Neuropati Ulna

Presentasi Klinis
Neuropati ulna merupakan neuropati jebakan tersering kedua pada ekstremitas atas
(sindroma terowongan karpal merupakan yang paling sering). Saraf ulna dapat tertekan di
beberapa tempat sepanjang perjalanannya. Paling sering, penekanan terjadi pada lokasi
superfisial di siku. Sering kali timbul ketika seseorang bertumpu pada sikunya (contoh saat
bekerja di depan meja) atau ketika siku secara berulang-ulang difleksikan dan diektensikan
(contoh pada tukang kayu atau pekerja bangunan). Peerlukaan pada ligamen kolateral ulna,
artritis pada celah ulna, tarikan pada lokasi penekanan atau pembebanan valgus yang berlebihan
pada atlet melempar dapat berkontribusi pada cedera. Pasien seringkali mengeluhkan parestesia,
nyeri dan kekebalan pada jari kelingking dan jari manis, yang dapat diperparah dengan fleksi
dari siku. Nyeri dapat dirasakan melewati lengan (Gambar 10.1)
Neuropati ulna pada pergelangan tangan adalah lebih jarang dan timbul pada kanal yang
dibentuk oleh tulang hamatum dan kaitnya serta tulang psiform. Mereka dihubungkan oleh
aponeurosis, yang membentuk atap dari Guyon’s canal. Kanal ini terdiri dari arteri ulnaris, vena,
dan nervus. Seseorang yang memberikan tekanan yang banyak pada pergelangan tangannya,
terutama pada ekstensi (contoh pesepeda dan pengguna tongkat) memiliki risiko untuk
mengalami cidera ini.
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan neuropati ulna di siku, saraf ulna dapat di palpasi
di cekukan post-condylar, terutama dengan fleksi siku. Mungkin terdapat gangguan sensorik di
jari kelima dan sisi ulnar jari ke empat. Perubahan sensorik yang terjadi biasanya distal dari
pergelangan tangan, karena saraf medial antebrachial cutaneous memberikan sensasi diatas
pergelangan tangan. Petunjuk klinis yang penting untuk menunjukkan apakah lesi ulna pada siku
atau pergelangan tangan adalah penilaian dari saraf dorsal ulnar cutaneous yang merupakan
cabang dari saraf ulna. Saraf ini biasanya bercabang sebelum pergelangan tangan, jadi saraf ini
tetap baik pada lesi ulna di pergelangan tangan. Saraf ini memberikan sensasri pada sisi dorsal
lateral dari tangan. Dengan neuropati di pergelangan tangan atau siku, kelemahan otot intrinsik
tangan dapat ditemukan, dan pada kasus yang lebih berat clawing dari jari keempat dan kelima
(yang dimunculkan dengan gerakan membuka tangan) dan atrofi dari otot intrinsik (terutama
pada otot interosseus dorsalis yang pertama) dapat terlihat dengan jelas (Gambar 10.2)
 Tanda Wartenberg (abduksi jari ke 4 dan ke 5) dapat muncul, terutama ketika pasien
diminta untuk memasukkan tangannya ke dalam saku celana. Tanda Froment juga dapat muncul.
Tanda ini terlihat saat pasien diminta untuk menggenggam kertas diantara ibu jari dan sisi radial
jari kedua. Ketika pemeriksa mencoba untuk meanrik kertas tersebut, pasien akan menggunakan
otot flexor pollicis longus (yang dipersarafi oleh saraf medianus yang intak) untuk menggantikan
otot adductor pollicis (yang dipersarafi oleh saraf ulna) (Gambar 10.3).

Gambar 10.1 Distribusi Sensorik Ulna

Gambar 10.2 Atrofi Otot Intrinsik Tangan terutama di Otot Interosseus Dorsalis Pertama
 Pada pemeriksaan fisik neuropati ulna di pergelangan tangan, terdapat tiga tipe dasar dari
lesi yang mempengaruhi presentasinya secara signifikan.
Tipe I mempengaruhi cabang dari saraf ulna proksimal di kanal Guyon dan secara tipikal
melibatkan serat mototrik dan sensorik. Hal ini menunjukkan secara klinis pasien akan
mengalami kekebalan, nyeri, kesemutan, dan kelemahan pada distribusi saraf ulna. Mungkin
terdapat gangguan sensori yang nyata dan kelemahan otot intrinsik pada kasus yang berat.
Tipe II hanya cabang motorik dalam yang terpengaruh, sebelah distal dari kanal Guyon.
Sensasi biasanya masih baik dan otot abductor digiti quinti seta otot hipothenar dapat masih baik
atau tidak.
Tipe III hanya cabang superfisial dari saraf ulna yang terpengaruh. Cabang superfisial
memberikan sensasi pada aspek volar dari jari ke 4 dam ke 5 dan tonjolan hipothenar. Kekuatan
biasanya tetap baik, begitu juga dengan bagian dorsal dari tangan.
Abnormal Normal

Gambar 10.3 Tanda Froment

Anatomi
Secara anatomis, saraf ulna lebih rawan untuk tertekan pada dua lokasi utama yaitu pada
siku dan pergelangan tangan. (Gambar 10.4).

