LAPORAN MEDICAL CHECK UP

No :
Nama : P/L
Tgl Lahir : Umur : …….thn
Asal Instansi :
I. RINGKASAN
A. LABORATORIUM
1. Hematologi Lengkap :
2. Fungsi Lemak:
- Kolesterol Total :
- Kolesterol HDL :
- Kolesterol LDL :
- Trigliserida :
3. Urine Lengkap :
4. Glukosa Darah :
5. Fungsi Ginjal:
- Ureum :
- Creatinin :
- Asam Urat :
6. Fungsi Hati:
- SGOT :
- SGPT :
7.
8.

B. NON LABORATORIUM
1. EKG :
2. Thorax PA :
3.
C. PEMERIKSAAN FISIK

II. KESIMPULAN
Berdasarkan refrensi diatas, dengan ini saya rekomendasikan yang bersangkutan:
Sehat

Tidak sehat

III.SARAN

Denpasar,
Dokter Pemeriksa

(_________________________)