Kode Etik KPKBSK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kep.unpad.ac.id, email: kep.unpad@gmail.com
FL/03-06
Formulir Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora/Sosial-Budaya/BBT & Non klinis lainnya 1*)
No. Register:
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) Dr. Keri Lestari, M.Si.,Apt.
Keahlian/Spesialisasi Farmakologi dan Farmasi Klinik
Jabatan/kedudukan Lektor Kepala
Telp. Rumah: - HP.: 0811216942 e-mail: lestarikd@unpad.ac.id
2. Asal Instansi Pengusul: Fakultas Farmasi Universitas Telp.: (022)-2033918
Padjadjaran Fax.: (022)- 2033 915
Sponsor (Individu/Swasta/hibah DRPM Ditjen Penguatan Risbang Ristekdikti

Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:
1. Melisa I Barliana, Dr. Med. Sc., Apt
2. Raden Maya Febriyanti M.Farm., Apt
3. Syah Akbarul Adha, S.Farm, Apt
3. Judul Penelitian: Mapping Penggunaan Obat Tradisional Antidiabetes Berbasis Pengetahuan Lokal
(Indigenous Knowledge) Dalam Sistem Pengobatan Tradisional Masyarakat Jawa Barat, Untuk Menggali
Potensi Obat Herbal Terstandar Antidiabetes
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
 Tidak
5. Penelitian
 Bukan kerja sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan ijin)
6. Diisi apabila melibatkan Ketua Peneliti asing
No. Nama, gelar, intitusi Ketua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1. Tidak ada
7. Tempat Penelitian: Kampung adat dan puskesmas di Jawa Barat
8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Januari 2019 Selesai: Desember 2020

24 bulan
9. Waktu Pengumpulan Data Mulai: Januari 2019-Desember 2020
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

o Ya o Diterima
Jika ya lampirkan fotocopy dokumen! o Ditolak
Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian
Rev-24012018
Biaya
Jenis Pembelanjaan Item Satuan Vol. Total
Satuan
BELANJA BARANG NON Perizinan ke komite

paket 1.00 500,000 500,000
OPERASIONAL LAINNYA etik
BELANJA BARANG NON

Seminar internasional orang 2.00 15,000,000 30,000,000
OPERASIONAL LAINNYA
BELANJA BARANG NON

Publikasi di Jurnal paket 1.00 18,000,000 18,000,000
OPERASIONAL LAINNYA
BELANJA BARANG NON Penggandaan

paket 500.00 6,000 3,000,000
OPERASIONAL LAINNYA kuisioner
BELANJA BARANG NON

Alat tulis kertas paket 1.00 3,000,000 3,000,000
OPERASIONAL LAINNYA
BELANJA BARANG NON

Penggandaan laporan eksemplar 5.00 100,000 500,000
OPERASIONAL LAINNYA
BELANJA BAHAN N-heksan p.a liter 1.00 1,000,000 1,000,000
BELANJA BAHAN Etil asetat p.a liter 1.00 1,000,000 1,000,000
Souvenir untuk
BELANJA BAHAN pcs 500.00 20,000 10,000,000
responden
Souvenir untuk key

BELANJA BAHAN pcs 30.00 100,000 3,000,000
informant
Simplisia 7 jenis
BELANJA BAHAN kg 35.00 210,000 7,350,000
tanaman
BELANJA BAHAN Ethanol teknis liter 100.00 28,000 2,800,000
BELANJA BAHAN N-heksan teknis liter 50.00 35,000 1,750,000
BELANJA BAHAN Etil asetat teknis liter 50.00 42,000 2,100,000
BELANJA BAHAN Methanol liter 30.00 35,000 1,050,000
BELANJA BAHAN Chloroform liter 7.00 80,000 560,000
BELANJA BAHAN Silica gel untuk KLT pack 1.00 2,800,000 2,800,000
BELANJA BAHAN Tikus ekor 70.00 65,000 4,550,000
BELANJA BAHAN Pakan Tikus kg 180.00 2,500 450,000
BELANJA BAHAN Strip accucheck strip 8 245,000 1,960,000
BELANJA BAHAN Metformin strip 1.00 50,000 50,000
BELANJA PERJALANAN
Analisis data paket 1.00 1,000,000 1,000,000
LAINNYA
BELANJA PERJALANAN Transportasi ke lokasi

paket 30.00 150,000 4,500,000
LAINNYA penelitian
HONOR Laboran jam 320.00 12,000 3,840,000
Rev-24012018
BELANJA BARANG NON

Skrining fitokimia sampel uji 7.00 100,000 1,000,000
OPERASIONAL LAINNYA
BELANJA BARANG NON Pulsa dan paket

paket 24.00 200,000 4,800,000
OPERASIONAL LAINNYA internet
BELANJA PERJALANAN Transportasi

paket 10.00 400,000 4,000,000
LAINNYA pengambilan sampel
BELANJA PERJALANAN Akomodasi selama

paket 150.00 300,000 45,000,000
LAINNYA pengambilan data
BELANJA PERJALANAN Transportasi lokal