Gambar 10.4 Anatomi dari Saraf Ulna

 Pada siku (lokasi tersering kompresi saraf ulna), saraf ulna relatif lebih superfisial. Saraf
ulna dapat mengalami kerusakan akibat tekanan (seperti saat bertumpu pada siku yang berulang-
ulang), deformitas tulang (seperti tardy ulnar palsy – neuropati ulna setelah fraktur humerus
bagian distal dengan pembentukan deformitas valgus cubital, subluksasi kronis, atau tekanan
pada terowongan cubital.
Sindroma terowongan cubital adalah kompresi dari saraf ulna pada atau dibawah ujung
proksimal dari aponeurosis flexor carpi ulnaris dan ligament arkuata (yang juga dikenal sebagai
Humero Ulnar Arcade–HUA). Dengan flksi siku, jarak antara processus olecranon dengan
epicondylus medial berkurang. Fleksi siku meregangkan dan mengetatkan ligament arkuata,
yang dapat menekan saraf ulna. Volume dari terowongan cubital adalah maksimal saat ekstensi
dan dapat berkurang hingga 50% dengan fleksi siku.
Saraf ulna juga lebih mudah mengalami penekanan pada kanal Guyon. Kanal Guyon
merupakan kompartemen fibrosa di pergelangan tangan dimana saraf ulna terikat oleh ligament
karpal transversal, ligament karpal volar, tulang psiform dan kait dari hamatum. Ketika
penekanan timbul di kanal Guyon, cabang superfisial dan dalam dari saraf ulna dapat
terpengaruh, tetapi saraf dorsal ulnar cutaneous dapat tidak terpengaruh.

Temuan Elektrodiagnostik
Pemeriksaan elektrodiagnostik dari saraf ulna dapat membantu menemukan lesi, lokasi
dari cedera, prognosis, dan menyingkirkan kondisi yang dapat menyerupai neuropati ulna. Pada
kasus neuropati ulna yang berat, dimana sudah dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan,
pemeriksaan elektrodiagnostik dapat mengarahkan ahli bedah menuju lokasi dari jebakan, dan
pemeriksaan elektrodiagnostik dapat membantu membedakan dua kondisi.
Setiap neuropati ulna di siku membutuhkan prosedur operasi yang berbeda, pemeriksaan
elektrodiagnostik tidak dapat terpercata dan konsisten dalam membedakan antara tardy ulnar
palsy, kompresi retrokondilus, dan jebakan terowongan cubital. Walaupun demikian,
pemeriksaan ini dapat sangat membantu dalam menyingkirkan neuropati ulna di siku dari
patologi lainnya

Sensory Nerve Conduction Studies

Sensory nerve action potentials (SNAPs) dapat terpengaruh pada neuropati ulna karena
lesi berada distal dari dorsal root ganglion. Hal ini berbeda dengan radikulopati C8, dimana lesi
terletak proksimal dari dorsal root ganglion dan SNAPs tidak terpengaruh. Jika lesi ulna
mengenai serabut sensorik, maka amplitudo dari SNAP akan menurun. Perbedaan kedua sisis
yang lebih dari 50% menunjukan kerusakan aksonal sensorik yang sinifikan. Sebagai catatan,
lesi tipe 2 di pergelangan tangan, seperti yang telah dijelaskan di atas, dapat mengenai saraf ulna
namun serabut sensorik masih baik.
Pada neuropati ulna, adalah penting untuk tidak hanya melakukan pemeriksaan SNP di
jari ke 5, namun juga pada dorsal ulnar cutaneous nerve. Cabang sensorik dari saraf ulna ini
bercabang 5-10 cm proksimal dari pergelangan tangan dan memberikan sensai pada bagian
dorsum dari jari ke 5 dam sisi ulna dari jari ke 4. Lesi yang terletak distal dari percabangan saraf
dorsal ulnar cutaneous nerve (contoh pada pergelangan tangan) seharusnya menunjukkan
respon dorsal ulnar cutaneous nerve yang normal, namun terdapat respon saaraf ulna yang
abnormal pada pemeriksaan di jari ke 5.

Motor Nerve Conduction Studies

Perlambatan latensi dan kecepatan konduksi dapat mengindikasikan proses demyelinisasi
di saraf ulna. Secara umum, perpanjangan distal latensi dari compound muscle action potential
(CMAP) menunjukkan perlambatan dari saraf ulna di pergelangan tangan, menunjukkan bahwa
tidak ada indikasi lain dari kondisi yang general (contoh latensi distal motorik median adalah
normal dan konduksi dari saraf ulna yang lainnya semuanya normal). Perlambatan dari saraf ulna
di siku adalah sering ditemukan. Perlambatan dari konduksi proksimal lebih dari 10 meter/detik
dianggap sebagai signifikan (dibandingkan dengan kecepatan konduksi distal pada sisi yang
sama).
Penilaian dari amplitudo dapat lebih rumit, terutama jika terdapat hambatan konduksi.
Amplitudo CMAP yang rendah mennujukkan lesi aksonal. Walaupun demikian, amplitudo yang
menurun saat menstimulasi salah satu bagian dari saraf mengindikasikan adanya hambatan
konduksi (jika tidak terdapat inervasi yang anomali, dan stimulasi diberikan secara langsung di
atas saraf). Penurunan amplitudo dari distal ke proksimal lebih dari 20-30 % seringkali
mengindikasikan adanya hambatan konduksi ataupun anastomosis Martin-Gruber. Dengan
mengevaluasi CMAP dari saraf median dapat memeriksa apakah ada anastomosis Martin-
Gruber.
 Ketika melakukan pemeriksaan konduksi saraf dari saraf ulna, posisi dan pengukuran siku
adalah sangat penting. Siku harus berada pada posisi fleksi antara 70-90 derajat. Dengan alasan
utama sebagai berikut:
1. Pemeriksaan saraf ulna adalah sia-sia dalam posisi ekstensi. Oleh karena, pemeriksaan
dalam posisi ekstensi tidak memeriksa panjang anatomis sesungguhnya dari saraf ulna.
Kecapatan konduksi akan melambat palsu dikarenakan jarak terabaikan dan nilai
pembilang akan berkurang saat perhitungan dari kecepatan: Kecepatan = jarak / waktu
2. Mempertahankan siku pada posisi fleksi lebih sering menimbulkan gejala dari jebakan
saraf ulna
Jika hasil neuropati ulna adalah yang diharapkan berdasarkan presentasi klinis pasien, tetapi
CMAPs menunjukkan gamabran yang normal, pertimbangkan untuk menggunakan otot first
dorsal interosseus (FDI) untuk elektrode aktifnya selain abductor digiti quinti. Pada beberapa
pasien, FDI lebih terpengaruh oleh karena itu lebih memungkinkan untuk menunjukkan hasil
yang positif.
Inching adalah salah satu teknik yang berguna untuk melokalisasi jebakan sepanjang
perjalanan dari saraf (gambar 10.5). Teknik ini terutama berguna jika neuropati ulna terjadi di
siku dan kerika pembedahan sudah dipertimbangkan, karena dapat menemukan lokasi jebakan
lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan konvensional.

Gambar 10.5 Teknik Inching dari Saraf Ulna

 Dengan siku pada posisi fleksi, segmen 1 cm ditandai pada kulit pasien pada sisi
proksimal dan distal dari siku. Kemudian saraf ulna di stimulasi dengan interval jarak 1 cm, dan
menghasilkan perbandingan dari CMAPs. Peningkatan latensi lebih dari sama dengan 0.4 ms/cm
menunjukkan perlambatan fokal. Penurunan amplitudo dari satu segmen menuju segmen yang
lebih proksimal menunjukkan hambatan konduksi pada area tersebut. Hal ini harus
diinterpretasikan secara hati-hati, karena margin of error adalah tinggi dengan jarak yang kecil.
Oleh karena itu, perubahan amplitudo adalah lebih signifikan jika dibandingkan dengan
perubahan latensi. Ketika melakukan pemeriksaan konduksi saraf di siku, jarak minimal 10 cm
harus digunakan dengan tujuan untuk mengurangi margin of error.

Late Responses
Late Responses (F-waves dan H-reflexes) secara general tidak membantu dalam
mengevaluasi neuropati ulna, karena tidak spesifik

EMG
Pemeriksaan EMG pada kasus neuropati ulna dapat sulit untuk diinterpretasikan karena otot
yang diinervasi saraf ulna dan lokasinya. Otot abductor digiti minimi (ADM) (atau kadang
disebut sebagai abductor digiti quinti – ADQ) dan otot interosseus dorsal pertama adalah otot
yang dipersarafi oleh ulna yang paling sering dites. Jika terdapat lesi axonotmetik, kedua otot ini
lebih mungkin menunujukkan hasil postif dibandingkan otot lengan bawah. Otot flexor carpi
ulnaris (FCU) dan FDP IV/V adalah otot yang dipersarafi ulna proximal dari pergelangan
tangan. Walaupun demikian, pada lesi ulna di siku, otot FCU dan FDP biasanya masih baik. Hal
ini disebabkan oleh:
1. FCU dan FDP menerima persarafannya proximal dari epicondilus medial atau
2. Serabut yang menuju FCU tertelatak lebih medial dan oleh karena itu lebih terlindungi
Konsekuensinya, jika pemeriksaan jarum dari FCU dan FDP adalah negatif, lesi saraf ulna
proksimal dari pergelangan tangan belum bisa disingkirkan. Oleh karena alasan ini, biasanya
pemeriksaan konduksi adalah tes yang paling penting untuk melokalisir lesi ulna. Jika terdapat
lesi aksonal dimanapun sepanjang perjalanan saraf, makan aktivitas spontan (potensial fibrilasi
dan positive sharp waves) dapat muncul pada otot distal dari lesi.
Tabel 10.1. Otot-otot yang terinnervasi nervus ulnaris dan elektromyografi untuk cedera fokal nervus ulnaris

Lokasi Otot-otot yang terinnervasi oleh nervus Innervasi nervus Perubahan neurogenik Perubahan neurogenik Perubahan neurogenik
ulnaris mulai dari proksimal hingga distal otot-otot pada kasus otot-otot pada kasus otot-otot pada kasus
ekstremitas atas cedera jebakan ulnaris cedera jebakan ulnaris cedera jebakan ulnaris
di bagian lengan di bagian siku (cubital di bagian pergelangan
(retrocondylar groove) tunnel syndrome) tangan (Kanal Guyon)
Lengan Fleksor karpi ulnaris Ulnaris √ √
bawah Fleksor digitorum profundus (ruas jari 4 Ulnaris √ √
dan 5)
Palmaris brevis Ulnaris √ √
Tangan Abduktor digiti minimi Ulnaris √ √ √
Opponens digiti minimi Ulnaris √ √ √
Fleksor digiti minimi Ulnaris √ √ √
Palmar interroseus Ulnaris √ √ √
Dorsal interosseus (yang pertama) Ulnaris √ √ √
Adduktor policis Ulnaris √ √ √
Lumbrikal (dua otot yang letaknya Ulnaris √ √ √
medial)
Tanda- Parestesia, rasa nyeri, atau mati rasa dari ruas jari keempat dan Hingga mencapai siku, Hingga mencapai Aspek volar hanya pada
tanda kelima serta eminensi hipothenar diperingan dengan cara (sedikit di atas) siku, ruas jari keempat dan
Klinis siku difleksikan terus- diperingan dengan cara kelima
menerus siku difleksikan terus-
menerus

Hilangnya sensasi pada bagian yang letaknya di atas permukaan Ya Ya Tidak

dorsal ulnar tangan
Claw hand Bisa terjadi Bisa terjadi Bisa terjadi
Terjadi lemah fleksor karpi ulnaris dan fleksor digitorum profundus Ya Bervariasi Tidak
(ruas jari keempat dan kelima)
Terjadi lemah otot interosseus dorsalis pertama, Froment’s sign Bisa terjadi Bisa terjadi Bisa terjadi
 Pada kasus yang terjadi di kanal Guyon, nervus ulnaris dibagi menjadi satu superfisial dan satu cabang dalam. Cabang superfisial nervus ulnaris
menginnervasi otot palmaris brevis. Cabang nervus ulnaris yang terletak jauh di dalam melintas antara otot abduktor digiti minimi dan otot fleksor digiti
minimi.
Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, temuan klasik elektrodiagnostik pada neuropati ulna di siku dapat
mencakup:
1. Perlambatan kecepatan konduksi saraf motorik ulna di siku
2. Menurunnya amplitudo dari CMAP motoric ulna dengan stimulasi diatas siku (hambatan
konduksi)
3. Menurunnya amplitudo pada SNAP ulna
4. Potensial spontan (fibs dan PSW) pada otot yang diinervasi ulna
5. Menurunnya amplitudo dari SNAP dorsal ulnar cutaneous