Menorrhagia Pubertas: Penyebab dan Penatalaksanaan

Saima Gillani, Syed Mohammad

Departemen Obstetri dan Gynae, Rumah Sakit Khyber Teaching, Peshawar - Pakistan

Abstrak
Tujuan: Untuk menentukan penyebab Pubertas Menorrhagia dan untuk mengevaluasi
efektivitas Manajemen Medis.

Bahan dan Metode: Penelitian deskriptif ini melibatkan 35 pasien, yang disajikan
dengan menorrhagia pubertas Rumah Sakit Teacing Gynae C Unit Khyber, Peshawar
dari Januari 2008 sampai Desember 2010 Penilaian setiap kasus dengan sejarah
menyeluruh, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dilakukan.

Hasil: Pada 26 (74,2%) pasien ketidakmatangan hipofisis hipotalamus sumbu

ovarium adalah penyebab menorrhagia pubertas. tiga (8,6%) pasien memiliki penyakit
ovarium polikistik (PCOD), 1 (2,8%) pasien memiliki hipotiroidisme, 3 (8,6%)
memiliki trombositopenia, 1 (28%) pasien memiliki penyakit VonWillebrand (vWD),
1 (2,8%) pasien memiliki beberapa fibroid dalam rahim. Dua puluh (57.14%) pasien
mengalami menorrhagia dari> 1years durasi. Enam (17,11%) pasien memiliki tingkat
hemoglobin <5gm / dl. Satu (2,8%) pasien diperlukan intervensi bedah dalam bentuk
miomektomi. Semua pasien lain merespons manajemen medis.

Kesimpulan: Pubertas menorrhagia adalah kondisi menyedihkan baik untuk pasien

serta orang tuanya. Sebagian besar kasus disebabkan oleh anovulasi uterus
disfungsional pendarahan (DUB) yang merupakan kondisi yang membatasi diri.
Konseling pasien merupakan bagian penting dari manajemen. Pengobatan jangka
panjang berhasil dalam sebagian besar kasus.

Kata Kunci: Pubertas, Menorrhagia, Penyebab, Manajemen.

1
Pendahuluan
Pubertas didefinisikan sebagai keadaan yang fungsional mampu prokreasi.
Istilah ini umumnya digunakan dalam arti yang lebih komprehensif untuk merujuk
pada seluruh periode waktu di mana karakteristik seksual sekunder berkembang,
menstruasi dimulai pada wanita dan pandangan psikoseksual dari perubahan manusia.
Ada lima fitur utama fisik pubertas: pertumbuhan payudara, pertumbuhan rambut
kemaluan, pertumbuhan rambut aksila, peningkatan tinggi dan menstruasi. Menstruasi
dipengaruhi oleh sejumlah faktor: genetik, gizi, berat badan dan pematangan aksis
hipotalamus hipofisis ovarium. Menstruasi tidak berarti bahwa ovulasi telah terjadi;
mayoritas siklus awal menstruasi anovulatori adalah. Panjang siklus bervariasi selama
beberapa tahun cukup setelah menarche. Mungkin diperlukan beberapa 5-8 tahun
sebelum siklus menstruasi normal didirikan. Selama ini itu adalah umum bagi remaja
untuk menyajikan dengan ketidakteraturan menstruasi1.

Gadis-gadis muda dengan koagulopati darah berada pada risiko tinggi

perdarahan abnormal dengan onset menarche. Perdarahan biasanya berat,
menyebabkan anemia dan mungkin memerlukan transfusi darah. Di antara gangguan
perdarahan yang mewarisi cacat platelet adalah penyebab paling umum dari
menorrhagia2 pubertas. Remaja dengan masalah ginekologi memerlukan tingkat
privasi dan penanganan sensitif, karena banyak masalah ginekologi yang dihadapi
berhubungan dengan fungsi tubuh intim pada saat individu jatuh tempo seksual dan
harus berurusan dengan isu-isu yang memalukan dan dapat dianggap tabu. Penelitian
ini dilakukan untuk mengetahui penyebab menorrhagia pubertas di setup kita, dan
peran manajemen konservatif.

