TEKNIK TRACKING

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1-2 Feb 2019

dr Luwiharsih, MSc

1-2 Feb 2019

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN :
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen RS

1-2 Feb 2019

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Dewan Penilai

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

1-2 Feb 2019

 Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

1-2 Feb 2019

 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
TUJUAN
terus menerus
PENINGKATAN MUTU
mengurangi risiko
& KESELAMATAN

1-2 Feb 2019

terhadap pasien & staf
PASIEN
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik
 TOPIK AREA PMKP
I. II.
Memilih indikator,
Pengelolaan kegiatan
mengumpulkan data utk
peningkatan mutu dan
monitoring mutu:
keselamatan pasien
Pelaporan IKP

PMKP
IV. III.

Mencapai dan
Validasi dan analisis data:
mempertahankan;
Analisis data IKP
Manajemen risiko
1-2 Feb 2019
I. Pengelolaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

1-2 Feb 2019

PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pemilik/Representasi
Pemilik
Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP
Ka unit pelayanan/
kerja
PIC Data di Unit

1-2 Feb 2019

 Pemilik/Representasi pemilik

• Menyetujui program PMKP (TKRS 1.3)

• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP
(TKRS 1.3)

1-2 Feb 2019

 • Merencanakan, menyusun & memantau program PMKP
(TKRS 4)
• Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanan prioritas
perbaikan pelayanan RS serta melakukan tindak lanjut
perbaikan pelayanan (TKRS 5 dan PMKP 5, 7.2)
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data (PMKP 1)
• Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj
Direktur/Direksi RS
data & dana pelatihan (PMKP 1. 2, 2.1, 3)
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1)
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional
(PMKP 7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

1-2 Feb 2019

 Direktur RS Representasi Representasi
menyusun Program pemilik mengkaji pemilik menyetujui
PMKP program PMKP program PMKP
(TKRS 4) (TKRS 1.3) (TKRS 1.3)

1-2 Feb 2019

 Representasi
Direktur RS Representasi
pemilik
melaporkan pemilik menerima
menindaklanjuti
kegiatan PMKP laporan PMKP
lap PMKP
(TKRS 1.3, PMKP 7) (TKRS 1.3)
(TKRS 1.3)

1-2 Feb 2019

 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.

1-2 Feb 2019

 Para Kepala bidang/divisi di RS

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan

program PMKP (TKRS 4)
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL
Program perbaikan prioritas (TKRS 5, PMKP 5, 7.2)

1-2 Feb 2019

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan
supervisi pengumpulan data
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun
profil indicator mutu unit,
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

1-2 Feb 2019

Komite PMKP (PMKP 1 & 4)

g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin
kepada semua staf.
k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta
pedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
dan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc

1-2 Feb 2019

TIM KESELAMATAN PASIEN
a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;

b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas

pelayanan kesehatan;

c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian

tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan;

d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan

kesehatan;

1-2 Feb 2019

TIM KESELAMATAN PASIEN
e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;

f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien;

g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan

h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai

dengan pedoman pelaporan Insiden.

1-2 Feb 2019

 Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

1-2 Feb 2019

 DIREKTUR RS

Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu

1-2 Feb 2019

 QUALITY & RISK

BUDAYA
MUTU PATIENT SAFETY
KESELAMATAN

1-2 Feb 2019

 • Memilih indicator mutu unit
Ka Unit • Supervisi pengumpulan data
pelayanan • Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit
(PMKP 6 & TKRS 11)

mencatat, mengumpulkan, analisis data unit

PIC data unit dan melaporkan hasil pengumpulan data ke

Komite/Tim PMKP (PMKP 1, 6, TKRS 11)

1-2 Feb 2019

 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
Komite Medik yg diperbaiki
(TKRS 4,5, PMKP • Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
5, 5.1) mengacu pd prioritas pelayanan yg
diperbaiki

• Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Sub Komite Mutu
PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
Profesi medik
KSM
PENGELOLAAN • Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN PMKP TKRS 11.2, PMKP 5.1)

• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

Ketua KSM • Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
TKRS 11.2

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

Komite yg diperbaiki
Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis
TKRS 4 1-2 Feb 2019
 • Asuhan pasien terkini
TKRS 4
• Penelitian
• Manj yg baik
PEDOMAN Perlu referensi • Indikator mutu
PMKP nasional/internasional
PMKP 2 • Peraturan perundangan &
pedoman-2

PROGRAM Perlu diklat

PMKP
Integrasi seluruh data mutu,
PMKP 3 PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :
TKRS 4 • pengumpulan
• pelaporan
Perlu IT system • analisa
manajemen data • validasi dan
• publikasi indikator mutu
PMKP 2.1
1-2 Feb 2019
 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI (PMKP 2.1)

▪ Data indikator mutu unit &

Integrasi seluruh data di
prioritas
tingkat RS & unit meliputi :
▪ Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
▪ Indikator kinerja staf klinis
• analisa
▪ Pengukuran budaya
• validasi dan
keselamatan
• publikasi indikator mutu
▪ Data surveilance
1-2 Feb 2019
SISTEM MANAJEMEN Memberikan data ke
DATA → MIRM 4 , badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
MIRM 5 & MIRM 6 dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
Kumpulan data terdiri • Manajemen RS
atas: • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Diklit (MIRM 5)
insiden keselamatan • Pengumpulan data
pasien; • Analisis data
b) data surveilans • Interpretasi data
• Benchmark data • Laporan data &
infeksi;
(MIRM 5) informasi ke
c) data kecelakaan
pengguna tepat
kerja (MIRM 4)
waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)

