KUESIONER EVALUASI PEMBELAJARAN

MODUL PBK

No Kuesioner (diisi tim modul) :_________

Tanggal Pengambilan data :

I. IDENTITAS MAHASISWA
Angkatan :
Nama :
NIM :
Kelompok :
Dosen Pembimbing :

II. IDENTITAS PUSKESMAS SASARAN

Puskesmas keluarga sasaran :
1. Puskesmas Cimahi Selatan
2. Puskesmas Leuwigajah
3. Puskesmas Cibeber
4. Puskesmas Melong Asih
5. Puskesmas Melong Tengah
6. Puskesmas Cibeureum

Nama Kader :

Posyandu : RT_____RW_____

III. IDENTITAS SASARAN

Nama ibu sasaran :
Usia :
Pendidikan terakhir ibu :
1. Tidak sekolah
2. Tamat SD /sederajat
3. Tamat SLTP/sederajat
4. Tamat SLTA/sederajat
5. Perguruan Tinggi
Status pernikahan :
1. Kawin
2. Cerai hidup
 3. Cerai mati

Usia saat pertama kali menikah: _______ th

Pekerjaan ibu sasaran :

1. Ibu rumah tangga
2. PNS
3. Pegawai/Karyawan Swasta
4. Buruh pabrik
5. Buruh tani/buruh harian
6. Wiraswasta/pedagang
7. Lain-lain, sebutkan _________

Siapa yang biasa mengurus anak saat ibu bekerja?

1. Ibu sasaran
2. Suami
3. Saudara ibu/suami sasaran
4. Tetangga
5. Teman
6. Pembantu
7. Tempat penitipan anak
8. lainnya
Alamat keluarga sasaran : RT __ RW___ Kelurahan _______________________
Jumlah anak kandung : Laki-laki :_______ orang
Perempuan :_______ orang
Jumlah anak meninggal : Laki-laki :_______ orang
Perempuan :_______ orang
Riwayat abortus :
1. Ya
2. Tidak

IV. IDENTITAS SUAMI SASARAN

Nama suami sasaran :
Usia :
Pendidikan terakhir suami :
1. Tidak sekolah
2. Tamat SD /sederajat
3. Tamat SLTP/sederajat
4. Tamat SLTA/sederajat
5. Perguruan Tinggi
Pekerjaan suami sasaran :
 1. Ibu rumah tangga
2. PNS
3. Pegawai/Karyawan Swasta
4. Buruh pabrik
5. Buruh tani/buruh harian
6. Wiraswasta/pedagang
7. Lain-lain, sebutkan _________

V. HASIL PENDAMPINGAN 1000 HPK

SASARAN KE : _______
Alasan penggantian sasaran:
a. Sasaran pindah alamat
b. Sasaran menolak untuk melanjutkan pendampingan
c. Suami sasaran tidak mengizinkan
d. Bayi/anak meninggal/abortus
e. Ibu sasaran meninggal
f. Sulit berkomunikasi dengan sasaran
g. Lain-lain :________

A. IBU HAMIL
a) Apakah kehamilan ini merupakan kehamilan yang diharapkan/diinginkan?
1. Ya
2. Tidak
b) Frekuensi ibu sasaran melakukan pemeriksaan kehamilan : ___ kali selama
kehamilan
c) Pada usia kehamilan berapa bulan, ibu pertama kali memeriksakan kehamilan:
___ bulan
d) Tempat melakukan pemeriksaan kehamilan :
1. Puskesmas
2. Praktek bidan swasta
3. Praktek swasta Dokter spesialis kandungan dan kebidanan
4. Rumah sakit
5. Paraji
6. Tidak ada

e) Pelayanan yang didapatkan selama kehamilan :

Pelayanan 1. Ya 2. Tidak

Penimbangan berat badan

 Pengukuran tinggi badan

Pengukuran tekanan darah

Pengukuran tinggi fundus uteri

Pemberian tablet besi

Imunisasi tetanus toksoid

Pemeriksaan Hb

Pemeriksaan urin

Pengukuran lingkar lengan atas

Pemberian informasi tanda bahaya dalam

kehamilan

f) Keikutsertaan ibu sasaran dalam :

Kegiatan 1. Ya 2. Tidak

Kelas ibu hamil di Puskesmas

Kelas ibu pintar dan bijak di FK Unjani

g) Kepemilikan buku KIA ibu hamil : 1. Ada 2. Tidak

B. IBU BERSALIN
a) Usia kehamilan ibu saat bersalin : ___ minggu
b) Tempat melakukan persalinan :
1. Puskesmas
2. Praktek bidan swasta
3. Rumah sakit
4. Klinik bersalin
5. Rumah sendiri
6. Rumah Paraji
b) Penolong Persalinan :
1. Dokter umum
2. Dokter spesialis kandungan dan kebidanan
3. Bidan
4. Paraji
5. Tidak ada penolong
 c) Dirujuk ke rumah sakit : 1. Ya 2. Tidak
d) Alasan dirujuk :
1. Perdarahan
2. Ketuban pecah dini
3. Kelainan letak janin (sungsang, melintang)
4. Persalinan lama
5. Gawat janin
6. Lain-lain _____________
e) Jenis persalinan :
1. Normal/spontan
2. Buatan (Vakum/Forceps)
3. Operatif (SC)