Bahan dan Metode

Sebanyak 35 gadis-gadis muda dari usia menarche sampai 19 tahun dengan
riwayat perdarahan yang berlebihan per Vagina menghadiri keluar departemen pasien
atau dirawat di Unit C Gynae, Rumah Sakit Khyber Teaching, Peshawar dilibatkan
dalam penelitian tersebut. Penelitian ini dilakukan dari Januari 2008 sampai
Desember 2010 Kehilangan darah selama menstruasi dianggap berlebihan jika durasi
menstruasi lebih dari tujuh hari dan / atau ada riwayat bagian dari bekuan dan tingkat
hemoglobin adalah <10gm / dl. Riwayat rinci mengenai usia pasien, usia menarche,
riwayat menstruasi sebelumnya diambil. Keluhan presentasi tentang onset, durasi dan

2
jumlah kehilangan darah dicatat. Kebutuhan darah, terapi komponen dan respon
terhadap terapi sebelumnya juga dicatat. Riwayat medis termasuk sejarah perubahan
terbaru berat, tuberkulosis, gangguan tiroid dan gangguan haematological. Riwayat
bedah masa lalu setiap perdarahan yang berlebihan tercatat. Sejarah pribadi termasuk
sejarah dari setiap pemberian obat. Riwayat keluarga diambil secara rinci mengenai
kehadiran penyakit seperti tuberkulosis, penyakit tiroid dan diatesis perdarahan.

Pasien diperiksa untuk pucat, limfadenopati dan gusi berdarah. Denyut nadi
dan tekanan darah dicatat. Palpasi abdomen dilakukan untuk massa
hepatosplenomegali dan perut. Kelembutan di tulang dada dan daerah lain tulang dan
sendi bengkak itu mencari. Kulit diperiksa untuk setiap tempat purpura, jerawat,
hirsutisme dan fitur hiperandrogenisme. Sebuah protokol penyelidikan dibuat.
Penyelidikan base line dilakukan termasuk USG panggul untuk rahim dan morfologi
ovarium.

Beberapa investigasi (aktivitas faktor VonWillebrand, uji kofaktor ristocetin,

21 hari tingkat serum progesteron) dilakukan pada pasien tertentu. Protokol
manajemen tergantung pada kondisi pasien dan penyebab menorrhagia. Dalam
anovulasi perdarahan dengan hemodinamik pasien stabil, prostaglandin sintetase
inhibitor seperti asam mefenamat dan obat antifibrinolytic seperti asam traneksamat
digunakan sebagai terapi lini pertama selama hari-hari menstruasi untuk mengontrol
kehilangan darah. Hormon seperti pil kontrasepsi oral, progestin yang diresepkan
dalam kasus tidak menanggapi terapi non-hormonal. Anemia diperbaiki oleh
hematinics oral atau terapi / komponen transfusi darah dalam konsultasi dengan
hematologi a. Pengobatan spesifik untuk koreksi penyakit dan penyakit tiroid
hematologi dilakukan.

Hasil
Dalam penelitian ini sebagian besar pasien adalah 12-13 tahun (37%) dan
hanya 45% berada di atas 13 tahun. Gejala dengan menorrhagia pubertas tetap upto
satu tahun 57.14% dari kasus seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1 penyebab yang
berbeda dari anemia dan hemoglobin tingkat ditunjukkan pada Tabel 2 Pada 74.28%
penyebab menorrhagia pubertas adalah anovulasi perdarahan uterus disfungsional,
penyebab lain ditunjukkan pada Tabel 3.