1-2 Feb 2019

• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)

• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-

KARS)

• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan

• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai
dng pekerjaan se-hari-2

1-2 Feb 2019

 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
1-2 Feb 2019
 • Memilih indikator, mengumpulkan data utk
II.
monitoring mutu:
• Pelaporan IKP

1-2 Feb 2019

 Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Konsep-konsep kunci:

• Memilih indikator mutu adalah tanggung jawab para pemimpin

di RS

• Semua unit layanan — klinis dan manajerial — memilih indikator

mutu yang terkait dengan prioritas unit

• Melaporkan IKP ke Pimpinan RS dan Komite Nasional KPRS

1-2 Feb 2019

Measure Selection and Data Collection for Quality
Monitoring
Pemilihan Indikator mutu
Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
→ IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP) TKRS 5
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11 • IMN → Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP → Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU → Ka Unit & Komite (PMKP 4)

1-2 Feb 2019

PENGUKURAN MUTU 12 INDIKATOR MUTU
NASIONAL KEMENKES

1-2 Feb 2019

1-2 Feb 2019
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 14 juni 2019 Komplain
1-2 Feb 2019
 - Indikator Area Klinik
Indikator mutu
Peningkatan mutu - Indikator Area Mana
pelayanan
prioritas RS jemen
prioritas
- Indikator SKP

1-2 Feb 2019

 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

PMKP 6 & implementasi di unit)
TKRS 11
Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila

ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila

ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
1-2 Feb 2019
 Profil indicator
Dilengkapi profil adalah regulasi
Indikator mutu
indikator untuk setiap/
masing-2 indikator

1-2 Feb 2019

 PROFIL INDIKATOR
Judul Indikator Nama Indikator
Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator.

16 Juli 2019 40
 PROFIL INDIKATOR
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu
kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan

Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinyatakan dalam pengukuran
input, proses, outcome, dan proses & outcome.

Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/

proses

Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan

Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,

Proses & Outcome : mengukur produk yang dihasilkan untuk

menunjang hasil layanan.
16 Juli 2019 41
 PROFIL INDIKATOR
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
(pembilang) indikator
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus
(penyebut) indikator
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga
(benchmark) internal dan eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan
- Eksklusi pengukuran indikator
Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan
pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator

16 Juli 2019 42
 PROFIL INDIKATOR
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang
akan digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data
pengumpulan data untuk setiap indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
Cara Pengumpulan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data Metode yang digunakan dapat berupa:
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa
lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung
pada saat proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel

disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.
16 Juli 2019 43
 PROFIL INDIKATOR
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk menentukan
langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan
keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram batang, diagram
pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung
16 Juli 2019 terhadap capaian indikator mutu 44
8-9 November 2018 45
8-9 November 2018 46
8-9 November 2018 47
8-9 November 2018 48
8-9 November 2018 49
8-9 November 2018 50
1-2 Feb 2019
PMK 1438/2010 tentang STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang DAPAT

DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol , prosedur
atau standing order

16 Juli 2019 52
16 Juli 2019 53
 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis 16 Juli 2019 54
 PMKP 6.1 → 5 PPK
PMKP 5.1 prioritas RS mengacu
pada jenis pelayanan
klinik/spesialitik yg
ditetapkan sebagai
peningkatan mutu
PPK yg dapat prioritas RS PPK dipilih dan data
dikumpulkan
dilengkapi dng CP, dipergunakan untuk
melakukan evaluasi
Prosedur, protocol, kepatuhan DPJP
standing order,
algorithma TKRS 11.2 → 5 PPK setiap
KSM dan setiap tahun
bertambah 5 PPK yg di
TKRS 11.2 evaluasi kepatuhannya

1-2 Feb 2019

 Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK
pada pelayanan
Evaluasi
klinis/spesialistik PMKP 5.1 kepatuhan DPJP
yg menjadi TKRS 11.2 pada 5 PPKdi
Prioritas RS utk
setiap KSM
ditingkatkan
mutu nya

5 Maret 2019 56
 Audit Medis/Klinis

Monitoring – Evaluasi
PPK - CP

Indikator mutu

1-2 Feb 2019

 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Membanding

Mengamati
praktik /
PPK - CP kan dng
standar
pengumpul
an data

• Struktur
• Proses
Indikator mutu • Output/Outcome

LOS, kepatuhan terhadap

obat & pemeriksaan
5 Maret 2019 penunjang 58
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1-2 Feb 2019

 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

*untuk Fasilitas pelayanan kesehatan lain menyesuaikan

Unit/Dept/ Tim KPRS Direktur RS KNKP

Inst
Atasan Langsung unit
Lap Kejadian
Insiden 2 X24 jam
(KTD/KNC)
Atasan langsung

Grading
Tangani segera
Biru/Hijau Merah/Kuning

Investigasi sederhana Laporan kejadian

hasil investigasi
Rekomendasi
Analisa/regrading

RCA

Feedback
ke Unit Pembelajaran/ Laporan Laporan
Rekomendasi
1-2 Feb 2019
 LAPORAN IKP KE KARS