C. KONTRASEPSI
a) Apakah ibu sasaran menggunakan kontrasepsi
1. Ya
2. Tidak
b) Alat/cara KB apa yang ingin ibu pakai?
1. Sterilisasi
2. Pil
3. IUD/AKDR
4. Suntikan
5. Susuk KB
6. Kondom
7. Senggama terputus
8. Metode Amenorrhea laktasi
9. Lainnnya
c) Apakah alasan ibu tidak menggunakan alat/cara KB?
1. Ingin anak sebanyak mungkin
2. Larangan agama tidak boleh memakai KB
3. Suami tidak menyetujui
4. Ibu sasaran tidak ingin memakai
5. Kurangnya pengetahuan tentang alat/cara KB
6. Biaya terlalu mahal
7. Kurangnya akses/ terlalu jauh
8. Takut efek samping
9. Tidak nyaman
10. Menjadi gemuk atau kurus
11. Lainnya

D. IDENTITAS ANAK
 a) Nama anak :
b) Jenis Kelamin :
c) Tanggal lahir :
d) Umur anak sampai dengan saat pengambilan data: _____ bulan

E. BAYI
a. Keadaan bayi saat lahir :
1. Hidup
2. Lahir mati
3. Cacat bawaan, berupa _____________
b. Apakah bayi ditimbang berat badannya saat dilahirkan:
1. Ya
2. Tidak
c. Berat badan saat lahir : ____ gram
d. Panjang badan saat lahir : ____ cm
e. Lingkar kepala saat lahir : ____ cm
f. Dilakukannya inisiasi menyusui dini : 1. Ya 2. Tidak
g. Dilakukan pemeriksaan bayi beberapa hari setelah lahir : 1. Ya 2. Tidak
h. Apakah bayi diberikan ASI ekslusif?
1. Ya
2. Tidak (apabila menjawab tidak lanjut ke pertanyaan i)

i. Minuman atau makanan apa sajakah yang diberikan?

1. Susu formula
2. Air putih
3. Gula/ air gula
4. Air tajin
5. Sari buah atau jus buah
6. Air teh
7. Madu/air madu
8. Makanan lumat/padat
9. Lain-lain
j. Kepemilikan kartu imunisasi/ KMS balita/ Buku KIA :
1. Ada
2. Tidak

VI. HASIL PENDAMPINGAN 1000 HPK

SASARAN ANAK (keadaan saat ini)

a. Berat badan : ____ Kg

 b. Tinggi badan : ____ cm
c. Lingkar kepala : ____ cm
d. Status gizi saat pengambilan data :
i. Berdasarkan berat badan/umur :
1. Gizi kurang
2. Normal
3. Gizi lebih
ii. Berdasarkan tinggi badan/umur :
1. Pendek
2. Normal
3. Tinggi
iii. Berdasarkan berat badan/tinggi badan
1. Kurus
2. Normal
3. Gemuk
e. Imunisasi dasar lengkap : 1. Ya 2. Tidak (sebutkan imunisasi yang belum
dilakukan dan alasannya)
f. Apakah anak menerima vitamin A dalam 6 bulan terakhir?
1. Ya, kapsul merah
2. Ya, kapsul biru
3. Tidak
4. Tidak tahu
g. Kunjungan rutin setiap bulan ke posyandu :
1. sering/selalu
2. kadang-kadang
3. jarang/tidak pernah
h. Perkembangan anak saat dilakukan pengambilan data :
1. Sesuai dengan seluruh standar perkembangan menurut usia
2. Sesuai dengan sebagian standar perkembangan menurut usia
3. Tidak sesuai

Standar perkembangan anak:

Pada umur 4-6 bulan

No Kemampuan perkembangan Bisa Tidak

.

1. Berbalik dari telentang ke telungkup atau sebaliknya.

2. Meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya.

 3. Menengok ke arah sumber suara, misalnya: sendok di pukul ke
gelas/piring atau kerincingan. Pastikan bahwa bayi tidak melihat
waktu ibu memukul gelas.

4. Mencari benda yang dipindahkan.

Pada umur 6-9 bulan

No Kemampuan perkembangan Bisa Tidak

.

1. Duduk sendiri

2. Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lain

3. Tertawa/berteriak bila melihat benda yang menarik

4. Makan kue tanpa dibantu

Pada umur 9-12 bulan

No Kemampuan perkembangan Bisa Tidak

.

1. Berjalan dengan pegangan

2. Meraup benda kecil seperti kacang dengan jari-jari tangannya

3. Menyebut suku kata yang sama, misalnya: ma-ma-ma, da-da-da

4. Membedakan anda dengan orang yang belum dikenal

Pada umur 18-24 bulan

No Kemampuan perkembangan Bisa Tidak

.

1. Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah

2. Mencoret-coret dengan alat tulis

3. Menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya

4. Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga, misalnya: membantu

menyiapkan meja makan