SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)
 MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1
• Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan
tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya
sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah
kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi
disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

• Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Maksud dan Tujuan SKP 1
• Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat
paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor induk kependudukan atau bentuk
lainnya (misalnya, barcode/QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat
digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan
di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit
darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.

• Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum
memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma.
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada 10 TL
semua berkas rekam medis, identitas pasien
dengan menggunakan minimal 2 tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 5 TS
(dua) identitas dan tidak boleh 4 (empat) identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
atau lokasi pasien dirawat sesuai 3) nomor rekam medis
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) 4) nomor induk kependudukan

Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat,

O rekam medis, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

• Staf unit pelayanan

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

5
 Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. 5 TS
dan terapeutik. (O,W,S) Identifikasi minimal menggunakan 2 (dua) 0 TT
identitas dari 4 (empat) identitas pasien,
identifikasi dilakukan secara verbal atau visual

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk darah, pemberian obat, darah, produk darah, 5 TS
pengambilan spesimen, dan pemberian pengambilan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
diet (lihat juga PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2;
W • Staf Klinis
AP 5.7; PAP 4 EP 5;). (O,W,S)
• Pasien/Keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

6
 Elemen penilaian SKP 1
5. Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian radioterapi,
menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi
jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S)
Telusur Skor
O Lihat pelaksanaan identifikasi 10 TL
sebelum pemberian radioterapi, 5 TS
menerima cairan intravena, 0 TT
hemodialisis, pengambilan darah
atau pengambilan spesimen lain,
katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan pasien
koma
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien 7
 MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2
• Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
(ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan
mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

• Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang

jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan
adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal,
saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus disampaikan lewat
telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek.
Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami
perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya
mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta
lainnya.
Maksud dan Tujuan SKP 2
Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu
keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak
terbatas pada
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil
tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau
transesophageal echocardiograms.
Maksud dan Tujuan SKP 2
• Hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka
normal secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang
berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan
formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana
nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan
kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi
untuk mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit
menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostiknya.
Maksud dan Tujuan SKP 2
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-
hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik
tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan
pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan
penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa
hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap
permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca
kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa
yang telah ditulis secara akurat.
Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali
menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit
diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP
1).
Maksud dan Tujuan SKP 2
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA
lainnya pada saat pertukaran shift;
b) antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke
kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti
radiologi atau unit terapi fisik.
Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien
yang dapat berakibatl kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau
kejadian sentinel. Komunikasi yang baik dan terstandar baik dengan pasien,
keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan
proses asuhan pasien.
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang komunikasi 10 TL

komunikasi efektif antar efektif antar profesional - -
profesional pemberi asuhan pemberi asuhan, sesuai MKE 0 TT
(lihat juga TKRS 3.2 EP 2). 1 EP 1
(R)
2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
komunikasi efektif antar tentang komunikasi efektif 5 TS
profesional pemberi 0 TT
asuhan. (D,W) W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis lainnya
14
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca penyampaian pesan verbal atau 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan lewat telpon. 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan (lihat Lihat dengan cek silang dokumen
juga AP 5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S) penyampaian verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima

W • DPJP
• PPJA/Staf Perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan proses penerimaan pesan

secara verbal atau verbal lewat
telpon
15
 Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
pemeriksaaan diagnostik secara diagnostik secara verbal ditulis 5 TS
verbal ditulis lengkap, dibaca lengkap. 0 TT
ulang, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang
pemberi pesan secara lengkap. dokumen penyampaian verbal
(D,W,S) lewat telepon dari sisi pemberi
dan dari sisi penerima

W • DPJP
• PPJA/Staf Perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan penyampaian hasil

pemeriksaan diagnostik 16
Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 1 T

menetapkan besaran
nilai kritis nilai kritis
laboratorium/tanda vital
dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis (lihat
juga AP 5.3.2 EP 1). (R)
1) penetapan besaran 0 L
- -
laboratorium/tanda vital 0 T
dan hasil pemeriksaan T
diagnostik kritis
2) penetapan siapa yang
harus melaporkan dan
siapa yang harus
menerima
18
 Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
2. Pelaksanaan pelaporan D Bukti pelaksanaan pelaporan 10 TL
dilaksanakan sesuai regulasi dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
(lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) termasuk staf yang melaporkan 0 TT
dan menerima laporan

W • DPJP
• PPJA/Staf perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan proses melaporkan

nilai kritis laboratorium/tanda
vital dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis
19
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti catatan pelaksanaan serah 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara terima, ditandatangani oleh yang 5 TS
profesional pemberi asuhan pada menyerahkan dan yang menerima 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). W • DPJP
(D,W) • PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya
2. Proses serah terima pasien D Bukti formulir serah terima, memuat 10 TL
(operan/hand over) menggunakan alat, metode serah terima pasien 5 TS
formulir dan metode sesuai regulasi, (operan/hand over), bila mungkin 0 TT
bila mungkin melibatkan melibatkan pasien/keluarga
pasien/keluarga. (D,W)
W • Dokter
• PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya
21
 Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor

3. Ada bukti dilakukan D Bukti tentang evaluasi 1 T

evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang 0 L
komunikasi yang terjadi terjadi saat (operan/hand 5 T
waktu serah terima over) untuk memperbaiki 0 S
pasien (operan/hand proses T
over) untuk T
memperbaiki proses. W • Dokter
(D,W) • PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya

22
 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
•Setiap obat jika salah penggunaannya dapat
membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan pasien,
terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat
yang perlu diwaspadai adalah obat yang
mengandung risiko yang meningkat bila kita salah
menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian
besar pada pasien.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9%
dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1
mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau
lebih.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai;
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di berbagai
organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan
Institute for Safe Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan, serta
pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel.

• Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di
unit perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup
atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau
menghilangkan kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk
mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) dan
memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke
unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2).
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan
menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di
dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan”
(adverse event) atau “kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk
risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute for
Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan
lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari
kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan
menggunakannya termasuk administrasinya, contoh dengan
memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat
dengan benar pada obat-obat high alert.
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan risiko
spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan
aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, mencatat,
menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert
harus disimpan di instalasi farmasi. Bila rumah sakit
ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan
disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah
tanggung jawab apoteker.
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 10 TL

penyediaan, penyimpanan, perlu di waspadai - -
penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
mengimplementasikan regulasi penyediaan, penyimpanan, 5 TS
yang telah dibuat (D,W) penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu
diwaspadai

W • Apoteker/TTK
• PPJA dan staf perawat
• Staf klinis 30
 Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar diwaspadai. 5 TS
data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur 0 TT
(D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat
di unit terkait

W • PPA
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, diwaspadai di tempat penyimpanan obat. 5 TS
termasuk obat “look-alike/sound-alike” semua 0 TT
diatur di tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai

W • PPA
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)

31
Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsetrasi tertentu.
 Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
regulasi untuk melaksanakan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi - -
proses mencegah kekurang tertentu 0 TT
hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsetrasi
tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan 10 TL
elektrolit dengan konsetrasi elektrolit dengan konsetrasi tertentu di 5 TS
tertentu hanya tersedia di semua tempat penyimpanan yang 0 TT
instalasi farmasi/depo farmasi. diperbolehkan
(D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

W • PPA
• Staf unit pelayanan 33
 TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP 4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak
lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan
atau memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris,
mengangkat, memindahkan, mengubah atau memasukkan alat
laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh untuk keperluan diagnostik dan
terapeutik.

• Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang

melakukan tindakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi
jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan
laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di lokasi
tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai
berikut:
1. beri tanda di tempat operasi;
2. dilakukan verifikasi praoperasi;
3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan

pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang
dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus
dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi, saat melakukan
pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat jelas setelah
pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda,
termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple
structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien;
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil
pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji;
3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang
dibutuhkan.

Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien

tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil
pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di
tempat (lokasi) operasi.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir
dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada
hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan
operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah.
Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.

• Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang

mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di
instruksi pengobatan/resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta pemakaian
singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor yang sering
terjadi.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan
suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam
meminimalkan risiko ini. Kebijakan ini termasuk definisi
tindakan operasi yang lengkap sesuai dengan cakupan
pelayanan rumah sakit (lihat juga PAB 7). Kebijakan ini
berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini
dijalankan.

• Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety

Checklist dari WHO Patient Safety terkini.
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi atau - -
operasi atau tindakan invasif tindakan 0 TT
(site marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
menggunakan satu tanda di penandaan satu tanda yang 5 TS
tempat sayatan operasi seragam dan mudah dikenali 0 TT
pertama atau tindakan invasif
yang segera dapat dikenali O Lihat form dan bukti penandaan
dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
41
 Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 10 TL

penandaan lokasi operasi
atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan
operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan
pasien bila mungkin.
(D,O,W)
penandaan dilakukan oleh 5 TS
staf medis yang melakukan 0 TT
operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien
bila mungkin
O Lihat pelaksanaan
penandaan site marking

W • DPJP
• Pasien/keluarga 42
Standar SKP 4.1

Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman

dengan menggunakan “surgical safety check list” (WHO
Safety Checklist terkini) serta memastikan
terlaksananya proses Time-out di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani
tindakan dan prosedur.
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengunaan R Regulasi tentang penggunaan surgical 10 TL
“surgical safety check list” (WHO safety check list untuk prosedur bedah - -
Safety Checklist terkini) untuk aman 0 TT
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan tentang form 10 TL
invasif dilakukan, rumah sakit surgical safety check list 5 TS
menyediakan “check list“ atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah O Lihat form surgical safety check list
informed consent sudah benar dan untuk mencatat
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O) 44
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time- 10 TL
Komponen Time-Out terdiri dari Out 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi, O Lihat pelaksanaan Time -Out
persetujuan atas operasi dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi W • DPJP
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) • Tim operasi

S Peragaan proses time-out

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- kamar operasi 5 TS
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, 0 TT
Jika operasi dilakukan, termasuk O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-
prosedur tindakan medis dan gigi, di Prosedur, Tepat-Pasien
luar kamar operasi. (D,O,W)
W DPJP 45
 DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan.
Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas
kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan
kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan,
termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh
kateter, infeksi pembuluh/aliran darah terkait
pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini
dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan
tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health
Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO
ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf
diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan
dengan benar dan prosedur menggunakan sabun,
disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia
di lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga PPI 9).
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kebersihan 10 TL
pedoman kebersihan tangan tangan (hand hygiene) - -
(hand hygiene) yang mengacu 0 TT
pada standar WHO terkini (lihat
juga PPI 9 EP 1). (R)

2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program 10 TL

program kebersihan tangan kebersihan tangan (hand 5 TS
(hand hygiene) di seluruh hygiene) di seluruh rumah sakit 0 TT
rumah sakit sesuai regulasi
(lihat juga PPI 9 EP 3). (D,W) W Staf RS

49
 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanaan cuci tangan di 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai seluruh rumah sakit 5 TS
dengan prosedur. (lihat juga PPI 0 TT
9 EP 3). (W,O,S) W Staf RS

S Peragaan cuci tangan

4. Ada bukti staf melaksanakan
lima saat cuci tangan. (W,O,S)
W Staf RS 10 TL
5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk 0 TT
cuci tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.

S Peragaan cuci tangan 50

 Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf RS 10 TL
sakit dilakukan sesuai dengan 5 TS
regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 1 O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk 0 TT
dan EP 3). (W,O) disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi

6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

melaksanakan evaluasi evaluasi upaya menurunkan 5 TS
terhadap upaya menurunkan angka infeksi 0 TT
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan (lihat juga PMKP 7 EP W • Komite/Tim PMKP
3).(D,W) • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 51
 MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP 6
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat
pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh
antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
Maksud dan Tujuan SKP 6
• Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh
dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta
penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama
dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk
identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.

• Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan
dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan
radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja
periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit
tempat periksa radiologi.
Maksud dan Tujuan SKP 6
• Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena
layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan
rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien
yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars,
freestanding staircases, dan peralatan lain untuk latihan.

• Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan

melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit
membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi
manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi
pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu
diberikan.
Maksud dan Tujuan SKP 6
• Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi
(seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans,
transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta
gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk
jatuh.

• Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh

dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan
fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap
kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh.
Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau pembatasan intake
cairan.
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh. cedera karena jatuh 5 TS
(R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

proses asesmen awal risiko jatuh
untuk pasien gawat darurat dan rawat
jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai
regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid
pelaksanaan asesmen awal dapat berupa 5 TS
asesmen cepat (rapid assessment) risiko
jatuh untuk pasien gawat darurat dan rawat
0 TT
jalan serta dilakukan asesmen lanjutan bila
pasien akan masuk rawat inap
assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan
asesmen lanjutan bila pasien akan masuk
rawat inap

W • PPJA
• Staf klinis 57
 Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang dari pelaksanaan asesmen awal dan 5 TS
pasien rawat inap yang berdasar asesmen ulang risiko jatuh 0 TT
catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,W) W • PPJA
• Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang langkah- 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien langkah untuk mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh (manajemen
jatuh)

W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
58
TERIMA KASIH