Komite
Input Data
Ka Unit PMKP/Tim SIKARS
Sismadak
KPRS

1-2 Feb 2019

 Terjadi Insiden Lapor ke KARS
RS sudah
keselamatan Dalam waktu
terakreditasi 5 X 24 jam setelah
pasien (IKP)
kejadian

1-2 Feb 2019

III. Validasi dan analisis data: Analisis data IKP

1-2 Feb 2019

 Validation and Analysis of Data
Memvalidasi dan menganalisis data adalah konsep kunci lain. Bab ini membutuhkan:

1. Data yang dikumpulkan di validasi ? – Data IAK baru atau yg mengalami

perubahan di profil indikatornya dan data yang akan dipublikasikan

2. Untuk melakukan analisis dan validasi data diperlukan staf yang terlatih/sudah
mengikuti pelatihan.

3. Analisa data meliputi :

• Membandingkan data di dalam RS, dng data nasional/propinsi, dan praktik

terbaik sangat penting

• Melakukan analisis akar penyebab kejadian sentinel

• Melakukan analisis semua KTD

• Pemantauan nyaris salah/KNC

1-2 Feb 2019
ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP 6)

Validasi data
Untuk IAK baru/ada Dir &
perubahan (PMKP 8) pimpinan
RS
1-2 Feb 2019
 Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
DATA ANALISA INFORMASI • Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian
MIRM 5

1-2 Feb 2019

 Pengumpulan
data indicator PELAPORAN
mutu (IMN, IMP, IMU)
(PMKP 7)

Analisa data
Membandingkan
(PMKP 7.1) data dng data based
eksternal
(PMKP 7 EP 4 & 5,
PMKP 7.1 EP 4, MIRM 4
EP 2, MIRM 5
1-2 Feb 2019
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1-2 Feb 2019

 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
1-2 Feb 2019
SEDERHANA
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

1-2 Feb 2019

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

1-2 Feb 2019
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospi
Significant 2 3 4 k
1 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
1-2 Feb 2019
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin 1-2 Feb 2019
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun

yang lalu

•Skoring risiko : 5 X 3 = 15

•Warna Bands : Merah (ekstrim)

1-2 Feb 2019

IV.

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1-2 Feb 2019

 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan
BELUM RENCANA metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan dilaksanakan
mutu lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
5 Maret 2019 COBA 76
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

1-2 Feb 2019

PLAN

Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan
dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil
dari implementasi tool

Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data
kuantitatif atau kualitatif

Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal
berikut :

Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau
perawat

Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini → INGAT : tdk perlu waktu lama

1-2 Feb 2019

DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN

1-2 Feb 2019

STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak.
Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh
orang ?
1-2 Feb 2019
Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

1. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil

capaian mutu telah dibuat →

2. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah dilakukan

uji coba →

3. Rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien telah

dilaksanakan/ diterapkan →

1-2 Feb 2019

Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

4. Ada data yg menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif

dan berkesinambungan

5. Ada bukti perubahan-2 regulasi yg diperlukan dalam

membuat rencana, melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan

6. Keberhasilan-2 telah didokumentasikan dan dijadikan

laporan PMKP

1-2 Feb 2019

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
1-2 Feb 2019
BUDAYA KESELAMATAN
(PMKP 10, TKRS 13; 13.1)

1-2 Feb 2019

 Budaya
Budaya Survei Budaya
keselamatan
keselamatan RS keselamatan
pasien

1-2 Feb 2019

MANAJEMEN RISIKO

1-2 Feb 2019

 Management of Risk

1. Mengadopsi kerangka manajemen risiko

2. Analisis risiko proaktif (FMEA)

3. Melaksanakan tindakan yang diambil untuk

mengurangi risiko yang teridentifikasi pada pasien, staf,
dan lingkungan RS

1-2 Feb 2019

 MANAJEMEN RISIKO

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode

effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil

analisa modus dampak kegagalan (FMEA)

1-2 Feb 2019

 Program manajemen
Proses manajemen Risiko RS :
Risiko : a) Pasien.

1) Identifikasi risiko, b) Staf medis,

Kerangka Kerja 2) Prioritas risiko, c) Tenaga kesehatan
Manajemen Risiko
3) Manajemen risiko dan tenaga lainnya
RS
4) Pelaporan risiko, yang bekerja di

5) Investigasi kejadian yang rumah sakit.

tidak diharapkan (KTD) d) Fasilitas rumah sakit

6) Manajemen terkait e) Lingkungan rumah

tuntutan (klaim) sakit

f) Bisnis rumah sakit
1-2 Feb 2019
❖ Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

1-2 Feb 2019 for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004
Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER
1-2 Feb 2019 91
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
• Risiko Manajemen pengobatan → PKPO

• Risiko jatuh → AP dan SKP

• Risiko Infeksi di RS →PPI

• Risiko permasalahan Gizi → PAP

• Risiko penggunaan alat → AP dan MFK

• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama

berlangsung. → PAP
1-2 Feb 2019
PROGRAM K-3 RS :
1. Identifikasi risiko pada staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga
lainnya
2. Prioritas risiko
3. Manajemen risiko → pemeriksaan kesehatan berkala,
imunisasi/vaksinasi, pengobatan & konseling
4. Pelaporan Risiko dan analisanya 1-2 Feb 2019
1-2 Feb 2019
Measure Selection and Data Collection for Quality
Monitoring
Pemilihan Indikator mutu
Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
→ IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP) TKRS 5
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11 • IMN → Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP → Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU → Ka Unit & Komite (PMKP 4)

