KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

DIREKTORAT PENGEMBANGAN JARINGAN SUMBER DAYA AIR

LAMPIRAN 7 PENJELASAN TEKNIS

Jasa Konsultan SID REHABILITASI

PENGEMBANGAN PLTMH (MICRO HYDRO POWER) DI JARINGAN IRIGASI

untuk

INTEGRATED PARTICIPATORY DEVELOPMENT AND MANAGEMENT

OF IRRIGATION PROGRAM
(PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN
IRIGASI PARTISIPATIF TERPADU)
Lampiran 8 : SAFEGUARD SOSIAL DAN LINGKUNGAN
LEMBARAN PENAPISAN LINGKUNGAN REHABILITASI IRIGASI
(IPDMIP-Env-01)

1. Melengkapi ringkasan informasi awal

1.1. Formulir isian informasi awal disiapkan sesuai ketentuan
1.2. Bahan informasi awal disiapkan untuk mengisi formulir.
1.3 Formulir dilengkapi berdasarkan bahan informasi awal yang sudah disiapkan.

No. Item Informasi Skala/Besaran Keterangan/Informasi Tambahan

1 Identitas Pemrakarsa Instansi:

……………………..
Alamat:
…………………..
Penanggungjawab:
………………..
2 Kegiatan Utama
3 Kegiatan Pendukung/
Kegiatan Terkait
4 Lokasi Rencana Proyek (termasuk peta dan titik koordinat)
5 Tahap Perencanaan Proyek (PSETK/SETIP, SID atau DED)

2. Memastikan kesesuaian lokasi Rencana usaha/kegiatan dengan peraturan perundangan

2.1 Batas proyek rencana usaha dan/atau kegiatan didelineasi sesuai hasil ringkasan informasi
awal.
2.2 Analisis spasial batas proyek dengan rencana tata ruang dilakukan untuk memastikan
kesesuaian dengan rencana tata ruang.
2.3 Analisis spasial batas proyek dengan peta-peta fungsi ruang lain dilakukan untuk memastikan
kesesuaian dengan peraturan perundang-undangan

B.1 Kajian Lokasi (Peletakan Proyek) Jawaban Apakah hal tersebut Penjelasan
akan berdampak
penting?
Ya

Ya
Ragu-Ragu

Ragu-Ragu
Tidak

Tidak

Apakah lokasi rencana proyek:

1. Akan mengubah tata guna lahan yang ada?

2. Akan mengubah kelimpahan, kualitas dan

daya regenerasi sumber daya alam yang
berada di lokasi?

3. Akan mengubah kapasitas absorbsi lingkungan

alami, khususnya daerarh berikut?1
a. Lahan basah
b. Daerah pesisir
c. Area pegunungan dan hutan
d. Kawasan lindung alam dan taman
nasional
e. Kawasan yang dilindungi oleh peraturan

1
Daftar Negatif Kawasan Lindung yang harus dihindari
 perundangan
f. Daerah yang memiliki kualitas
lingkungan yang telah melebihi batas
ambang yang ditetapkan
g. Daerah berpenduduk padat
h. Lanskap yang memiliki nilai penting
sejarah, budaya atau arkeologi

B.2 Kajian Karakteristik Proyek2

Apakah rencana proyek:
1. Akan mengubah bentuk lahan atau bentang
alam?

2. Akan mengeksploitasi sumber daya alam, baik

yang terbarui maupun yang taik terbaharui?

3. Dalam proses dan kegiatannnya akan

menimbulkan pemborosan, pencemaran dan
kerusakan lingkungan hidup serta
kemerosotan sumber daya alam dalam
pemamfaatannya?

4. Proses dan kegiatan yang hasilnya dapat

mempengaruhi lingkungan alam, lingkungan
buatan, serta lingkungan sosial dan budaya?

5. Proses dan kegiatan yang hasilnya akan

mempengaruhi pelestarian kawasan
konservasi sumber daya alam dan/atau
perlindungan cagar budaya?

6. Akan mengintroduksi jenis tumbuh-

tumbuhan, jenis hewan, dan jasad renik?

7. Akan membuat dan menggunakan bahan

hayati dan non-hayati?

