DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS AMONDO
Alamat: Kel. Amondo, Kec.Palangga Selatan. KP.93383
e-mail: Pusk.amondo@gmail.com

SURAT PERMOHONAN ALAT KONTRASEPSI

Nomor :

Amondo, 4 April 2019

Yth. Kepala Badan Pengendalian

Penduduk dan Keluarga Berencana
(BPPKB)
Kec. Amondo

Dengan hormat,

Bersama ini, kami Penyelenggara Pelayanan Keluarga Berencana (KB) Puskesmas Amondo
dalam lingkup Faskes Kecamatan Palangga Selatan mengajukan permohonan alat kontrasepsi
sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Obat KB Suntik 3 bulan 250 vial
2 Spoit/ alat suntik sekali pakai 3 ml 250 buah
3 Obat KB Pil 250 cycle
4 Kondom 1 Gros
5 Implant KIT 10 Set

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas kerjasama Bapak/ Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Bidan Koordinator
Puskesmas Amondo

Irma Rosanti, AM.Keb

NIP.19890223 201704 2 006