1-2 Feb 2019

 DATA YANG HARUS DIKUMPULKAN
• Data indikator mutu nasional (PMKP)

• Data indikator mutu prioritas RS (PMKP) Regulasi meliputi :

• Pengumpulan data
• Data indikator mutu unit (PMKP)
• Analisis data
• Data indikator mutu Ponek (ProgNas) • Interpretasi data
• Validasi data
• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB)
• Pelaporan
• Data hasil surveillance (PPI) • Benchmark data
• Data insiden keselamatan pasien (PMKP) • Publikasi data internal
dan external
• Data insiden/kejadian/kecelakaan di RS (MFK)

1-2 Feb 2019

 INDIKATOR PPI
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

6) Indikator Phlebitis

→ PMK 27 tahun 2017 tentang PPI pada Fasyankes

1-2 Feb 2019
 Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
1-2 Feb 2019
SEDERHANA
 SURVEI AKREDITASI

1. Telaah regulasi → lihat di buku ReDOWSKo

2. Presentasi Direktur RS → Profil RS dan PMKP

3. Telaah Manajemen Data

4. Wawancara Program Mutu

5. Tracking → Skenario Mutu

1-2 Feb 2019

1-2 Feb 2019
 Ada dua tipe tracking :

1. Tracking Pasien : menelusuri pengalaman pasien selama

menerima pelayanan di RS, dengan melakukan evaluasi
dari proses dan praktik terbaik, sebagai kerangka kerja
menilai kepatuhan RS terhadap standar

2. Tracking Sistem : mengevaluasi sistem atau proses,

termasuk integrasi proses yang terkait , dan koordinasi dan
komunikasi antar disiplin ilmu dan departemen dalam
proses tersebut .

1-2 Feb 2019

TRACKING PMKP

TRACKING SISTEM

1-2 Feb 2019

 PRESENTASI DIREKTUR RS
PROFIL RS DAN PROGRAM PMKP

1-2 Feb 2019

 PRESENTASI DIREKTUR RS
PROFIL RS DAN PROGRAM PMKP

Tujuan

• Rumah sakit memberikan penjelasan kepada surveyor/surveior tentang

pelayanan, program, dan kegiatan strategis yang dilakukan rumah sakit
serta proses peningkatan mutu yang dilakukan di rumah sakit tersebut.

• Informasi ini akan menjadi informasi dasar bagi para surveyor/surveior

yang memberikan gambaran mengenai rumah sakit dan program mutu
dan keselamatan pasien yang dapat membantu memfokuskan aktivitas
survei selanjutnya.

1-2 Feb 2019

 Peserta dari Rumah Sakit

• Direktur Utama

• Ketua Tim Akreditasi

• Pimpinan staf medis

• Pimpinan keperawatan

• Komite PMKP

• Lainnya, termasuk mahasiswa kedokteran dan trainee, sesuai kebijaksanaan

rumah sakit

• Pimpinan pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit pusat pendidikan)

1-2 Feb 2019

 Standar/Hal yang Dibahas

• Gambaran umum pelayanan rumah sakit

• Gambaran umum program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
• Gambaran umum pendidikan kedokteran (hanya untuk
rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
• Gambaran umum program penelitian (hanya untuk rumah
sakit yang mempunyai peserta didik klinis)

1-2 Feb 2019

 Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Salinan presentasi rumah sakit untuk setiap surveyor

• Bagan organisasi untuk pelayanan medis

• Contoh peningkatan mutu

• Bagan organisasi untuk pendidikan kedokteran dan

penelitian (hanya untuk rumah sakit yang mempunyai
peserta didik klinis)
1-2 Feb 2019
 Apa yang Dilakukan ?
• RS menjelaskan gambaran umum struktur, pelayanan, dan aktivitas strategis.

• RS memasukkan presentasi singkat tentang struktur dan metode dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

• Presentasi harus menunjukkan bagaimana alur informasi mutu dan keselamatan dalam

struktur/komite rumah sakit.

• Presentasi harus menjelaskan hal-hal berikut ini:

o Bagaimana pemilihan indikator mutu dan keselamatan

o Bagaimana indikator-indikator tersebut diprioritaskan untuk pengumpulan data

1-2 Feb 2019

 Apa yang Dilakukan ?
o Bagaimana data dikumpulkan, dikelompokkan, dan dianalisis

o Bagaimana temuan dari analisis data dikomunikasikan dan digunakan

untuk perencanaan perbaikan

o RS dapat memilih untuk menyajikan contoh peningkatan mutu untuk

mendemonstrasikan metodologi dan perbaikan berkelanjutan yang

dilaksanakan RS .

o Bila perlu, Surveyor akan mengajukan pertanyaan, untuk klarifikasi informasi

atau untuk meminta tambahan informasi yang akan digunakan nanti.

