan Penangan Pre Rujukan
Karies Scaling
B L B L Periapikal Periodintal Penyangga RM Lainnya Tetap Sulung Tetap Sulung Abses Medikasi Ke Dari

10
JUMLAH
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROPINSI :

Data SD / MI data Murid SD / MI Kunjungan Petugas Ke SD / MI

NO KELURAHAN Jumlah yang di bina UKGS Jumlah yang di bina UKGS Tahap I Tahap II Tahap III
Jumlah Jumlah
Tahap I Tahap II Tahap III Tahap I Tahap II tahap III 1 x / th t. ada 1 x / th 2 x / th 2 x / th > 2 x / th
1

10

11

12