FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

No. Surat : Kepada Yth.

Lampiran : Gubernur DKI Jakarta
Hal : Permohonan Izin Penyimpanan Up. BPLHD Prov. DKI Jakarta
Sementara Limbah B3 Gd. Nyi Ageng Serang Lt. X
Jl. HR Rasuna Said, Kav. C22,
Kuningan, Jakarta Selatan

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dengan data-
data sebagai berikut :

I. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa :
b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kotamadya :
- Kode pos :
- Telp / Fax :

II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kotamadya :
- Kode pos :
- Telp / Fax :
c. Bidang usaha :
d. No./Tgl. Akte Pendirian :
d. NPWP :

III. Lampiran Permohonan Izin

1. Formulir Persyaratan Administrasi
2. Formulir Persyaratan Teknis
3. Rekomendasi Amdal/UKL-UPL/DPPL/DELH/DPLH/SPPL*
4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
5. Fotocopy IMB
6. Fotocopy SIPA
7. Uraian Proses Produksi
8. Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata Limbah B3
9. Neraca Limbah B3 (kumulatif 3 bulan terakhir)
10. Logbook Limbah B3 (3 bulan terakhir)
11. Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS Limbah B3 & Koordinatnya
12. Denah, Potongan dan Dimensi TPS Limbah B3
13. SOP Penanganan Limbah B3
14. SOP Tanggap Darurat TPS Limbah B3
15. Manifest Terakhir Limbah B3
16. MoU dengan pihak ketiga (yang memiliki izin pengelolaan limbah B3)
17. Izin Pengelolaan Limbah B3 Pihak Ketiga
18. Peralatan Safety (K3) di lokasi TPS Limbah B3

Jakarta, 20.....

ttd & materai Rp. 6.000,-

(Pihak Perusahaan)