3
 Tiga belas (37,17%) pasien merespon dengan baik terhadap besi dan kursus 3-
5 hari asam traneksamat dalam dosis 1-2 gram / hari. Lima belas (42.86%) pasien
merespons progesteron oral selama 3 siklus. Lima (14,3%) pasien merespons pil
kontrasepsi oral. Pasien hipotiroid merespons terapi tiroksin. Pasien dengan
penurunan jumlah trombosit pada awalnya diobati dengan darah dan transfusi
trombosit, terapi prednisolon dan asam traneksamat lisan dan ditempatkan di
medroxyprogesterone acetate dari hari ke 5-25 dari siklus. Pasien dengan penyakit
Von Willebrand merespon dengan baik untuk progesteron lisan dan semprot hidung
desmopressin.

Tabel 1: Durasi dari gejala

Durasi Jumlah Pasien dan Persentasi
Kurang dari 6 bulan 4 (11,42)
6 bulan – 1 tahun 11 (31,42)
Lebih dari 1 tahun 20 (57,14)

Tabel 2: Persentasi Hemoglobin Pasien

Sebab Kadar Hemoglobin gm/dl
<5 gm/dl 5.1 – 7 gm/dl 7.1 – 10 gm/dl
Jumlah pasien
dan % umur
Penyakit Von 1 (2,86)
Willebrand
Perdarahan uterus 1 (2,86) 8 (22,85%) 17 (48,57)
disfungsional
Fibroid uterus 1 (2,86)
Purpura 3 (8,57)
Trombositopenia
Penyakit polisistik 2 (5,71%) 1 (2,86)
ovarium
Hipotiroidisme 1 (2,86%)

Tabel 3: Etiologi Menorrhagia Pubertas

Penyebab Jumlah Pasien dan % Umur
Perdarahan uterus disfungsional 26 (74,28)
anovulatori
Penyakit polisistik ovarium 3 (8,6)

4
Hipotiroidisme 1 (2,8)
Purpura trombositopenia 3 (8,6)
Penyakit Von Willebrand 1 (2,8)
Fibroid uterus 1 (2,8)

Pembahasan
Menarche adalah acara ciri dalam kehidupan remaja perempuan, itu
menandakan transformasi dari masa kanak-kanak ke masa pubertas. Menorrhagia
Pubertas didefinisikan sebagai perdarahan yang berlebihan dalam jumlah> 80ml atau
durasi> 7 hari antara menarche dan 19 tahun. Selama pubertas, pematangan aksis
hipotalamus hipofisis ovarium ditandai dengan peningkatan frekuensi dan amplitudo
pulsatil GnRH, yang memulai dan mengatur sekresi hipofisis gonadotrophins 3,4.
Selama tahun-tahun prapubertas LH disekresi terutama pada malam hari dengan cara
yang episodik. Dengan perkembangan pubertas, hari LH puncak peningkatan pola
mirip dengan yang terlihat di malam hari. Waktu pulsa LH ini sangat penting dalam
membangun siklus ovulasi normal. Kenaikan basal LH serta waktu yang belum
matang dari hasil pulsa di siklus anovulasi. Siklus ini ditandai dengan tingkat LH dan
FSH sekresi yang cukup untuk menginduksi pengembangan dan estrogen folikel
produksi tetapi tidak memadai untuk menginduksi pematangan folikel dan ovulasi.
Jadi estrogen merangsang pertumbuhan endometrium. Hal ini pada akhirnya outgrows
suplai darah dan dukungan arsitektur, sehingga kerusakan parsial dan mencurahkan
dalam aturan yang tidak teratur1.

Pada fase proliferasi, endometrium mensintesis jumlah yang sama dari PGF2
(vasokonstriktor dan aggregator platelet lemah) dan PGE2 (vasodilator dan
antiaggregator platelet lemah). Namun pada fase luteal tingkat PGF2 semakin
meningkat di bawah pengaruh estrogen dan progesteron. Dalam menstruasi normal,
rasio PGF2: PGE2 adalah 2: 1 sehingga adalah vasokonstriktor dan platelet tindakan
aggregator yang dominan. Dalam anovulasi DUB kurangnya hasil progesteron dalam
penurunan PGF2: rasio PGE2 dan peningkatan relatif vasodilator PGE2 yang dapat
menjelaskan peningkatan kehilangan darah menstruasi rata-rata. Hal ini juga dapat
menjelaskan adanya kontraksi rahim. Ini bisa menjadi masalah berulang sampai siklus
menjadi biasa. Kadang hasil anemia dengan kadar hemoglobin serendah 6 atau 7 gm /
dl5.