paket 10.00 400,000 4,000,000
LAINNYA survey lokasi
HONOR Laboran jam 320.00 12,000 3,840,000
Analasis
BELANJA BARANG NON
spektofotometri paket 7.00 500,000 3,5 00,000
OPERASIONAL
UV/Vis
LAINNYA
BELANJA BARANG NON
Alat tulis kertas paket 1.00 3,000,000 3,000,000
OPERASIONAL
LAINNYA
BELANJA BARANG NON
Penggandaan laporan eksemplar 5.00 100,000 500,000
OPERASIONAL
LAINNYA
BELANJA BARANG NON
Publikasi di Jurnal paket 1.00 18,000,000 18,000,000
OPERASIONAL
LAINNYA
BELANJA BARANG NON Analisis spektrofometri
paket 7.00 800,000 5,600,000
OPERASIONAL IR
LAINNYA
BELANJA BARANG NON Uji in vitro anti-
paket 7.00 1,200,000 8,400,000
OPERASIONAL inflamasi
LAINNYA
BELANJA BARANG NON Pengujian mekanisme
paket 1.00 25,000,000 25,000,000
OPERASIONAL antidiabetes
LAINNYA
BELANJA BARANG NON
Analisis NMR Satuan 7.00 1,500,000 7,500,000
OPERASIONAL
LAINNYA
BELANJA BARANG NON
Seminar internasional orang 2.00 15,000,000 30,000,000
OPERASIONAL
LAINNYA
BELANJA BAHAN Etil asetat teknis liter 50.00 42,000 2,520,000
BELANJA BAHAN N-heksan p.a liter 3.00 1,000,000 3,000,000
BELANJA BAHAN N-heksan teknis liter 60.00 35,000 2,100,000
BELANJA BAHAN Etil asetat p.a liter 3.00 1,000,000 3,000,000
BELANJA BAHAN Ethanol teknis liter 200.00 28,000 5,600,000
BELANJA BAHAN Strip accucheck strip 14.00 245,000 3,430,000
Rev-24012018
Simplisia 7 jenis
BELANJA BAHAN kg 70.00 210,000 14,700,000
tanaman
BELANJA BAHAN Methanol p.a liter 3.00 1,000,000 3,000,000
BELANJA BAHAN Pakan Tikus kg 240.00 2,500 600,000
BELANJA BAHAN Metformin strip 1.00 50,000 15,000
BELANJA BAHAN Ethanol p.a liter 2.00 1,100,000 2,200,000
Silica gel untuk

BELANJA BAHAN kg 6.00 2,800,000 16,800,000
kromatografi kolom
BELANJA BAHAN Tikus ekor 120.00 65,000 7,800,000
BELANJA BAHAN Silica gel untuk KLT pack 1.00 2,800,000 2,800,000
BELANJA BAHAN Chloroform liter 10.00 80,000 800,000
BELANJA BAHAN Methanol liter 30.00 35,000 1,050,000
BELANJA Transportasi
paket 10.00 400,000 4,000,000
PERJALANAN LAINNYA pengambilan sampel
Total Anggaran 395,685,000
B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

B.1. Metode Penelitian
1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif dan
manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter):
Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Orang Sunda mengidentifikasi diri mereka sebagai bagian dari komunitas yang tingal di wilayah budaya
yang disebut Pasundan atau Tatar Sunda di Provinsi Jawa Barat. Sebagai provinsi dengan penduduk
terbanyak di Indonesia dan lokasi geografis yang berbatasan dengan ibu kota negara Indonesia,
menjadikan masyarakat Jawa Barat rentan terhadap perubahan gaya hidup yang mengarah pada
meningkatnya prevalensi penyakit degeneratif metabolik, salah satunya Diabetes Mellitus. Masyarakat
Sunda bergantung pada tanaman Medicinal, Aromatic, dan Cosmetic (MAC) lokal untuk pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan. Studi mengenai pengetahuan dan penggunaan tumbuhan lokal oleh
masyarakat Sunda tidak hanya bertujuan untuk berkontribusi pada pemahaman dan penjelasan
perilaku kesehatan masyarakat setempat, tetapi juga untuk kemungkinan penemuan komponen bio-
kimia baru dari tanaman lokal untuk pengembangan obat-obatan baru untuk pengobatan diabetes
mellitus di Indonesia.
Tujuan Penelitian:
Penelitian ini merupakan tahap awal dari serangkaian penelitian yang akan dilakukan untuk : (1)
mengukur tingkat pengetahuan dan kepercayaan masyarakat mengenai ubar kampung untuk Diabetes
Mellitus, (2) mengetahui faktor-faktor (determinant) yang mempengaruhi pola pemilihan pengobatan
tradisional (health seeking behaviour), dan (3) menguji aktivitas antidiabetes tanaman MAC yang
digunakan oleh masyarakat Sunda di daerah penelitian di Wilayah Sunda di Jawa Barat, Indonesia.
Jumlah Subjek Penelitian:

Rev-24012018
400 sampel masyarakat sunda yang tinggal di daerah perdesaan dan perkotaan di Jawa barat dan
memenuhi kriteria inklusi.
Manfaat Penelitian:
Hasil yang diharapkan dari penelitian ini pada umumnya akan memberikan kontribusi pada bidang ilmu
multidisiplin ethnoscience, terutama sub-bidang etnomedicine dan ethnopharmacology sehubungan
dengan pengetahuan asli dan penggunaan tanaman obat, aromatik, dan kosmetik (MAC) untuk
pengobatan diabetes melitus di Indonesia. Setelah realisasi yang diharapkan dari tujuan umum untuk
mendokumentasikan, mempelajari dan menganalisis pengetahuan masyarakat adat dan penggunaan
tanaman Obat-obatan, Aromatik dan Kosmetik untuk pengobatan diabetes mellitus di Wilayah Tatar
Sunda di Jawa Barat Jawa Barat Sebagai bagian dari keseluruhan pemanfaatan sistem medis plural
untuk perbaikan kesehatan dan pengembangan obat-obatan baru di Indonesia, sejumlah tujuan spesifik
diharapkan menjadi hasil penelitian yang diusulkan di Jawa Barat, Indonesia.
Manfaat ini mencakup penyajian klasifikasi asli tanaman MAC, dan daftar spesies tanaman prioritas
lokal terkait untuk area penelitian; Klasifikasi penyakit asli, berdasarkan persepsi masyarakat tentang
penyakit dan kelainan; Pemilihan populasi sasaran responden di masyarakat dan pelaksanaan
penelitian etnomedik non eksperimental kualitatif dan kuantitatif melalui survei rumah tangga;
Dokumentasi karakteristik latar belakang anggota masyarakat serta perilaku perawatan kesehatan yang
dilaporkan, dengan perhatian khusus untuk penggunaan tanaman MAC untuk pengobatan diabetes
mellitus dalam sistem medis tradisional; Penyiapan data representatif yang ditetapkan dalam SPSS dan
perancangan dan implementasi model analitik yang sesuai untuk analisis bertahap dan multivariat
untuk mengukur pengaruh faktor-faktor penentu penggunaan sistem medis tradisional, transisional dan
modern.
Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Penelitian ini merupakan survey sehingga diharapkan tidak akan menimbulkan kerugian,
ketidaknyaman, rasa sakit, atau efek samping pada pasien.
2 Rancangan  Observasi v Eksploratif v Kualitatif/Etnografis
Penelitian v Participatory
o Deskriptif o Studi Kasus
o Seri Kasus
o Potong lintang
o Registri
o Analitik o Korelasi
o Kasus Kontrol
o Kohort
o Intervensi o Studi o Eksperimental Semu
Eksperimental o Eksperimental Murni
o Mixed methods o Triangulasi o A one - phased
Design o Convergence
o Data Transformation
o Validating Quantitative Data
o Multilevel
o Embedded o Embedded Eksperimental
Design o Embedded Correlational
o Explanatory o Quan Emphasized
Design o Qual Emphasized
o Exploratory o Intrument Development
Design o Taxonomy Development
Rev-24012018
3. Unit Sampel
o Bahan Biologi Tersimpan (BBT) Linked (sampel yang diambil tidak hanya dari BBT saja tetapi
perlu ada kontak langsung kepada pemilik sampel)
o BBT Unlinked (sampel yang diambil hanya dari BBT tanpa harus ada kontak langsung ke
pemilik sampel)
 Individu
o Masyarakat
o Institusi (lampirkan draft surat permohonan izin ke institusi yang bersangkutan
4. Cara Penetapan Besar Sampel
oBerdasarkan besaran masalah dan presisi perkiraannya
o Berdasarkan jumlah kebutuhan minimal dalam kegiatannya
o Participant observation
o Indepth interview
 Berdasarkan total populasi (sensus)
5. Cara Penarikan Sampel
a. Probability  Acak sederhana o Acak sistematik o Acak bertingkat
o Lain-lain, sebutkan:
b. Non Probability o Purposive Samples o Quota Samples
 Snow Ball oConcecutive Samples
o Lain-lain, sebutkan:
6. Jenis Data
 Data Primer o Rentan o Usia Anak < 12 tahun
o Narapidana
o Orang dengan gangguan fungsi kognitif/tidak sadar
o Ibu Hamil
o TNI dan Kepolisian
o Lainnya, sebutkan :Pasien Kanker Paru
 Tidak Rentan
o Data Sekunder
7. Cara Pengumpulan Data (boleh lebih dari satu)
 Wawancara o Pemeriksaan Laboratorium o Penelusuran Dokumen
o Pemeriksaan fisik o Pengamatan  Kuesioner
o Lain-lain, sebutkan: Pengambilan darah (whole blood) pasien
8. a) Perkiraan Waktu yang Diperlukan untuk Waktu pengumpulan data : 30 menit / responden
b) Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi dalam
penelitian Saudara):
 Respect for person (menghormati harkat dan martabat manusia):
Kuisioner ini telah dirancang agar tidak melanggar atau menghina harkat dan martabat manusia
serta dijamin kerahasiannya.
 Beneficence (bermanfaat) Non-maleficence (tidak merugikan):
Penelitian ini tidak akan merugikan responden, dalam pengumpulan data. Pengisian kuisioner
didampingi oleh research assistant dan tidak membutuhkan waktu yang lama. Dalam
melaksanakan interview, sebelumnya akan dilakukan kesepakatan waktu terlebih dahulu
sehingga partisipan tidak terganggu.
 Justice (keadilan):
Subjek diperlakukan sama/atau tidak dibeda-bedakan.
9. Data penelitian terduhulu sebagai penunjang perumusan masalah (dapat lebih dari satu jurnal):
Rev-24012018
Nama peneliti : Judith Aiglsperger
Judul penelitian : Yiatrosofia yia ton Anthropo:

Indigenous Knowledge of Medicinal, Aromatic and Cosmetic (MAC) Plants in the Utilisation of the
Plural Medical System in Pirgos and Praitoria for Community Health Development in Rural Crete,
Greece
Hasil Penelitian :
Berdasarkan penelitian yang terfokus pada pengetahuan dan pemanfaatan luas tanaman Obat,
Aromatik dan Kosmetik (MAC) setempat yang tersedia secara lokal dan pengobatan rumahan
tradisional lainnya, jumlah penduduk lokal yang cukup banyak menggunakan tanaman MAC sebagai
langkah pertama dalam proses pemanfaatan layanan kesehatan, dimana penyakit seperti flu, misalnya,
hampir secara eksklusif diobati dengan tanaman obat. Secara keseluruhan, praktik penggunaan
tanaman MAC tertanam kuat dalam konteks sosial budaya masyarakat, di mana anggota masyarakat
terus menggunakan tanaman tidak hanya untuk pengobatan penyakit tetapi juga untuk pencegahan
penyakit dan promosi kesehatan.
10. Bagaimana Cara Memilih Subjek Penelitian?
Subjek penelitian ini adalah anggota masyarakat yang tinggal di kecamatan lokasi penelitian dengan
kriteria sebagain berikut :
 Memiliki Kartu Tanda Penduduk di kecamatan terpilih (area penelitian)
 Telah tinggal di kecamatan terpilih lebih dari 1 tahun
Secara umum populasi kedua desa telah digabungkan menjadi satu kelompok populasi sasaran dimana
sampel tersebut kemudian ditarik. Selanjutnya, unit populasi sasaran, yang telah dipilih sebagai sampel
dan di mana survei yang sebenarnya telah dilakukan, disebut sebagai 'studi' atau 'populasi sampel'.
Mengingat identifikasi kerangka sampling, penelitian ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi
tentang individu dan bukan pada komunitas pada umumnya, dari mana sampel diambil dengan
menggunakan teknik sampling non probabilitas dan probabilitas gabungan. Metode pengambilan
sampel non probabilitas diterapkan dalam penelitian ini dalam bentuk: (1) convenience sampling
dimana unit dipilih berdasarkan kemudahan aksesnya; dan (2) snowball sampling dimana unit sampel
melalui perantara responden merujuk peneliti ke responden lain yang mungkin tertarik. Karena strategi
sampling non-probabilitas memberikan dasar yang kuat untuk pelaksanaan penelitian eksplorasi dan
untuk mengumpulkan data budaya, karena data ini sebagian besar disediakan oleh pakar masyarakat,
pendekatan ini telah diikuti selama tahap pra-pengujian kuesioner terstruktur. Dan pengumpulan
informasi kualitatif yang mendalam.
C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

(Diisi bila menggunakan data primer)
1. Kepada siapa PSP dijelaskan?  Individu o Kelompok o Wali
2. a. Siapa yang memberikan penjelasan? Surveyor
b. Kapan akan dijelaskan? Dua hari sebelum pengambilan sampel darah
c. Apakah subjek diberi waktu cukup untuk membuat keputusan? Iya
c. Tempat memberikan penjelasan: RS. Paru H.A Rotinsulu Bandung
d. Siapa yang menandatangani PSP? Pasien
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan PSP? Tenaga Medis Laboratorium
3. Masalah etik yang mungkin akan dihadapi subjek
Rev-24012018
a. Risiko penelitian
1. Menggangu kegiatan pelayanan kesehatan rutin o Ya  Tidak
2. Menimbulkan efek samping terhadap subjek o Ya  Tidak
3. Bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat o Ya  Tidak
4. Timbulnya kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subjek o Ya  Tidak
b. Manfaat untuk ikut serta
1. Bertambahnya pengetahuan baru  Ya o Tidak
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan o Ya  Tidak
3. Insentif o Uang tunai oTidak
 Barang/Cendramata
4. Kompensasi o Asuransi o Uang tunai
 Tidak o Lain-lain
c. Mempengaruhi secara berlebihan (coercion)
1. Hubungan antara Ketua Peneliti dengan subjek  Tidak o Ada
2. Bila ada: o Dokter-pasien o Guru/dosen o Atasan-bawahan o Lain-lain
murid/mahasiswa
d. Jika penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya:
Jika penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab: berdasarkan pada kriteria inkulsi dan dokter yang bertanggung jawab selama
masa terapi pasien
D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

1. Apakah Narasi dalam Persetujuan Setelah Penjelasan Subjek Menerangkan Tentang:
a. Keterangan ringkasan penelitian  Ya o Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subjek  Ya o Tidak o Not Avaliable
c. Manfaat untuk subjek  Ya o Tidak o Not Avaliable
d. Bahaya potensial  Ya o Tidak o Not Avaliable
e. Hak untuk mengundurkan diri  Ya o Tidak o Not Avaliable
f. Adanya insentif untuk subjek (bila ada)  Ya o Tidak o Not Avaliable
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada)  Ya o Tidak o Not Avaliable
h. Jenis kompensasi (bila ada) o Ya  Tidak o Not Avaliable
2. Pengambilan Spesimen (bila tidak, langsung ke poin 3)
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subjek o Tidak  Ya, darah
b. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil  Ya o Tidak
c. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan  Ya o Tidak
d. Adakah keterangan tentang cara pengambilan  Ya o Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan o Ya  Tidak
f. Adakah keterangan tentang risiko potensial pengambilan  Ya o Tidak
g. Apakah ada tindakan invasif pada subjek o Tidak  Ya, pengambilan
darah dengan cara
disuntik
3. Kerahasian Subjek
a.Adakah keterangan tentang kerahasian subjek? Ya
a.Adakah keterangan tentang kerahasian spesimen? Ya
b.Adakah keterangan tentang kerahasian data? Ya
Rev-24012018
4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan: M. Fariz Effendi (085722442290)

Kontak person pusat bagi responden, sebutkan: Ajeng Diantini (081354087374)
E. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat
atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
 Tidak o Ya, jelaskan:
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 5 tahun.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
 Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
 Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
 Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
 Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
 Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Rev-24012018
Rev-24012018
INFORMASI
“KORELASI POLIMORFISME GEN XPD RS13181 DENGAN EFEKTIVITAS KEMOTERAPI