1-2 Feb 2019

 PROFIL RS
o Sejarah rumah sakit (1 atau 2 slide)

o Misi dan visi rumah sakit

o Struktur organisasi (bagan)

o Jumlah gedung, area (dalam meter persegi)

o Jumlah total tempat tidur dan tipe unit (ICU, CCU, bangsal umum, dsb.)

o Jumlah pegawai, staf kontrak, staf dokter, dokter tamu, residen, mahasiswa
kedokteran, dan trainee

o Prosedur dan lima diagnosis teratas

1-2 Feb 2019

 PROFIL RS
o Rerata lama perawatan di unit rawat inap

o Jumlah kunjungan di Unit rawat jalan

o Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di kamar operasi

o Jumlah kunjungan di IGD

o Area tempat pemberian anestesia dan sedasi di luar kamar operasi

o Jenis layanan kontrak

o Panduan klinis, pathway, atau protokol yang diterapkan.

o Rencana strategis (pelayanan atau area yang direncanakan akan ditambah atau
dibuka oleh rumah sakit selama tiga tahun ke depan)

o Struktur Komite Mutu dan hubungannya dengan komite lainnya (1 atau 2 slide)
1-2 Feb 2019
 TELAAH SISTEM MANAJEMEN DATA
• Tujuan

• Tujuan telusur ini adalah untuk mengetahui bagaimana masing-

masing kepala departemen/unit layanan menggunakan indikator
mutu untuk memperbaiki pelayanan pasien dan pelayanan di area
mereka. Selain itu, surveyor akan mengevaluasi bagaimana proses
pemilihan panduan praktik klinis dan implementasi
penggunaannya di area yang menyediakan pelayanan klinis.

1-2 Feb 2019

 Peserta dari Rumah Sakit
• Kepala Unit Pelayanan

• Penanggung jawab/PIC data di unit pelayanan

• Komite PMKP

• Penanggung jawab IT RS

• Komite medik/Sub Komite Mutu Profesi

1-2 Feb 2019

Standar/Hal yang Dibahas

• TKRS.5

• TKRS 11;

• TKRS 11.1;

• TKRS 11.2

Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Rencana pengukuran/indikator untuk departemen/unit layanan yang sedang ditelusur

• Salinan perangkat pengumpulan data, definisi, dan dokumen serupa

• Dokumentasi apapun mengenai sosialisasi aktivitas pengukuran (indikator) untuk area

yang sedang ditelusur
1-2 Feb 2019
 Apa yang Dilakukan
• Surveyor akan berdiskusi secara interaktif dengan para kepala departemen atau unit layanan
dan staf lain mengenai partisipasi mereka dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

• Secara khusus, para peserta harus dapat menceritakan peran/keterlibatan mereka dalam
perbaikan strategis (Prioritas) yang bersifat menyeluruh di rumah sakit serta indikator spesifik
apa yang sedang dikumpulkan datanya di departemen mereka masing-masing.

• Surveyor akan meminta untuk menelaah aktivitas pengukuran/pengumpulan data yang

sedang dilakukan, dokumentasi analisis data, dan perbaikan yang telah dilakukan sebagai
tindak lanjut dari hasil pengukuran mereka. Staf akan diminta untuk menceritakan bagaimana
proyek perbaikan yang spesifik di departemen/unit layanan mereka telah dapat
mempengaruhi perawatan pasien.

1-2 Feb 2019

 Mempersiapkan Sesi Ini
• Meskipun para kepala departemen/unit layanan mungkin sudah
mengetahui seluruh standar, para kepala harus mempelajari Bab
PMKP dan membaca dengan cermat standar TKRS 5, TKRS 11 – TKRS
11.2 sebelum survei berlangsung. Dalam mempersiapkan sesi ini,
akan bermanfaat apabila mengubah standar menjadi pertanyaan.
Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka
merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan
ditanyakan.
1-2 Feb 2019
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut
• TKRS 5: Bagaimana indikator unit pelayanan dapat sejalan dengan prioritas RS
secara menyeluruh yang dipilih oleh pimpinan RS ? Bagaimana dampak
perbaikan unit dalam efisiensi dan penggunaan sumber daya di tingkat unit ?

• TKRS.11, EP 2: Indikator apa yang Anda kumpulkan datanya, yang bersifat spesifik
untuk departemen/unit layanan Anda?

• TKRS 11, EP 1: Bagaimana Anda memilih indikator Anda?

• TKRS.11, EP 2: Apakah ada indikator dari Kumpulan Indikator JCI yang berkaitan
dengan unit layanan Anda? Bila ada, apakah ada indikator yang Anda pilih dari
Kumpulan Indikator tersebut?

1-2 Feb 2019

 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut
• TKRS.11.1: EP 1 Apakah ada indikator yang saat ini sedang Anda kumpulkan datanya,

yang berkaitan dengan evaluasi dokter dan/atau staf profesional?

• TKRS 11.1, EP 4: Bagaimana keterlibatan staf dalam pengambilan keputusan terkait mutu

dan hasil dari aktivitas mutu?

• PMKP 11, Bagaimana Anda mensosialisasikan informasi mengenai mutu kepada para

staf?

• PMK 2 EP 1: Bagaiman dukungan staf komite mutu dlmprogram peningkatan mutu Anda?

• PMKP .2, EP 2: Bagaimana Anda mengintegrasikan indikator yang spesifik untuk unit

layanan dengan unit layanan lain?

1-2 Feb 2019

 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut
• TKRS 11.2, EP 1: Panduan praktik klinis manakah yang digunakan di area
pelayanan Anda dan bagaimana proses pemilihannya?

• TKRS.11.2, EP 2: Bagaimana proses untuk mengimplementasikan panduan

praktik klinis?

• Bagaimana mensosialisasikan informasi tersebut? Bagaimana Anda melatih

para staf?

• TKRS .11.2, EP 4: Bagaimana Anda mengevaluasi panduan praktik klinis?

Apakah Anda mempunyai data yang menunjukkan bahwa penggunaan
panduan praktik klinis memperbaiki penggunaan sumber daya atau luaran
perawatan pasien?
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
1. Bagaimana proses dan dasar PMKP 6 EP1
pemilihan indikator di unit anda TKRS 11 EP 1
2. Indikator apa saja yang dikumpulkan PMKP 6 E 2
di unit anda yang selaras dengan PMKP 6 EP 3
indikator mutu prioritas RS dan sudah
dilengkapi dengan profil indikator

3. Indikator apa saja yang dikumpukan PMKP 6 E 2

di unit anda yang dilakukan PMKP 6 EP 3
benchmark data nasional (Indikator PMKP 7 EP 4
Kemkes) dan sudah dilengkapi PMKP 7 EP 5
dengan profil indikator
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

4. Indikator apa yang dikumpulkan di unit PMKP 6 E 2

anda yang bersifat spesifik di layanan PMKP 6 EP 3
unit anda dan sudah dilengkapi
dengan profil indikator
5. Indikator apa saja yang anda PMKP 6 E 2
kumpulkan di unit anda terkait dengan PMKP 6 EP 3
penilaian kinerja dokter dan sudah TKRS 11 EP 1
dilengkapi dengan profil indikator

6. Indikator apa saja yang anda PMKP 6 E 2

kumpulkan di unit anda terkait dengan PMKP 6 EP 3
penilaian kinerja perawat dan sudah TKRS 11 EP 2
dilengkapi dengan profil indikator
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
7. Indikator apa saja yg anda kumpulkan di unit PMKP 6 E 2
anda terkait dng penilaian kinerja staf klinis PMKP 6 EP 3
lainnya & sudah dilengkapi dng profil indikator TKRS 11 EP 3
8. Indikator apa saja di unit anda yg terkait dng PMKP 6 E 2
monitoring mutu pelayanan yang dikontrakkan PMKP 6 EP 3
(Untuk unit yang ada KSO/ ousourcing) dan
sudah dilengkapi dengan profil indikator
9. Bagaimana proses pengumpulan data di unit PMKP 6 EP 4
anda ?, siapa yang bertanggung jawab ?, siapa TKRS 11 EP 2
yang input data di sistem IT ? Apakah ada TKRS 11 EP 3
catatan-catatan/formulir sebelum input data di PMKP 7 EP 3
sistem IT
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

10. Bagaimana proses supervisi dan PMKP 6 EP 5

pelaporan indikator mutu di unit anda
dan berikan contoh perbaikan yang
sudah dilakukan
11. Bagaimana keterlibatan komite/tim PMKP 4 EP 2
PMKP dalam pemilihan indikator unit. PMKP 7 EP 2

12.. Bagaimana komite/Tim mutu PMKP 4 EP 2

mengintegrasikan indikator di unit PMKP 7 EP 2
anda dengan unit lainnya
13. Bagaimana komite/tim mutu PMKP 4 EP 3
melakukan supervisi proses
pengumpulan data
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

14. Indikator apa saja yang telah PMKP 8 EP 2

dilakukan validasi data di unit anda PMKP 8 EP 3
dan bagaimana proses validasi data PMKP 8 EP 4
? Berikan contoh
15. PPK apa saja yang sudah diterapkan TKRS 11.2 EP 2
di setiap KSM
16. Bagaimana proses pelaksanaan PPK TKRS 11.2 EP 3
tersebut
17. Bagaimana melakukan evaluasi TKRS 11 EP 4
kepatuhan DPJP terhadap PPK ? Dan
sudah ada berapa PPK yang sudah
di evaluasi
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
18. Bagaimana bila terjadi insden PMKP 9.1
keselamatan pasien, siapa yang PMKP 9.2
membuat laporan ? PMKP 9.3

19. Bagaimana melakukan investigasi PMKP 9.2 EP 2, 3,

sederhana ? (berikan contoh insiden 4, 5 , 6 dan 7
keselamatan pasien yang sudah PMKP 9.3 EP 2
dilakukan investigasi sederhana)

1-2 Feb 2019

 3. CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU UNIT
PELAYANAN

NAMA UNIT PELAYANAN : ....................................

No INDIKATOR IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDASI RENCANA

IAM/ INDIKAT PULAN PERBAIKAN
ISKP OR DATA
1 2 3 4 5 6 7 8

1-2 Feb 2019

 PENJELASAN :
kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Nama Indikator

Kolom 3 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolom 4 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada

Kolom 5 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar

sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan
Kolom 6 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 8 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

1-2 Feb 2019
 WAWANCARA PRGRAM MUTU
Tujuan

Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana staf komite mutu
mendukung keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien
melalui penggunaan tools/alat bantu untuk pengumpulan data,
analisis data, dan respons terhadap kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, dan kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit.