8. Akan menerapkan teknologi yang diperkirakan

mempunyai potensi besar untuk
mempengaruhi lingkungan hidup?

9. Akan mempunyai risiko tinggi, dan/atau

mempengaruhi pertahanan negara?

3. Menentukan rencana usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki analisis mengenai dampak
lingkungan hidup (amdal)3
3.1 Setiap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan dianalisis untuk menentukan kegiatan wajib
memiliki amdal sesuai ketentuan.
3.2 Hasil analisis kegiatan wajib amdal ditetapkan
Regulation Type of Activities UKL-UPL SPPL
A. Permen PU No. 10/2008
1 New Development of
Dam/Reservoir
a New Development of
Dam/Reservoir of Other Types of
Water Containment
 Height (m) 6 - < 15 m
 Inundation Area (Ha) 50 - < 200
 Storage Volume (m3) 300,000 – 500,000

2
Kegiatan mencakup rehabilitasi saluran irigasi dan tanggul, serta rehabilitasi bangunan irigasi

3
Catatan: IPDMIP hanya berlaku untuk proyek dengan Kategori B (tidak berdampak penting terhadap lingkungan).
Diperkirakan proyek ini hanya membutuhkan UKL-UPL atau SPPL.
 b. Rehabilitation of Dam/Reservoir of
Other Types of Water Containment
 Height (m) 6 - < 15 m
 Inundation Area (Ha) 50 - < 200
 Storage Volume (m3) 300,000 – 500,000
2 Irrigation Schemes
a New Development (ha) 500 - < 2000
b Improvement 500 - < 1000
c Rice field construction (per cluster) 100 - < 500
(ha)
3 Development of swamp (swamp 500 - < 1000
reclamation for agricultural
cultivation) (ha)
B. Perda (Local Regulations)
1) Regulation of Yogyakarta Governor No. A New Development of Dam/Reservoir
7/2013 on Business and/or Activity of Other Types of Water Containment
Requiring UKL-UPL  Height (m) ≥ 6 - < 15 <6
2) Regulation of Lamongan Regent No.  Inundation Area (Ha) ≥ 50 - < 200 < 50
15/ 2013 on Preparation of UKL-UPL  Storage Volume (m3) ≥ 300.000 - < 500.000 < 300
and SPPL B Rehabilitation of Dam/Reservoir of
3) Regulation of Karanganyar Regent No. Other Types of Water Containment
59/2015 on Environmental Permit and  Height (m) ≥ 6 - < 15 <6
Environmental Document  Inundation Area (Ha) ≥ 50 - < 200 < 50
4) Regulation of Dharmasraya Regent No.  Storage Volume (m3) ≥ 300.000 - < 500.000 < 300
38/ 2016 on Procedure for Preparing C Irrigation Schemes
UKL-UPL and SPPL
New Development (ha) ≥ 500 - < 2000 < 500
5) Regulation of North Lombok Regent
Rehabilitation and Improvement
No. 9/2017 on UKL-UPL and SPPL
 Area (Ha) ≥ 500 - < 1000 < 500
6) Regulation of Karangasem Regent No.
6/2014 on Guideline on Preparation of  Additional Area (Ha) ≥ 500 - < 1000 < 500
UKL-UPL and SPPL  Rice Field Construction (Ha) ≥ 100 - < 500 < 100
7) Regulation of Cilacap Regent No.
37/2016 on Types of Business and/or
Activity Requiring UKL-UPL and SPPL
8) Regulation of Yogyakarta Mayor No.
6/2016 on Guideline for Proposing
Environmental Document and
Environmental Permit

4. Menentukan pendekatan studi amdal yang akan digunakan

4.1 Lingkup rencana usaha dan/atau kegiatan dengan kriteria pendekatan studi amdal
dianalisis menggunakan formulir penapisan.
4.2 Pendekatan studi amdal ditentukan sesuai ketentuan
 5. Mengidentifikasi kewenangan Komisi Penilai Amdal (KPA)
5.1 Hasil penentuan pendekatan studi amdal, jenis rencana usaha dan/atau kegiatan, serta sifat
strategis dan non strategis dibandingkan dengan daftar pembagian kewenangan penilaian
dokumen amdal sesuai dengan ketentuan.
5.2 Informasi mengenai bukti lisensi KPA dipastikan ada dan masih berlaku.
5.3 Kewenangan KPA ditentukan berdasarkan hasil analisis