5
 Dalam penelitian kami 74.28% dari kasus menorrhagia pubertas adalah karena
anovulasi perdarahan uterus disfungsional. Chaudury et al melaporkan 71%6,
Roychowdhury 61,5%7, Neinstein 95%8 kasus menorrhagia pubertas sebagai akibat
anovulasi akibat ketidakmatangan hipofisis hipotalamus sumbu ovarium. Sebagian
besar pasien telah menerima kombinasi rezim medis yang telah meningkatkan kondisi
mereka. Namun pada menghentikan obat pendarahan mereka kambuh. Pengobatan
diarahkan menstabilkan endometrium dan mengobati perubahan hormonal. Ini
mencakup jaminan bahwa ini adalah masalah yang membatasi diri. Pengobatan lini
pertama dalam kasus-kasus ringan asam traneksamat dan OAINS selama siklus
menstruasi9. Asam traneksamat efektif, aman, ketersediaan hayati adalah 35% yang
membutuhkan administrasi minimal 1 gm 4-6 setiap jam 10. Terapi hormonal
diperlukan di mana gadis itu menderita anemia atau di mana masalahnya berulang dan
membatasi aktivitasnya selama 3-6 bulan.

Progesteron saja umumnya efektif tetapi dapat digunakan dalam kombinasi

dengan estrogen. Progesteron dapat digunakan siklis dalam dua protokol pengobatan
yang berbeda: sebagai kursus singkat selama fase luteal dan 21 hari relatif lebih lama
tentu saja berlangsung dari hari ke-5 dari siklus. Perdarahan berat dapat diobati
dengan (1) Medroxyprogesterone lisan 10 mg tiga kali / hari selama 14 hari. (2)
injeksi Medroxyprogesterone asetat (Depo Provera) 150 mg intramuskular setiap 12
minggu. (3) Progesteron juga dapat digunakan untuk kuretase medis, dalam bentuk
norethisterone asetat 20-30 mg setiap hari selama 3 hari untuk menangkap
perdarahan. Ini kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis yang lebih rendah hingga 21
hari. Penarikan perdarahan akan terjadi pada menghentikan pengobatan yang berhenti
dalam 4-5 hari. (4) pil kontrasepsi oral lancip menggunakan pil monophasic juga
dapat diberikan, 4 pil merata spasi per hari selama 4 hari, 3 pil per hari selama 3 hari,
2 pil per hari selama 2 hari dan 1 pil / per hari selama 2 bulan tanpa mengambil pil
plasebo11.

Pada pasien dengan perdarahan berat terkait dengan perubahan hemodinamik

transfusi darah ditandai dengan pemberian intravena estrogen kuda terkonjugasi, 25
mg I / V setiap 4 jam untuk upto 24 jam. Perdarahan biasanya menurun dalam waktu
24 jam dan kemudian estrogen oral dapat diganti. Sebuah progesteron juga biasanya
added12. Pada penyakit ovarium polikistik, ovarium biasanya memiliki beberapa kista

6
folikel kurang dari 10mm dalam ukuran dan peningkatan stroma. Hal ini terkait
dengan anovulasi kronis dan hiper androgenism. The ketidakteraturan menstruasi
primer pada pasien ini adalah oilgomenorrhea, meskipun sekitar 5% mungkin
menunjukkan polymenorrhoea. Ini mungkin sementara pada remaja atau pada
akhirnya dapat berkembang menjadi penyakit ovarium polikistik lanjut. Diagnosis
dikonfirmasi dengan siklus diubah hari 2 luteinizing hormone dan follicle stimulating
hormone rasio. Pasien-pasien ini diresepkan pil hormonal.

