SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH FAJRIAH DERA

Alamat : Pondok sentul 07/10 Kel ciater Kec Serpong
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3674014308860002
Nomor KK : 3674012503100430
Nomor HP : 081908913102

Nama Salah Satu Keluarga : Hasan Basri

Hubungan : Suami
Nomor HP : 087768985433

Merupakan jamaah umroh yang berangkat bersama rombongan “PT Mubina Fifa
Mandiri” pada tanggal 28 Feb 2020 – 12 Maret 2020 .

Saya tidak akan bekerja/overstay/melarikan diri/menyalahgunakan ijin tinggal

selama di Saudi Arabia.
Saya bersedia membayar denda sebesar 50.000 SAR atau sebesar Rp.
200.000.000 jika saya melanggar pernyataan ini.

Pihak penyelenggara juga berhak menagih denda tersebut pada keluarga saya
yang namanya tercantum dalam kartu keluarga yang sama dengan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pikiran
yang sehat, tanpa paksaan dari siapapun, dan saya siap menanggung resiko
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku bila ternyata saya melanggar
pernyataan saya.

( nama kota )
(Tanggal, bulan tahun)

(Nama Lengkap )
ttd bermaterai 6000