6. Mendokumentasikan kegiatan penapisan

6.1 Hasil penapisan disusun sesuai ketentuan.
6.2 Hasil penapisan dikomunikasikan kepada instansi lingkungan hidup.
6.3 Hasil penapisan didokumentasikan

No. Jenis Kegiatan Skala/Besaran Lokasi Dokumen Pendekatan Kewenangan

Proyek (Dalam/Dekat Lingkungan Studi (KPA)
Kawasan AMDAL (if
Lindung?) any)
A Kegiatan rehabilitasi sistem irigasi untuk jenis-
jenis bangunan
A.1 Bendungan/waduk/reservoir/embung/situ dan
tampungan air lainnya untuk keperluan air
irigasi
A.2 Bangunan utama (bendung/intake,dll)
A.3 Saluran (induk, primer, sekunder, tersier,
pembuang/drainase, suplesi, dll)
 A.4 Bangunan pelengkap lainnya (bangunan
bagj/sadap, pintu air, gorong• gorong, talang,
siphon, pintu bilas, jembatan dan jalan inspeksi,
got, saluran drainase, kantong lumpur, dll)

B. Kegiatan Peningkatan Jaringan Irigasi

B.1 ………………..
B.2 ……………….

PERTANYAAN PENTAPISAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN

FORM A

1 – Deskripsi Sub Proyek

a. Daerah irrigasi

b. Lokasi

c. Provinsi

d. Kabupaten

e. Kecamatan

f. Desa

g. Jenis Pekerjaan (rehabilitasi atau pembangunan baru)

h. Penanggung Jawab

i. Total area irigasi (ha)

j. Area yang direhabilitasi/dibangun (ha)

k. Tahun Penyelesaian Konstruksi

2 – Dampak Sosial Potensial (dipisah berdasarkan jenis

kelamin)

Jumlah orang yang berpotensi terkena dampak subproyek {Isi form B jika terkena}
(langsung/tidak langsung/permanen/sementara)

Potensi Aset Terena Dampak {Isi form B jika terkena }

 Jumlah Bangunan
 Area Tanaman
 Jumlah Pohon
 Fasilitas publik (instalasi listrik, telepon, bangunan;pompa ;
sarana ibadah)
 Lainnya
Potensi Kerugian Ekonomi {isi form B jika terkena}

 Pendapatan usaha
 Pekerjaan
 Lainnya
Jumlah Orang Terkena Dampak Parah
Jumlah orang kehilangan lebih dari 10% aset produktif {Isi form B jika terkena}

Jumlah orang harus direlokasi {Isi form C dan D jika terkena}

Jumlah orang terkategori rentan (kepala keluarga perempuan, {Isi form D jika terkena}
miskin dan cacat fisik)

Jika ada, jumlah masyarakat adat {Isi form E jika terkena}

Jika ada, jumlah lahan harus dibebaskan {Isi form F jika terkena}

3 – Proses konsultasi

Catatan konsultasi (tanggal/metode [FGD/pertemuan individual,

dll])

File lampiran yang dapat diwonload {Catatan pertemuan, daftar peserta yang hadir}

4 – Mekanisme Penanganan Keluhan (GRM)

Operasionalisasi mekanismen penanganan keluhan (GRM) tingkat

nasional atau lokal?

Jumlah keluhan yang tercatat

Jumlah keluhan yang ditangani dan tercatat

5 – Pengelolaan Sempadan Saluran Irigasi (ROW)

Jumlah orang yang menduduki sempadan saluran irigasi (ROW)

dan lama tahun menduduki.

Apakah memiliki asset yang dilegalkan di sepanjang ROW ?

Ya/Tidak. Jika Ya jelaskan jenis asset yang dilegalkan
(tanah/bangunan), pihak yang melegalkan, bukti kepemilikan asset
yang dilegalkan (izin penggunaan ROW, bukti sewa, sertifikat, dan
lainnya sebutkan..