Gadis-gadis muda dengan koagulopati darah berada pada risiko tinggi

perdarahan abnormal dengan onset menarche, perdarahan biasanya berat
menyebabkan anemia dan mungkin memerlukan transfusi darah. Claessen dkk
menemukan 20% kasus menorrhagia terjadi karena disorders.13 koagulasi primer.
Dalam studi 4 kami (11,4%) pasien mengalami defek koagulasi. Cacat fungsi
trombosit merupakan penyebab penting dari menorrhagia. Saxena14 et al menemukan
gangguan fungsi trombosit pada 83% wanita dengan menorrhagia karena kerusakan
koagulasi.

Phillip et al2 melaporkan kejadian agregasi platelet abnormal pada 45% wanita
dengan perdarahan gangguan. Dalam penelitian kami 3 pasien (8,6%) memiliki
idiopatik thrombocytopenic purpura. Thrombocytopenic purpura idiopatik akut yang
paling sering terlihat dalam imunologi muda dan, yang disebabkan oleh kompleks
imun yang mengandung antigen virus yang mengikat platelet reseptor Fc atau oleh
antibodi yang dihasilkan terhadap antigen virus yang melintasi bereaksi dengan
trombosit. Mayoritas studi dalam laporan barat penyakit von Willebrand sebagai yang
paling umum diwariskan perdarahan gangguan yang mengarah ke menorrhagia
sedangkan penelitian di Asia Tenggara telah menemukan gangguan fungsi trombosit
sebagai terkemuka mewarisi gangguan perdarahan pada wanita dengan menorrhagia15.

Faktor VonWillebrand merupakan komponen utama dari hemostasis melayani

baik sebagai pembawa faktor VIII dan sebagai perekat antara trombosit dan melukai
vessels16 darah. Cacat pada VWF menyebabkan perdarahan dengan mengganggu baik
adhesi platelet dan pembekuan darah. Penyakit Von Willebrand memiliki prevalensi
0,7-1,6% pada populasi umum. Tingginya prevalensi menorrhagia antara perempuan
dengan penyakit Von Willebrand telah dilaporkan dalam beberapa penelitian. Dalam

7
sebuah survei terhadap 99 pasien dengan tipe 1 penyakit Von Willebrand dari 4 pusat
hemofilia di Amerika Serikat, 78% melaporkan periode mereka menjadi berat, 71% di
antaranya membutuhkan perhatian medis dan 15% diperlukan hysterectomy17. Dalam
sebuah studi oleh Rick et al18 93% dari 38 pasien dengan penyakit Von Willebrand
menderita menorrhagia. Itu juga yang paling umum awal gejala perdarahan yang
mengarah ke diagnosis gangguan di 53% dari mereka dan dalam semua ini dimulai
dari menarche. Meskipun sekarang laporan yang tersedia tentang prevalensi penyakit
Willebrand Von di Pakistan beberapa pusat perawatan tersier dan lembaga telah
melaporkan prevalensi dari 3,18-7,74% di antara kasus dengan keturunan gangguan
perdarahan19.

Gangguan endokrin dapat menyebabkan anovulasi menghasilkan lingkungan

estrogen. Dengan tidak adanya progesteron, endometrium akhirnya rusak
menyebabkan menorrhagia20. The menorrhagia terkait dengan hypothyroidism
merespon terapi penggantian tiroid dalam dosis yang cukup untuk memperbaiki
manifestasi lain dari kondisi tersebut. Penelitian ini menunjukkan satu pasien dengan
fibroid rahim memiliki menorrhagia. Dia miomektomi dilakukan pada usia 18 tahun,
karena perdarahan yang berlebihan. Dia mengembangkan fibroid berulang dan lagi
disajikan dengan perdarahan hebat. Dia diberi gonodotrophin melepaskan analog
hormon selama 3 bulan tetapi akhirnya diperlukan ulangi miomektomi.