1-2 Feb 2019

 Peserta dari Rumah Sakit

• DIREKTUR DAN DIREKSI RS

• KOMITE PMKP

• PIC DATA

• Para Pimpinan di RS

1-2 Feb 2019

Standar/Hal yang Dibahas

• Standar PMKP

• Staf mutu akan diminta menjelaskan proses untuk mengidentifikasi dan mengatasi
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris cedera (PMKP 9
hingga PMKP 9.3)

Dokumen/Materi yang Diperlukan

• Contoh validasi data

• Analisis akar masalah (RCA) dari suatu kejadian sentinel dan rencana tindak lanjut
yang disusun berdasarkan analisis tersebut

• Contoh tool/alat bantu, seperti alat bantu pengumpulan data, contoh FMEA, dan
contoh RCA, dan lain-lain
1-2 Feb 2019
 Apa yang Dilakukan

• Perbaikan berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien memerlukan

program yang terimplementasi dengan baik. Badan Tata Kelola memberikan
persetujuan untuk program tersebut, namun dalam pelaksanaan program itu
sendiri diperlukan panduan, manajemen, dan koordinasi harian.

• Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat tercapai melalui suatu

konsil/komite manajemen mutu, ataupun struktur lainnya. Surveyor akan
mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk mendukung
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1-2 Feb 2019

 Mempersiapkan Sesi Ini
• Meskipun staf komite mutu sudah mengetahui seluruh standar, para
surveyor akan secara khusus membaca standar dalam Bab PMKP
dan standar yang membicarakan mengenai pengukuran dan
perbaikan dalam Bab TKRS misalnya standar PMKP 5, PMKP .11, dan
PMKP.11.1. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat
apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan
latihan diskusi dengan para peserta sesi, agar mereka merasa lebih
terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.

1-2 Feb 2019

 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:

• Bagaimana Anda mengorganisasikan program mutu untuk mendukung para

pimpinan dalam mengimplementasikan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien?

• Apa saja pengalaman dan pelatihan yang dimiliki oleh para staf komite mutu?

• Bagaimana staf komite mutu mendukung para kepala departemen/unit layanan

dalam upaya peningkatan mutu mereka?

• Bagaimana staf komite mutu membantu mengkoordinasikan indikator masing-

masing departemen/unit layanan?

1-2 Feb 2019

 Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:
• Siapa yang melakukan pengumpulan data sebenarnya di lapangan?

• Berikan contoh bagaimana suatu prioritas peningkatan mutu yang bersifat menyeluruh di rumah
sakit mempengaruhi biaya dan/atau efisiensi.

• Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu divalidasi? Bagaimana cara Anda
memvalidasi data dan siapa yang melakukannya?

• Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan analisis akar masalah (RCA) bila/saat terjadi
kejadian sentinel?

• Siapa yang bertanggung jawab mengumpulkan dan menganalisis data kejadian nyaris cedera
dan kejadian tidak diharapkan?

• Bagaimana proses manajemen risiko secara proaktif dilakukan? Alat bantu apa yang
digunakan? Siapa saja yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai beberapa contoh risiko
potensial?

1-2 Feb 2019

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
Bagaimana anda sebagai Komite/Tim PMKP 4 EP1
PMKP mengorganisasikan program
mutu untuk mendukung Direktur RS
dan para pemimpin di RS dalam
melaksanakan program PMKP
Apa saja pelatihan-pelatihan yang PMKP 1 EP 3
sudah diikuti Ketua dan para anggota PMKP 3 EP 3
Komite/Tim PMKP ?
Bagaimana anda menyusun program PMKP 3 EP 2
pelatihan PMKP dan siapa saja para
pemimpin RS yang sudah mengikuti
pelatihan PMKP
1-2 Feb 2019
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

Pelatihan apa saja yang sudah diikuti PMKP 1 EP 3

PMKP 3 EP 3
para penanggung jawab data di unit
PMKP 7.2 EP 5
pelayanan
Pada tahun ini siapa saja PPA dan Staf PMKP 3 EP 4
Klinis yang dijadwalkan untuk
mengikuti pelatihan ?
Bagaimana anda sebagai komite/Tim PMKP 4 EP 2
PMKP mendukung para kepala unit PMKP 6 EP 2
layanan dalam upaya peningkatan
mutu mereka ?
Bagaimana anda sebagai komite/tim PMKP 4 EP 2
PMKP mengkoordinasikan indikator PMKP 4 EP 3
mutu masing-masing unit pelayanan PMKP 6 EP 2

1-2 Feb 2019

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

Siapa sebenarnya yang PMKP 6 EP 4

mengumpulkan data di unit-unit TKRS 11 EP 3
pelayanan ? Apa peran Penanggung PMKP 7 EP 2
Jawab/PIC data di unit-unit pelayanan
Peningkatan mutu pelayanan prioritas PMKP 7.2 EP 3
yang sudah dilaksanakan menyeluruh PMKP 7.2 EP 4
di unit-unit pelayanan, dan
bagaimana hasilnya, berikan contoh
analisa yang berdampak terhadap
biaya dan efisiensi

1-2 Feb 2019

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

Bagaimana anda menetapkan data PMKP 8 EP 2

mana yang perlu di validasi dan siapa PMKP 8 EP 3
yang melakukannya dan bagaimana
cara melakukan validasi
Bila terjadi kejadian sentinel, PMKP 9.1 EP 1
bagaimana proses dalam melakukan PMKP 9.1 EP 3
RCA/AAM ?

1-2 Feb 2019

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

Bagaimana proses pelaporan dan PMKP 9.2 EP 2

analisa KTD, KTC. KNC ? Siapa yang PMKP 9.2 EP 3
dapat melaporankan dan siapa yang PMKP 9.2 EP 4
melakukan analisa PMKP 9.2 EP 5
PMKP 9.2 EP 6
PMKP 9.2 EP 7
PMKP 9.3 EP

Laporan insiden keselamatan pasien apa PMKP 9 EP 5

saja yang sudah anda laporkan kepada
Komite Nasional Keselamaan RS

1-2 Feb 2019

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
Laporan insiden keselamatan pasien apa PMKP 9 EP 5
saja yang sudah anda laporkan kepada
Komite Nasional Keselamaan RS

Bagaimana anda sebagai kepala PMKP 11 EP 1

bidang/divisi membuat rencana perbaikan PMKP 11 EP 2
pada indikator mutu yang belum tercapai PMKP 11 EP 3
dan bagaimana rencana tersebut sudah
dilaksanakan ?

Siapa yang melakukan asesmen risiko di RS PMKP 12 EP 2

dan pengendalian risiko
Bagaimana anda memilih topik yang akan PMKP 12 EP 4
dilakukan FMEA 1-2 Feb 2019
 CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU PRIORITAS
No INDIKATOR UNIT IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDASI RENCANA
IAM/ INDIKATOR PULAN PERBAIKAN
ISKP DATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1-2 Feb 2019

 PENJELASAN :
kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Nama Indikator

Kolom 3 = Nama unit pelayanan

Kolom 4 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolom 5 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada

1-2 Feb 2019

 PENJELASAN :
Kolom 6 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar
sudah dikumpulkan C Pengumpulan data kurang dari 3 bulan

Kolom 7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 8 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 9 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

1-2 Feb 2019

 CEK-LIS EVALUASI ANALISA DATA
Unit : ………….

Bulan ………….. Tahun

Nama Metode statistic Analisa perbandingan RTL

Indikator
Run Control Bar Pareto Trend Dng Data Dng Dng
base
Chart chart Diagram Chart di RS eksternal
Standar best
practise

1-2 Feb 2019

 CEK LIST TELUSUR PANDUAN PRAKTIK KLINIS PRIORITAS
PERBAIKAN MUTU RS

N NAMA PPK-CP METODE EVALUASI HASIL EVALUASI RTL

o
AUDIT INDIKATOR VARIASI VARIASI
MEDIS/ MUTU BERKURANG BERTAMBAH/
AUDIT TETAP
KLINIS
1.

2.

3.

4.

5.

1-2 Feb 2019

 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
UNIT KERJA • Penanggung jawab data PMKP 1 EP 2
• Telah dilatih PMKP EP 3
PMKP 7.1 EP 5
• Semua individu yang terlibat PMKP 3 EP 3
manajemen data sudah dilatih
• Pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 2
PMKP 6 EP 2
• Dilengkapi profil indikator PMKP 6 EP 3
• Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6 EP 4

1-2 Feb 2019

 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
• Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6 EP 4
• Pimpinan unit melaksanakan PMKP 6 EP 5
supervisi pengumpulan data
• Supervisi oleh Tim PMKP PMKP 4 EP 3
• Penyediaan data untuk OPPE TKRS 11.1 EP 1
• Penyediaan data untuk kinerja EP 2
perawat
• Penyediaan data untuk kinerja staf EP 3
klinis lainnya

1-2 Feb 2019

RUMAH SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 2-4
Mutu kontrak klinis TKRS 6 EP 5
TKRS 6.1 EP 2
TKRS 6.1 EP 4
Mutu dokter praktik mandiri TKRS 6.2 EP 3
Struktur organisasi mendukung mutu TKRS 8 EP 6
pelayanan klinis
Orientasi PMKP dan PPI TKRS 9 EP 6
Pemilihan prioritas pengukuran mutu PMKP 5
pelayanan klinis
• Area klinis EP 2
• Area manajemen EP 3
• Sasaran keselamatan pasien indikator EP 4
• Dilengkapi profil
• Supervisi pengumpulan1-2data
Feb 2019 EP 5, EP 6
RUMAH SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 2-4
Pemilihan indikator mutu kunci tingkat TKRS 4 EP 3
RS dipimpin Direktur dengan para
kepala bidang/Ketua PMKP dan para
kepala unit
Penetapan pengukuran mutu oleh TKRS 1.3 EP 1
governing body
Governing body telah menerima TKRS 1.3 EP 2
laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu
Governing body menindak lanjuti TKRS 1.3 EP 3
laporan dari RS

1-2 Feb 2019

 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

No Nama Indikator IAK/IAM/I UNIT HASIL REKOMENDASI

SKP SURPERVISI

1-2 Feb 2019

TERIMA KASIH

1-2 Feb 2019