File lampiran yang dapat didownload

Memiliki rencana pengelolaan ROW yang dikembangkan, disahkan

dan diimplementasikan? Ya/Tidak. Jika Ya, jelaskan.

FORM B

6. Pemberian hak kepada orang-orang yang terkena dampak proyek

sesuai peraturan pemerintah

Penilaian asset mengacu ke SPI 306 Ya/Tidak

a. Kompensasi untuk pendapatan usaha [Tunai/Program

sosial/lainnya]
b. Kompensasi untuk kehilangan pekerjaan [Tunai/Program
sosial/Lainnya]
c. Kompensasi untuk asset terkena dampak yang dimiliki
pemegang hak non tanah [Tunai/Lainnya]
d. Catatan Penyampaian

FORM C

5. Bantuan Relokasi sesuai PSSA

a. Biaya Pindah {biaya per unit per kelurga terkena dampak}

b. Tunjangan di masa transisi { biaya per unit per kelurga terkena dampak }

c. Jaminan hak kepemilikan tanah di lokasi baru {Keluarga terkena dampak memiliki sertifikat tanah di
lokasi baru}

FORM D

1. Penyampaian program sosial/pemulihan mata

pencaharian bagi pihak-pihak yang berhak terkategori
rentan dan terkena dampak parah.
a. Jenis program sosial/ pemulihan mata pencaharian

b. Partisipasi keluarga terkena dampak parah/ dan kelompok

rentan
c. Jangka Waktu

d. Pihak yang bertanggung jawab

e. Sumber Anggaran

FORM F

PEMBEBASAN TANAH

3. Menggunakan Undang-Undang No.2/2012 untuk prosedur pembebasan tanah lebih dari 5

ha

a. Studi Kelayakan dan persiapan Dokumen LARP

b. Persiapan pembebasan tanah oleh pemerintah provinsi /kabupaten/kota

- Pemberitahuan rencana pembangunan ke masyarakat: Ya ……….Tidak

- Identifikasi awal dan verifikasi pihak-pihak yang berhak; Ya…….Tidak.

- Pelaksanaan Konsultasi publik untuk penetapan lokasi; Ya……..Tidak.

- Daftar kegiatan konsultasi dan catatan (file lampiran yang didownload):

-.Penerbitan Penetapan Lokasi; Ya………..kapan;……..

-.Luas tanah dalam penetapan lokasi : ……Ha

c. Pelaksanaan Kegiatan Pembebasan Tanah

- Identifikasi final dan inventarisasi

- Proses konsultasi
- Daftar kegiatan konsultasi (Tanggal/metode [FGD/pertemuan umum, etc)

- Catatan konsultasi; notulensi, daftar hadir (file lampiran yang didownload):

- - Hak Kepemilikan diberikan kepada orang-orang yang terkena dampak proyek sesuai peraturan pemerintah
- Proses penilain mengacu ke SP306 Ya/Tidak

- Jenis-jenis Bentuk Ganti Kerugian

• Tunai
• Tanah Pengganti
• Permukiman Kembali
• Lainnya
• catatan penyampaian

d. Musyawarah Bentuk Ganti Kerugian Ya/Tidak, Jika Ya masukan catatan

kesepakatannya.
e. Donasi Tanah Ya/Tidak, Jika Ya masukan catatan kesepakatannya

f. Sumber Pendanaan

B. Masalah Lingkungan

B.1 Kajian Lokasi Rencana Proyek: Jawaban Apakah hal Penjelasan

tersebut akan
berdampak
penting?
Ya

Ya
Tidak

Tidak
Ragu

Ragu

Apakah lokasi rencana proyek

4. Akan mengubah tata guna lahan yang ada?

5. Akan mengubah kelimpahan, kualitas dan daya

regenerasi sumber daya alam yang berada di
lokasi?
6. Akan mengubah kapasitas absorbsi lingkungan
alami, khususnya daerarh berikut?4
i. Lahan basah
j. Daerah pesisir