Kesimpulan
Perdarahan menstruasi abnormal pada remaja dapat disebabkan oleh sejumlah
kondisi, penyebab paling umum adalah ketidakmatangan sumbu ovarium hipofisis
hipotalamus. Gangguan pendarahan yang lain. Penilaian setiap kasus dengan sejarah
menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium sangat penting dalam
mencapai diagnosis. Setelah diagnosa yang tepat dibuat, konseling pasien dan
orangtuanya, menindaklanjuti dan terapi jangka panjang dalam beberapa kasus
diperlukan.

Referensi:
1. D Keth Edmonds. Gynecological disorders of childhood and adolescence
Dewhursts textbook of obstetrics and gynecology -7TH edition Blackwell
Publishing 2007; 364-68.

8
2. Phillipp CS, Faiz A, Dowling N, Dilley A, Micheals LA et al Age and prevalence
of bleeding disorders in women with menorrhagia Obstet gynaecol 2005; 105: 61-
68.
3. Delemarre HA, Wennink JM, Odink RJ. Gonadotrophin and growth hormone
secretion throughout puberty. Acta Paediatrica Scandinavica 372 (Suppl): 26-31,
1991.
4. Mauras N, Rogol AD, Haymond MW. Sex steroid, growth hormone, insulin lyke
growth factor – 1: Neuroendocrine and metabolic regulation in puberty Hormone
Research 1996. 45: 74-80.
5. Rao S, Pawar V, Badhwar VR, Medical intervention in puberty menorrhagia.
Bombay hospital journal 2004; 466(2) full text available at www.bhj.org/
journal/2004-4602-april
6. Chaudhury S, Bhattacharya PK, Sarkar A. Study of adolescence menorrhagia
Indian medical journal 2007; 101(5); 161-64.
7. Roychowdhury J, Chaudhuri S, Sarkar A, Kumar B. A study to evaluate the
ethiological factors and management of puberty menorrhagia OJHAS VOL 7
Issue 1; (2008 Jan-Mar) Online journal of health and allied sciences.
8. Neinstein LS Menstural problems in adolescents Med Clin North Am 1990; 74:
1181-90.
9. Royal college of obstetrician and gynecologists The initial management of
menorrhagia, RCOG evidence based clinical guidelines No. 1 London 1999.
10. Lethaby A, Farquhar C, Cooke l Antifibrinolytic for heavy menstrual bleeding
The Cochrane library issue 1-2003.
11. Linda M, Szymanski, Kimberly B Abnormal uterine bleeding, The John Hopkins
manual of Gynecology and obstetrics Third edition page 417-428 Lippincote
Williams and wilkins.
12. Devore GR, Owens O, Kase N. Use of intravenous premarin in treatment of
dysfunctional uterine bleeding, Double blind randomized control study Obstet
Gynaecol 1982; 59: 285-93.
13. Claessens CA, Cowell CA Acute adolescent menorrhagia American journal obstet
Gynaecol 1981; 139(3); 277-80.
14. Saxena R, Gupta M, Gupta K, Kashyap R, Choudry VP Inherited bleeding
disorder in Indian Women with menorrhagia Haemophilia 2003; 9: 193-96.

9
15. Nazli H, Nusrat hassan, Tasneem farzana, Tahir Sultan Shamsi Adolescent
menorrhagia due to platelet disorder JPMP 1/5/52011.
16. Ruggeri ZM, Ware J Von willebrand factor. FASEB J 1993; 7: 308-16.
17. Rodeghiero F, Castamen G, Dini E Epidemiological investigation of the
prevalence of Von Willebrand Disease 454-59.
18. Rick ME. Von Willebrand Disease: Clinical presentation and diagnosis of Von
Willebrand Disease. (Online Text Book of Medicine) Wellesley, MA,USA 2007.
19. Saeedi L, Razzik F, URehman M, Ahmed H Von willebrand disease J postgrad
medical institute 2001; 15: 202-07.
20. Foster PA The reproductive health of women with von willebrand disease
Unresponsive to DDAVD: result of an international survey. On behalf of the
subcommittee on von willebrand factor of the scientific and standardization
committee of ISTH Thromb Haemostat 1995; 74: 784-90.

10