DATA PRIBADI SISWA

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap* :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Hobi :
5. Alamat Rumah* :
6. Tinggal dengan :
(Orangtua/Wali)*
7. Transportasi ke Sekolah :
8. Nomor Tlp Aktif* :
9. Nomor Tlp Cadangan :
10. Alamat Email :
11. Metode Belajar* :
12. Intensitas Belajar* :

(Keterangan : yang diberi tanda * wajib diisi)

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan keluarga asal (Ayah, Ibu dan Saudara Kandung)

Nama L/P Tempat/tgl Pendidikan Pekerjaan Nomor Tlp

lahir terakhir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
III. LINGKUNGAN RUMAH
Keadaan di dalam rumah dan keadaan di sekitar rumah.

1. Bagaimanakah keadaan di dalam rumah yang kamu tinggali? (Ramai atau tidak, jelaskan
keadaan dengan rinci).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Bagaimanakah keadaan di luar rumah yang kamu tinggali? (Jelaskan tentang keadaan
tetangga, pergaulan dll, baik atau tidak).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Apakah dengan keadaan seperti itu mempengaruhi kegiatan belajar kamu di rumah?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Apabila ya, apa yang kamu lakukan untuk menanggapinya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV. HARAPAN
Harapan untuk diri sendiri

Hal apa yang ingin kamu capai, seperti apa harapanmu terhadap hal tersebut dan bagaimana strategi
kamu agar hal tersebut tercapai. Jelaskan.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
V. MATA PELAJARAN

Untuk kamu yang di sekolah jurusan IPA.

Cantumkan skala kesulitan menurut kamu untuk masing-masing pelajaran dibawah ini dalam skala
1-10.
Matematika : ______________________________________________________________
Fisika : ______________________________________________________________
Kimia : ______________________________________________________________
Biologi : ______________________________________________________________
Bahasa Inggris : ______________________________________________________________

Dari setiap mata pelajaran, bab apakah yang menurut kamu sulit? Sebutkan dan beri alasan.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Untuk kamu yang di sekolah jurusan IPS.

Cantumkan skala kesulitan menurut kamu untuk masing-masing pelajaran dibawah ini dalam skala
1-10.
Matematika : ______________________________________________________________
Ekonomi : ______________________________________________________________
Geografi : ______________________________________________________________
Sosiologi : ______________________________________________________________
Bahasa Inggris : ______________________________________________________________

Dari setiap mata pelajaran, bab apakah yang menurut kamu sulit? Sebutkan dan beri alasan.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________