4
Daftar Kawasan Lindung yang harus dihindari
 k. Area pegunungan dan hutan
l. Kawasan lindung alam dan taman nasional
m. Kawasan yang dilindungi oleh peraturan
perundangan
n. Daerah yang memiliki kualitas lingkungan
yang telah melebihi batas ambang yang
ditetapkan
o. Daerah berpenduduk padat
p. Lanskap yang memiliki nilai penting sejarah,
budaya atau arkeologi
B.2 Kajian Karakteristik Proyek5

Apakah rencana proyek:

10. Akan mengubah bentuk lahan atau bentang

alam?
11. Akan mengeksploitasi sumber daya alam, baik
yang terbarui maupun yang taik terbaharui?
12. Dalam proses dan kegiatannnya akan
menimbulkan pemborosan, pencemaran dan
kerusakan lingkungan hidup serta kemerosotan
sumber daya alam dalam pemamfaatannya?
13. Proses dan kegiatan yang hasilnya dapat
mempengaruhi lingkungan alam, lingkungan
buatan, serta lingkungan sosial dan budaya?
14. Proses dan kegiatan yang hasilnya akan
mempengaruhi pelestarian kawasan konservasi
sumber daya alam dan/atau perlindungan cagar
budaya?
15. Akan mengintroduksi jenis tumbuh-tumbuhan,
jenis hewan, dan jasad renik?
16. Akan membuat dan menggunakan bahan hayati
dan non-hayati?
17. Akan menerapkan teknologi yang diperkirakan
mempunyai potensi besar untuk mempengaruhi
lingkungan hidup?
18. Akan mempunyai risiko tinggi, dan/atau
mempengaruhi pertahanan negara?
B.3 Kajian Potensi Dampak Iklim dan Bencana

Apakah rencana proyek:

1. Apakah area proyek rentan terkena bencana

seperti gempa, banjir, longsor, topan, badai,
tsunami atau perubahan iklim
5
Kegiatan mencakup rehabilitasi saluran irigasi dan tanggul, serta rehabilitasi bangunan irigasi
2. Apakah perubahan temperatur, curah hujan,
atau peristiwa ekstrem mempengaruhi
kesinambungan proyek.
3. Apakah aspek demografis atau sosial ekonomis
area proyek tersebut sudah rentan (misalnya
tingginya kejadian penduduk yang
termarginalisasi, migran desa-kota, pemukiman
liar, etnik minoritas, perempuan dan anak-
anak)?
4. Apakah proyek berpotensi meningkatkan
kerentanan iklim atau bencana dari lingkungan
sekitarnya?

TANDA TANGAN PENGUSUL:

Nama : ( Di isi nama penanggung jawab pelaksanaan program

Posisi/Jabatan : (Di isi Jabatan Ybs pada Dinas PU-SDA

Tanggal :
Lampiran A

LOGO PEMDA

Republik Indonesia
Tanggal:

Formulir A1 Pengamanan Lingkungan dan Sosial

Pemohon: DPU dan ESDM Kabupaten …………….. Tahun: 20…………..

Nama pekerjaan: Pelaksanaan Konstruksi Partisipatif DI ……… (……… ha) Biaya :………………..,-

Saya menyatakan bahwa proyek ini tidak akan menimbulkan dampak sosial atau lingkungan yang signifikan serta
tidak termasuk dalam Negative List dan tidak termasuk dalam Kategori A untuk pengamanan Lingkungan, Sosial
dan Masyarakat Adat. Untuk mengatasi dampak sosial dan lingkungan yang mungkin timbul, maka perlu
penerapan pengelolaan dan pemantauan lingkungan serta SOP (Prosedur Operasional Standar) sesuai dengan
peraturan yang berlaku.selama pra-kontruksi, konstruksi dan pasca konstruksi.

Disaring oleh: ………………………

Keterangan:

Tujuan : Mengembalikan saluran ke kondisi semula

Cakupan ; Contoh) lining (pasangan batu), perbaikan beberapa bangunan
Output : (Contoh) 200 meter panjang saluran, bangunan pelengkap : 1 buah
Outcome : mengembalikan ke pelayanan area semula

TANDA TANGAN PENGUSUL:

Nama : ……………………………………………

Posisi/Jabatan : ……………………………………………….

Tanggal : ………………………………………