BERBASIS-PLATINUM PADA PASIEN KANKER PARU JENIS KARSINOMA BUKAN SEL
KECIL”
Terimakasih atas waktu Anda untuk membaca formulir ini. Formulir informasi dan persetujuan
partisipan/responden berisi 3 halaman. Pastikan Anda untuk membaca seluruh halaman yang tersedia.
Anda telah diundang untuk ikut serta dalam penelitian yang penjelasannya sebagai berikut.
Saya adalah Prof. Dr. Ajeng Diantini, M.Si, Apt., berasal dari Fakultas Farmasi Universitas Padjadjaran
yang sedang melakukan penelitian untuk menganalisis korelasi polmorfisme gen terhadap efektivitas terapi
berbasis-patinum pada terapi kanker paru KPKBSK. Saya mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat memutuskan
untuk berpartisipasi tau sebaliknya.
Pada formulir informasi yang Anda pegang ini, Anda akan mendapatkan informasi tentang segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian ini. Penjelasan tersebut berisi tentang tahapan penelitian yang
disampaikan dengan jelas dan terbuka. Penjelasan ini diharapkan dapat membantu Anda dalam
memutuskan apakah Anda diikutsertakan atau tidak dalam penelitian ini.
Anda diharapkan untuk membaca formulir informasi ini dengan seksama. Anda dapat bertanya mengenai
hal apapun yang terkait penelitian ini pada saya.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Jika Anda tidak berkenan untuk mengikuti
penelitian ini, Anda tidak harus mengikuti penelitian ini. Anda juga diperbolehkan untuk keluar dari
penelitian ini sewaktu-waktu. Hal tersebut tidak akan mempengaruhi akses pelayanan kepada Anda.
Jika Anda sudah memahami tentang penelitian ini dan bersedia ikut serta, Anda dapat menandatangani
formulir persetujuan pada akhir penjelasan informasi ini dan akan diberi salinan untuk disimpan.
Rev-24012018
LAMPIRAN
(Lanjutan)
Tujuan Penelitian:
Penelitian ini dilakukan untuk melihat hubungan mutasi gen terhadap efektivitas kemoterapi berbasis-
platinum pada pasien kanker paru KPKBSK di RS. Paru Rotinsulu Bandung
Mengapa Subjek terpilih:

Untuk penelitian ini, kami memilih Anda sebagai salah satu partisipan karena Anda memenuhi persyaratan
subjek yaitu terdiagnosa kanker paru tipe KPKBSK, usia minimal 18 tahun, menggunakan terapi regimen
berbasis-platinum (karboplatin/paklitaksel), tidak mengalami pergantian regimen kemoterapi jangka waktu
penelitian dilakukan, pasien dengan kemoterapi minimal siklus ke-empat dan rutin melakukan kemoterapi
di RS Paru Dr. H. A Rotinsulu Bandung.
Tata Cara/Prosedur:
Apabila Anda bersedia, maka Kami akan mengambil darah dari lengan Anda sebanyak 5 mL (belum
termasuk dengan volume yang dibutuhkan untuk pengecekan profil hematologi pre-kemoterapi) untuk
kemudian diteliti lebih lanjut. Pengambilan darah dilakukan oleh tenaga medis di RS Paru Dr. H. A
Rotinsulu Bandung bersamaan dengan pengecekan profil hematologi pre-kemoterapi.
Risiko dan ketidaknyamanan:

Pada penelitian ini risiko dan ketidaknyamanan yang timbul kemungkinan terjadi, tetapi tidak begitu berat.
Adapun ketidaknyamanan tersebut adalah rasa nyeri saat pengambilan darah dan sedikit lebam pada situs
pengambilan darah. Penanganan jika timbul nyeri dan lebam akibat penyuntikan yaitu dengan dikompres
hangat di tempat yang nyeri.
Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Manfaat langsung untuk Anda adalah informasi profil genetik Anda, ada atau tidaknya mutasi gen.
Manfaat untuk umum adalah informasi terkait hubungan antara adanya mutasi gen terhadap efektivitas
kemoterapi berbasis-platinum.
Prosedur alternatif:
Tidak ada prosedur lain yang dapat digunakan untuk pengambilan sampel pada penelitian ini.
Kerahasiaan data:
Data yang diperoleh dari penelitian ini hanya akan diketahui oleh pihak peneliti dan tidak akan disebarkan
untuk keperluan apa pun kepada pihak lain yang tidak terlibat dalam penelitian sampai dengan publikasi
penelitian.
Perkiraan jumlah subjek yang akan diikutsertakan:

Sekitar 92 orang dalam penelitian.
Kesukarelaan:
Tidak ada paksaan bagi Anda untuk menjadi subjek pada penelitian ini. Kesukarelaan subjek pada
penelitian ini adalah kesediaan penambahan volume pengambilan darah sebanyak 5 ml yang akan
dilakukan oleh tim medis RS Paru Dr. H. A Rotinsulu Bandung.
Rev-24012018
Periode Keikutsertaan Subjek:

Anda akan diikutsertakan sebagai subjek pada waktu yang bersamaan dengan pengambilan darah pra-
kemoterapi (satu kali) pada minimal siklus ke-4.
Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Tidak ada asuransi yang diberikan kepada Anda pada penelitian ini.
Insentif dan kompensasi:

Anda akan menerima insentif dalam bentuk barang berupa handuk dan/ atau makanan setelah ikut serta
dalam penelitian ini.
Pertanyaan:
Apabila ada pertanyaan lebih lanjut terkait penelitian ini, Anda dapat menghubungi saya (No
Handphone/WhatsApp: 085722442290 – M. Fariz Effendi).
Rev-24012018
LAMPIRAN
(Lanjutan)
PSP untuk orang dewasa
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya dan telah dijawab dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikutsertaannya, maka saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul: Korelasi
Polimorfisme Gen Terhadap Efektivitas Kemoterapi Berbasis-Platinum Pada Pasien Kanker Paru Jenis
Karsinoma Bukan Sel Kecil.
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa tekanan/paksaan siapapun. Saya
akan diberikan salinan lembar penjelasan dan formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk
arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)
Tanggal: Tanda tangan (bila tidak bias

dapat digunakan cap jempol)
Nama Peserta:
Usia:
Alamat:
Nama Saksi:
Nama Peneliti: Tanggal: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
*) coret yang tidak perlu
Rev-24012018
Biodata Peneliti Utama

A. Identitas Diri
1 Nama Prof. Dr. Ajeng Diantini, M.Si.,Apt

2 Jabatan Fungsional Guru Besar
3 Jabatan Struktural Dekan Fakultas Farmasi Universitas Padjadjaran
4 NIP B
5 NIDN 0012036402
6 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 12 Maret 1964
7 Alamat Rumah Komplek Pondok Hijau Indah F-19 Geger Kalong Bandung
40153.
8 No Teleponp/Fax/HP 081354087374
9 Alamat Kantor Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Gedung
Laboratorium 2, Fakultas Farmasi Universitas Padjadjaran.
Jl. Raya Bandung-Sumedang km.21 Jatinangor, Indonesia
45363
10 Telepon / Fax 022-7796200 / 022-7796200
11 Alamat e-mail diantini.ajeng@gmail.com
12 Lulusan yang telah S1: 60 orang, S2 : 10 orang , S3 : 2 orang

dihasilkan
13 Mata Kuliah yang diampu Sel Kultur dan Jaringan, Nutrasetikal, Farmakologi
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3

Perguruan Universitas Padjadjaran Institut Teknologi Universitas Padjadjaran
Tinggi Bandung
Bidang Ilmu Farmasi Farmakologi Ilmu Kimia
Tahun Masuk- 1987 1993 2009
Lulus
Judul Pengaruh Ekstrak Pengaruh Pemberian Sitotoksisitas Beberapa
Skripsi/Thesis Etanol Daun Mindi Beberapa Minyak Nabati Senyawa dari Tumbuhan
/Disertasi (Melia azedarach) terhadap Profil Lipid dan Mahkota Dewa (Phaleria
terhadap Daya Tahan Lipoprotein darah Tikus macrocarpa) terhadap Sel
Hidup Larva Aedes Putih Jantan Kanker Leukemia,
aegypty Servik, dan Esofagus.
Nama Prof. Dr. Maman P. Prof. Dr. Joke Prof. Dr. Supriyatna, Prof.
Pembimbing/ Rukmana dan Drs. Wattimena dan Dr. Dr. Anas Subarnas, Dr. Tri
Promotor Karnama Soelaeman Sriwoelan Soebito Hanggono Achmad, dr.
Med
Rev-24012018
Telp. &Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
C. Pengalaman Penelitian
No. Judul Tahun
1 Ajeng Diantini. Pengembangan Instrumen Pengukuran Pengetahuan, 2017-
Modul, dan Video Animasi Faktor Resiko Kanker bagi Masyarakat 2018
untuk Edukasi Pencegahan Penyakit Kanker Di Jawa Barat. Penelitian
Tim Pascasarjana (PTP), sumber dana DIKTI, sebagai Ketua
2 Studi Farmakologi Farmakoekonomi dan Farmakogenomik dalam 2017-

Penanganan Kanker dan Sindroma Metabolik. Academic Leadership 2018
Grant (ALG), sebagai Ketua
3 Efek Antitumor dari Ekstrak Daun Sirsak (Annona muricata) Secara In 2016 -
Vitro dan In Vivo Pada Sel Kanker Payudara. Skema PUPT, sumber 2017
dana DIKTI, sebagai Ketua
4 Senyawa Antibakteri dari Tanaman Ki Encok (Plantago zeylanica), 2014

skema Penelitian Unggulan Perguruan Tinggi, sumber dana DIKTI,
sebagai Ketua
5 Komersialisasi kaplet ekstrak Biji Pala (Myristica fragrans Hout.) 2014

sebagai Nutraseutical Herbal Antidiabetes dan Antidislipidemik, skema
Pentranas MP3EI, sebagai Anggota
6 Novel Antiplasmodial Agents from Indonesian Primates-consumed 2012-
Plants as the Answer for Malaria Drug Resistance, skema Kerjasama 2014
Luar Negeri dengan Gunma University- Japan , sebagai Anggota
Bandung, 22 Juni 2017
Pengusul,
(Prof. Dr. Ajeng Diantini, M.Si., Apt)
Biodata Peneliti II
Rev-24012018
1 Nama Melisa Intan Barliana, Dr.Med.Sc., Apt.

2 Jabatan Fungsional Lektor
3 Jabatan Struktural -
4 NIP 197909192010122002
5 NIDN 0019097909
6 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 19 September 1979
7 Alamat Rumah Jl. Batununggal Mulia V/6, Bandung 40267.
8 No Teleponp/Fax/HP 022-7514808 / - / 081214451177
9 Alamat Kantor Jl. Raya Bandung Sumedang KM 21, Jatinangor 45363.
10 Telepon / Fax 022-7796200 / 022-7796200
11 Alamat e-mail melisabarliana@gmail.com ; melisa.barliana@unpad.ac.id
12 Lulusan yang telah S1: 13 , S2 : 6 , S3 : -
Dihasilkan
13 Mata Kuliah yang diampu 1. Biologi Sel Molekuler
2. Anaisis Biomedik Berbasis Molekuler
3. Biokimia
4. Bioteknologi Farmasi
5. Farmakoterapi Gangguan Imunologi dan Onkologi
A. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Perguruan Tinggi Universitas Padjadjaran - Gunma University, Japan
Bidang Ilmu Farmasi - Molecular Biochemistry
Tahun Masuk-Lulus 1998-2003 - 2006-2010
Judul Hubungan antara Leptin - 9-(S)
Skripsi/Thesis/Disertasi dan Adiponektin pada hydroxyoctadecadienoic
penderita Obesitas acid inhibits proliferation
Sentral of Jurkat T cells
Nama Drs. Andi Wijaya, MBA. - Prof. Takashi Izumi, MD.
Pembimbing/Promotor PhD.
Rev-24012018
C.
B. Pengalaman Penelitian
Pendanaan
No Tahun Judul
Sumber Jumlah
Rev-24012018
7 2015 Deteksi gen blashv-12 penyandi Hibah Fakultas

extended-spectrum β-lactamase Farmasi
(esbl) dari bakteri Klebsiella
pneumoniae serta hubungannya
dengan kejadian resistensi antibiotik
di RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
(Anggota Peneliti)
8 2016 Komersialisasi ekstrak kaplet Biji MP3EI
Pala (Myristica fragrans Hout.)
sebagai Nutraseutical Herbal
Antidiabetes dan Antidislipidemik
(Anggota Peneliti)
9 2017 Senyawa Antikanker dan Riset Fundamental Rp. 85.000.000,-
Imunomodulator dari Tanaman Obat Unpad
Asli Indonesia Dysoxylum
Caulostachyum, Garcinia Celebica,
dan Eugenia Aquea (Peneliti Utama)
10 2017 Pengembangan Obat Herbal Riset Kompetensi
Terstandar Ekstrak Stevia (Stevia Dosen Unpad
rebaudiana) sebagai Obat
Antidiabetes Alami Indonesia
(Anggota Peneliti)
Bandung, 18 April 2018

Pengusul,
(Melisa Intan Barliana, Dr.Med.Sc., Apt)
Rev-24012018
Rev-24012018
UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, emai: kepk.fk.unpad@gmail.com
Biodata Peneliti III

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan dr. Ruri Intania, Sp.P
gelar)
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Jabatan Fungsional Dokter spesialis paru
4 NIP 198110222009032002
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir Bukittinggi, 22 Oktober 1981
7 E-mail ruri.intania@gmail.com
8 Nomor Telepon / HP +62 852-1844-3334
9 Alamat Kantor RS. Paru Dr. HA. Rotinsulu Bandung, Jl. Bukit
Jarian No.40, Hegarmanah, Kec. Cidadap, Kota
Bandung, Jawa Barat 40141
10 Nomor Telepon / Faks (022) 2034446
11 Lulusan yang Telah
Dihasilkan
12 Mata Kuliah yang Diampu
S-1 S-2 / PPDS S-2
Nama Perguruan Tinggi Universitas Andalas Universitas
Andalas
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus
Judul Skripsi / Tesis /
Disertasi
Nama Pembimbing /
Promotor
Bandung, 27 Juni 2017 Pengusul,
(dr. Ruri Intania, Sp.P)
Rev-19042017
Biodata Peneliti IV
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan Nadiya Nurul Afifah, S. Farm., Apt.
gelar)
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP -
5 NIDN -
6 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 23 Juni 1994
7 E-mail nadiyanurul23@gmail.com
8 Nomor Telepon / HP 085697744470
9 Alamat Kantor -
10 Nomor Telepon / Faks -

11 Lulusan yang Telah -
Dihasilkan
12 Mata Kuliah yang Diampu -
S-1 Apoteker
Nama Perguruan Tinggi Universitas Padjadjaran Universitas Padjadjaran
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus 2012-2016 2016-2017
Judul Skripsi / Tesis / Perbandingan Regimen Laporan Akhir Studi
Disertasi Kemoterapi terhadap Profesi Apoteker
insidensi neutropenia di Apotek Kimia Farma
pada pasien kanker Pendidikan Uiversitas
nasofaring di RSUP. Dr. Padjadjaran, BPOM, dan
Hasan Sadikin Bandung RSUP. Dr. Hasan Sadikin
Bandung
Nama Pembimbing / - Prof. Dr. Ajeng Diantini, - Melisa Intan Barliana,

Promotor M.Si, Apt Dr.Med.Sc., Apt
- Dra. Pratiwi, M. Farm.,
Apt.
Rev-19042017
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber Jml
(Juta Rp)
1 2015 Perbandingan Regimen Kemoterapi
terhadap insidensi neutropenia pada
pasien kanker nasofaring di RSUP.
Dr. Hasan Sadikin Bandung
Jatinangor, 2 Agustus 2018

Pengusul,
(Nadiya Nurul Afifah, S. Farm., Apt.)
Rev-19042017
Biodata Peneliti IV
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan M. Fariz Effendi, S. Farm., Apt.
gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP -
5 NIDN -
6 Tempat dan Tanggal Lahir Pekalongan, 20 April 1993
7 E-mail mfarizeffendi@gmail.com
8 Nomor Telepon / HP 085722442290
9 Alamat Kantor -
10 Nomor Telepon / Faks -

