Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI

(IBU BAYI)

No. Responden :
Tanggal :
Kecamatan :
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama responden :
2. Nama calon suami :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat
- Kelurahan :
- RT/RW :
- Nama jalan :
6. No. Telp/ HP :
II. TINGKAT PENDIDIKAN
7. Pendidikan terakhir yang ibu tamatkan:
1. Tamat SD
2. Tamat SMP/ MTS/sederajat
3. Tamat SMA/ MAN/sederajat
4. Tamat Perguruan Tinggi
III. PEKERJAAN
8. Pekerjaan ibu:
1. Petani
2. PNS/ TNI/Polri
3. Buruh
4. Karyawan swasta
5. Lainnya, sebutkan.....
IV. INFORMASI DASAR IBU DAN BAYI

1. Berapa jumlah anak yang sudah ibu lahirkan Orang

2. Berapa jarak kelahiran ibu dengan kelahiran sebelumnya? Tahun

 3. Nama bayi _____________________________________

4. Tanggal lahir bayi _______/_____________________/________

5. Umur bayi _____________________________________

6. Jenis Kelamin bayi Perempuan Laki-laki

7. Berat badan bayi lahir ____________________ Gram

8. Usia kehamilan ibu saat melahirkan bayi Minggu

9. Apakah bayi masih hidup? Ya Tidak

10. Tanggal meninggal bayi _______/_____________________/________

V. KUNJUNGAN ANTENATAL

1. Pada saat hamil apakah ibu memeriksakan kehamilan

_____________________________________________

_____________________________________________

2. Jika ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan

_____________________________________________

_____________________________________________

3. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

4. Pemeriksaaan apa saja yang dilakukan selama ibu memeriksakan kehamilan

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

5. Jika tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan?

_____________________________________________
 _____________________________________________

_____________________________________________

6. Menurut ibu apakah penting melakukan pemeriksaan selama kehamilan?

Kenapa?

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

7. Menurut ibu apakah pemeriksaan kehamilan dapat mempengaruhi kesehatan

janin? Kenapa?

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

8. Apakah selama pemeriksaan kehamilan ada ditemukan kelainan atau masalah

pada kehamilan ibu? Jika ya, apa yang ditemukan

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

9. Ketika ditemukan kelainan atau masalah pada kehamilan, apa yang dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang memeriksa kehamilan ibu

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

10. Apakah ibu melakukan saran yang diberikan oleh tenaga kesehatan selama

pemeriksaan kehamilan

_____________________________________________
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI

(Suami)

No. Responden :
Tanggal :
Kecamatan :
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama responden :
2. Nama istri :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat
- Kelurahan :
- RT/RW :
- Nama jalan :
6. No. Telp/ HP :
II. TINGKAT PENDIDIKAN
7. Pendidikan terakhir yang ditamatkan
1. Tamat SD
2. Tamat SMP/ MTS/sederajat
3. Tamat SMA/ MAN/sederajat
4. Tamat Perguruan Tinggi

III. PEKERJAAN
8. Pekerjaan :
1. Petani
2. PNS/ TNI/Polri
3. Buruh
4. Karyawan swasta
5. Lainnya, sebutkan.....
IV. KUNJUNGAN ANTENATAL
1. Menurut bapak apakah perlu memeriksakan kehamilan pada ibu hamil?
Kenapa?
 _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. Dimanakah istri bapak melakukan pemeriksaan kehamilan
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
3. Bagaimana pelayanan kesehatan ditempat pemeriksaan kehamilan istri bapak
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
4. Menurut bapak apakah perlu suami ikut dalam pemeriksaan kehamilan istri?
kenapa
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
5. Menurut bapak apakah dengan melakukan pemeriksaan kehamilan dapat
mencegah terjadinya masalah pada kehamilan dan janin? kenapa
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Lampiran 3

Petunjuk Wawancara Mendalam (Indepth Interview) Petugas Puskesmas

Faktor penyebab kejadian kematian bayi

A. Identitas Informan
1. Nama :
2. Usia :
3. Pendidikan ` :
4. Pekerjaan :
5. Lama Menjabat :
6. No HP :
B. Keterangan Tempat dan Waktu Wawancara
1. Lokasi
2. Tangga wawancara : ........../........../202..
C. Keterangan Pewawancara
1. Nama Pewawancara :
2. No. HP :

VI. SUMBER DAYA IBU

1. Apakah umur ibu mempengaruhi perlakuan ibu terhadap kehamilannya?

Kenapa?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Apakah pendidikan ibu mempengaruhi perlakuan ibu terhadap

kehamilannya? Kenapa?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Apakah paritas mempengaruhi perlakuan ibu terhadap kehamilannya?

Kenapa?
 ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Apakah ibu mengalami anemia selama kehamilan? (berdasarkan diagnosa

Dokter, perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

5. Apakah ibu mengalami diabetes melitus gestasional selama kehamilan?

(berdasarkan diagnosa Dokter, perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

6. Apakah ibu mengalami pendarahan antepartum? Pada usia kehamilan berapa

ibu mengalami pendarahan antepartum? (berdasarkan diagnosa Dokter,

perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

VII. ASFIKSIA

1. Apakah pada saat dilahirkan bayi mengalami asfiksia? (berdasarkan diagnosa

Dokter, perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________
 2. Apakah pada saat dilahirkan kulit bayi berwarna kebiruan?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Apakah pada saat dilahirkan bayi mengalami kejang?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Apakah pada saat dilahirkan tingkat kesadaran bayi menurun?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

VIII. PENYAKIT INFEKSI

1. Apakah ibu pernah didiagnosis suatu penyakit oleh tenaga kesehatan?

(Dokter / perawat / Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Penyakit yang diderita

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Apakah penyakit dapat membahayakan untuk kehamilan dan janin

(berdasarkan diagnosa Dokter, perawat, atau Bidan)

 ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

IX.BBLR dan BBLB

1. Berapa berat badan lahir bayi

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Faktor apakah yang menyebabkan ibu melahirkan bayi BBLR atau BBLB

(berdasarkan diagnosa Dokter, perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Tindakan apa yang dilakukan saat bayi tsb diketahui mengalami BBLR atau

BBLB

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

4. Apakah BBLR atau BBLB yang menjadi penyebab utama bayi tsb

meninggal? (berdasarkan diagnosa Dokter, perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

X. Pre-eklampsia dan eklampsia

1. Apakah selama kehamilan ibu mengalami pre-eklampsia atau eklampsia?

(berdasarkan diagnosa Dokter, perawat, atau Bidan)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Tindakan apa yang dilakukan dan disarankan kepada ibu hamil saat ibu hamil

di diagnosa mengalami pre-eklampsia atau eklampsia

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Diusia kehamilan berapa minggu ibu yang mengalami pre-eklampsia atau

eklampsia melahirkan bayinya? Apakah membahayakan untuk bayi yang

dilahirkan

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________