KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SOEDIRMAN

SURAT KETERANGAN SEHAT DAN PEMERIKSAAN NARKOBA

NO. ………………/SKS.PN/………………/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Pratama Rawat Jalan Soedirman, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WINNA ARIFKA GAYATRI

NIK : 3302035803060001

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

TTL : BANYUMAS, 18 Maret 2006

Alamat Asal : RAYA TINGGARJAYA

Telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :

1. Anamnesa & Pemeriksaan Fisik :

a. Riwayat Penyakit :

b. Berat Badan : 39 Kg

c. Tinggi Badan : 154 Cm

d. Tekanan Darah : __________ mmHg

e. Golongan Darah : O

f. Nadi : __________ x/menit

g. Tes Buta Warna : Normal / Parsial / Total

0
h. Suhu : __________ C

2. Pemeriksaan Laboratorium :

a. Amphetamine NEGATIF (-) POSITIF (+)

b. Opiate / Morphine NEGATIF (-) POSITIF (+)

c. Cannabinoid / THC NEGATIF (-) POSITIF (+)

3. Hasil Pemeriksaan :

Yang bersangkutan BEBAS / TIDAK BEBAS dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut di atas. Dan setelah

melalui pemeriksaan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk:

PERSYARATAN REGISTRASI MAHASISWA BARU UNSOED

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Purwokerto, .....................................

Dokter Pemeriksa,

__________________________________