11 Lulusan yang Telah -
Dihasilkan
12 Mata Kuliah yang Diampu -
S-1 Apoteker
Nama Perguruan Tinggi Universitas Padjadjaran Universitas Padjadjaran
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus 2011-2015 2015-2016
Judul Skripsi / Tesis / Formulasi dan Evaluasi Laporan Akhir Studi
Disertasi Granul Instan Ekstrak Profesi Apoteker
Herba Seledri (Apium di Apotek Kimia Farma
Graveolens L.) dengan Imam Bonjol Pekalongan,
Variasi Konsentrasi PVP Puskesmas Arcamanik
sebagai Pengikat Bandung dan Boehringer
Ingelheim Indonesia
Bogor
Nama Pembimbing / - Dr. Taufik Rusdiana, M.Si., - Dr. Rini Hendriani, M.Si.,
Promotor Apt. Apt.
- Dra. Dradjad Priambodo,
Apt.
Rev-19042017
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian
Sumber Jml
(Juta Rp)
1 2015 Formulasi dan Evaluasi Granul
Instan Ekstrak Herba Seledri (Apium
Graveolens L.) dengan Variasi
Konsentrasi PVP sebagai Pengikat
Jatinangor, 2 Agustus 2018

Pengusul,
(M. Fariz Effendi, S. Farm., Apt.)
Rev-19042017

Kode Etik KPKBSK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode Etik KPKBSK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

Sponsor (Individu/Swasta/hibah DRPM Ditjen Penguatan Risbang Ristekdikti

8. Rencana Waktu Penelitian: Mulai: Januari 2019 Selesai: Desember 2020

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komisi Etik Lain?

BELANJA BARANG NON Perizinan ke komite

BELANJA BARANG NON

BELANJA BARANG NON

BELANJA BARANG NON Penggandaan

BELANJA BARANG NON

BELANJA BARANG NON

BELANJA BAHAN N-heksan p.a liter 1.00 1,000,000 1,000,000

BELANJA BAHAN Etil asetat p.a liter 1.00 1,000,000 1,000,000

Souvenir untuk key

BELANJA BAHAN Ethanol teknis liter 100.00 28,000 2,800,000

BELANJA BAHAN N-heksan teknis liter 50.00 35,000 1,750,000

BELANJA BAHAN Etil asetat teknis liter 50.00 42,000 2,100,000

BELANJA BAHAN Methanol liter 30.00 35,000 1,050,000

BELANJA BAHAN Chloroform liter 7.00 80,000 560,000

BELANJA BAHAN Tikus ekor 70.00 65,000 4,550,000

BELANJA BAHAN Pakan Tikus kg 180.00 2,500 450,000

BELANJA BAHAN Strip accucheck strip 8 245,000 1,960,000

BELANJA BAHAN Metformin strip 1.00 50,000 50,000

BELANJA PERJALANAN Transportasi ke lokasi

HONOR Laboran jam 320.00 12,000 3,840,000

BELANJA BARANG NON

BELANJA BARANG NON Pulsa dan paket

BELANJA PERJALANAN Transportasi

BELANJA PERJALANAN Akomodasi selama

BELANJA PERJALANAN Transportasi lokal

HONOR Laboran jam 320.00 12,000 3,840,000

BELANJA BAHAN N-heksan p.a liter 3.00 1,000,000 3,000,000

BELANJA BAHAN N-heksan teknis liter 60.00 35,000 2,100,000

BELANJA BAHAN Etil asetat p.a liter 3.00 1,000,000 3,000,000

BELANJA BAHAN Ethanol teknis liter 200.00 28,000 5,600,000

BELANJA BAHAN Strip accucheck strip 14.00 245,000 3,430,000

BELANJA BAHAN Pakan Tikus kg 240.00 2,500 600,000

BELANJA BAHAN Metformin strip 1.00 50,000 15,000

BELANJA BAHAN Ethanol p.a liter 2.00 1,100,000 2,200,000

Silica gel untuk

BELANJA BAHAN Chloroform liter 10.00 80,000 800,000

BELANJA BAHAN Methanol liter 30.00 35,000 1,050,000

B. Penelitian Survei/Registri/Epidemiologi-Humaniora-BBT & Non klinis lainnya

Alasan/Motivasi Dilakukannya Penelitian :

Jumlah Subjek Penelitian:

Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya:

Nama peneliti : Judith Aiglsperger

Judul penelitian : Yiatrosofia yia ton Anthropo:

C. Proses Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)/Informed Consent (IC) –

D. Isi Penjelasan/Informasi ke Subjek – (Diisi bila menggunakan data primer)

4. Kontak person lokal bagi responden, sebutkan: M. Fariz Effendi (085722442290)

“KORELASI POLIMORFISME GEN XPD RS13181 DENGAN EFEKTIVITAS KEMOTERAPI

Mengapa Subjek terpilih:

Risiko dan ketidaknyamanan:

Manfaat (langsung untuk subjek dan umum):

Perkiraan jumlah subjek yang akan diikutsertakan:

Periode Keikutsertaan Subjek:

Kemungkinan timbulnya pembiayaan dari perusahaan asuransi kesehatan atau peneliti:

Insentif dan kompensasi:

PSP untuk orang dewasa

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP) UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Tanggal: Tanda tangan (bila tidak bias

Nama Peneliti: Tanggal: Tanda tangan (bila tidak

*) coret yang tidak perlu

Biodata Peneliti Utama