SURAT PERNYATAAN

SETOR MODAL PERSEROAN TERBATAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………………
Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………………………………………
Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

-Kami selaku para Pendiri/Pemegang Saham, Anggota Direksi dan Anggota Dewan
Komisaris Perseroan Terbatas …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(Perseroan Masih Dalam Proses Pendirian), dengan ini telah menyetor penuh dengan uang
tunai sebesar ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
kepada KAS Perseroan Terbatas ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

-Seluruh Pendiri/Pemegang Saham, sekaligus anggota Direksi dan Anggota Dewan

Komisaris Perseroan Terbatas …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan dan menegaskan kami bertanggung jawab sepenuhnya atas
pernyataan-pernyataan yang dibuat dalam surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan dikemudian hari serta sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan persetujuan/pengesahan atas pendirian Perseroan Terbatas
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
tersebut dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.

………………,……………………………
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………….. ………………………………...
Direktur/Pendiri Komisaris/Pendiri.