Yarah Azzilzah

FLAIL CHEST

GOLDEN DIAGNOSIS
Gerakan paradoksal dari dinding dada pada saat bernafas spontan.

DEFINISI
 Adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga
multipel berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada
tiap iganya.
 Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan)
dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk
saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.
 Flail chest dapat diperburuk oleh kontusio pulmonal.

ETIOLOGI
Flail chest berkaitan dengan trauma thorax. Biasanya sering disebabkan oleh trauma tumpul
pada thorax, misalnya akiabt kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, tindak
kekerasan, atau benturan dengan energi yang besar.

PATOFISIOLOGI
Trauma kompresi anteroposterior dari
rongga thorax

Lengkung iga akan lebih melengkung

lagi ke arah lateral

Fraktur iga multipel

Krepitasi segmental Saat inspirasi, rongga dada
(Flail Chest) mengembang

Adanya segmen yang mengambang (flail)
Gangguan pergerakan dinding dada
Gerakan fragmen costa yang patah
 menimbulkan gesekan antara
ujung fragmen dengan jaringan
lunak sekitar

Gerakan nafas paradoksal

Stimulasi saraf

Fungsi ventilasi menurun

Nyeri dada
Kompensasi: O2 ↓, CO2↑
Takikardi

Sesak nafas Saturasi O2 ↓

Sianosis
 Yarah Azzilzah

MANIFESTASI KLINIS
 Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.
 Gerakan paradoksal segmen yang mengambang  saat inspirasi ke dalam, ekspirasi
ke luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.

 Sesak nafas
 Krepitasi iga, fraktur tulang rawan
 Takikardi
 Sianosis
 Os menunjukkan trauma hebat
 Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas).

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
 Gejala: nyeri dada, sesak nafas
 Riwayat benturan yang keras yang mengenai dinding dada

2. Pemeriksaan fisik
 Airway
- look  benda2 asing di jalan nafas, fraktur tulang wajah, fraktur laring,
fraktur trakea
- listen  Dapat bicara, ngorok, berkumur-kumur, stridor
- feel
 Breathing
- Look  pergerakan dinding dada asimetris, warna kulit, memar, deformitas,
gerakan paradoksal.
- Listen  vesikular paru, suara jantung, suara tambahan
- Feel  krepitasi, nyeri tekan
 Ciculation
- Tingkat kesadaran
- Warna kulit
 Yarah Azzilzah

- Tanda-tanda laserasi
- Perlukaan eksternal
 Disability
- Tingkat kesadaran
- Respon pupil
- Tanda-tanda lateralisasi
- Tingkat cedera spinal
 Exposure

3. Pemeriksaan penunjang
 Rontgen standar
- Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat menentukan jumlah dan tipe
costae yang fraktur.
- Pada pemeriksaan foto thoraks pasien dewasa dengan trauma tumpul toraks,
adanya gambaran hematotoraks, pneumothoraks atau kontusio pulmo
menunjukkan hubungan yang kuat dengan gamabran fraktur costa.
 EKG
 Monitor laju nafas, analisis gas darah
 Pulse oksimetri

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN
a. Primary survey
1) Airway dengan kontrol servikal
Penilaian:
 Perhatikan patensi airway (inspeksi, auskultasi, palpasi)
 Penilaian akan adanya obstruksi

Management:
 Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
 Bersihkan airway dari benda asing.
 Memasang airway definitif  intubasi endotrakeal

2) Breathing dan ventilasi

Penilaian
 Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-
line immobilisasi
 Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot
tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
 Auskultasi thoraks bilateral

Management:
 Menempatkan os dengan posisi terlentang atau dekubitus sehingga segmen
yang mengambang tadi terletak menempel pada tempat tidur.
 Pemberian ventilasi adekuat, oksigen dilembabkan.
 Yarah Azzilzah

 Kontrol Nyeri dan membantu pengembangan dada:

- Pemberian analgesia  Morphine Sulfate, Hidrokodon atau kodein yang
dikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.
- Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat
akibat fraktur costae
 Stabilisasi area flail chest.
- Ventilator
- Stabilisasi sementara dengan menggunakan towl-clip traction, atau
pemasangan firm strapping
- Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan
fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan
splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi
gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan.
 Pemasangan WSD  sebagai profilaksis/preventif pada semua pasien yang
dipasang ventilator.

3) Circulation dengan kontol perdarahan

Penilaian
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
 Mengetahui sumber perdarahan internal
 Periksa nadi: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak
diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya
resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah

Management:
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal (balut & tekan)
 Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk
pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan darah dan cross-match serta Analisis
Gas Darah (BGA).
 Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. Klo
os tidak syok, pemberian cairan IV harus lebih berhati-hati.
 Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.

4) Disability
 Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
 Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi.

5) Exposure/environment
 Buka pakaian penderita
 Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan yang
cukup hangat.

b. Tambahan primary survey

 Pasang monitor EKG
 Kateter urin dan lambung
 Monitor laju nafas, analisis gas darah
 Pulse oksimetri
 Yarah Azzilzah

 Pemeriksaan rontgen standar

 Lab darah

c. Resusitasi fungsi vital dan re-evaluasi

Re-evaluasi penderita
 Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
 Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta
awasi tanda-tanda syok.

d. Secondary survey
1) Anamnesis  AMPLE dan mekanisme trauma
2) Pemeriksaan fisik
 Kepala dan maksilofasial
 Vertebra servikal dan leher
 Thorax
 Abdomen
 Perineum
 Musculoskeletal
 Neurologis
 Reevaluasi penderita

e. Terapi definitif
Fiksasi internal dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan
operatif
Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:
1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks
masif, dsb)
2. Gagal/sulit weaning ventilator
3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
5. Menghindari cacat permanen
Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi
area "flail"

f. Rujuk
 Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih
memungkinkan untuk dirujuk.
 Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita selama
perjalanan serta komunikasikan dnegan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

PROGNOSIS
Dubia

KOMPLIKASI
 Gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali
diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri.