UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
FL/04-06
Formulir Hewan Coba
No. Register: 0 2 1 8 0 3 0 5 1 1
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (nama dan gelar) REVI FEBRIANTO RAMADHAN
Keahlian/Spesialisasi -
Jabatan/Kedudukan MAHASISWA
Telp. Rumah: - HP.: 083816185423 e-mail: febriantorevi@gmail.com
2. Asal Instansi (FK Unpad /Unpad/ SEKOLAH TINGGI FARMASI Telp. : 022-7830760
Non Unpad/Lainnya Sebutkan) BANDUNG Fax.: 022-7830760
e-mail: contact@stfb.ac.id
Sponsor (Individu/Swasta/hibah INDIVIDU
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain: Dadih Supriadi, M.Si., Apt.; Soni Muhsinin, M.Si.,
3. Judul Penelitian: FORMULASI DAN EVALUASI SEDIAAN PATCH KULIT UDANG (CRUSTACEAE) YANG
MENGANDUNG GLUKOSAMIN HCL
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
Tidak
5. Penelitian
Bukan kerja Sama
o Kerjasama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan izin, MoU Insitusi, Visa peneliti):
6. Diisi Apabila Melibatkan Ketua Peneliti Asing
No. Nama,gelar,intitusiKetua Peneliti Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
asing
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Nama Lab Hewan dan Institusinya):
Laboratorium farmasetika Sekolah Tinggi Farmasi Bandung
8. Rencana waktu Penelitian: Mulai: Selesai:
Lama penelitian 3 bulan Mei 2018 Juli 2018
9. Waktu Pengumpulan Data mulai:
Mei 2018
10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komite Etik Lain?
oYa oDiterima
Bila ya, lampir fotocopy dokumen: oDitolak
Tidak
11. Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
B. Peralatan Penunjang
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
ml larutan
18Batang Mengaduk larutan 5 buah 6.000 30.000
pengaduk
19Spatel Menimbang bahan 10 buah 7.000 70.000
20Sendok tanduk Menimbang bahan 6 buah 7.000 42.000
21Kertas Menimbang bahan 6 pack 10.000 60.000
perkamen
22Membran filter Menyaring larutan 6 buah 45.000 270.000
23Box plastik Menyimpan bahan 1 buah 67.000 67.000
yang telah
ditimbang
SUBTOTAL 2.589.000
C. Pengujian
No Pengujian Justifikasi Kuantitas Harga Jumlah
pemakaian satuan (Rp)
(Rp)
1 Spektro UV- Penetapan kadar 2 kali 200.000 400.000
VIS
3 FTIR Morfologi Kitin 1 kali 200.000 200.000
4 FTIR Morfologi 2 250.000 500.000
glukosamin
Administrasi proposal 100.000 100.000
komite etik
hewan
SUBTOTAL 1.200.000
TOTAL : 8.425.000
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Hasil penelitian : glukosamin bioavailabel secara sistemin dan dalam tempat kerjanya yaitu di sendi
setelah pemberian glukosamin sulfat pada pasien osteoartritis
Freedom from discomfort (bebas dari rasa tidak nyaman): Kandang dibuat luas dan senyaman
mungkin, tidak panas dan tidak kehujanan serta dialasi sekam yang bersih diganti setiap 2 hari sekali.
Freedom from pain, injury and diseases (bebas dari rasa sakit, luka dan penyakit): Berupaya untuk
menjauhan hewan coba dari kesakitan dan sumber penyakit.
Freedom from fear dan distress (bebas dari rasa takut dan stres): Hewan coba diadaptasikan selama 2
minggu sebelum penelitian, dimaksudkan untuk mengenali tempat tinggal yang baru, lingkungan yang
baru serta mengenali pemeliharannya yang baru, sehingga hewan coba tidak akan takut dan tidak
merasa asing lagi.
Freedom to express natural behavior (bebas untuk mengekspresikan tingkah laku alamiah): Dapat
diupayakan melalui pneyediaan luasan kandang yang cukup, kualitas kandang yang baik, dan teman
dari hewan yang sejenis dengan memperhatikan sosialisasi, tingkah laku spesifik (misal cara
mengambil makan) serta program pengayaan
2. Jenis dan Desain Studi o Desain paralel
Penelitian Eksperimen o Desain menyilang/cross-over design
o Lain-lain, sebutkan:
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
3. Sampel BBT (Bahan Sumber BBT Hewan: o Spesimen arsip penelitian sebelumnya (archived
Biologis Tersimpan) specimen)
Hewan, sebutkan: Spesimen pemeriksaan klinis (left over clinical
specimen)
o Lainnya sebutkan:
4. Apakah usulan penelitian ini telah dibahas dengan penganggung jawab/ahli hewan percobaan:
Tidak o Ya, apakah ada rekomendasi dari KPPH (bila ada lampirkan)
5. Data Hewan yang Akan Digunakan:
Spesies hewan: Tikus Umur: 2-3 bulan
Strain/Galur: Wistar Berat Badan: 200-25- gram
Jenis kelamin: Jantan Jumlah: 6 ekor
Asal/diperoleh dari: STFB
Kriteria Inklusi :
Hewan tikus
Jenis kelalmin jantan
Galur wistar
Usia 2-3 bulan
Berat badan 200-150 gram
Kriteria Eksklusi:
Hewan yang cacat
Hewan yang sakit/ tidak sehat
Berat badan <200 g da >250 g
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
C. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh
masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
Tidak o Ya, jelaskan
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 10 tahun setelah penelitian selesai.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
o Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses oleh
petugas yang terlibat dalam penelitian
Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan dapat
diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan kerahasiaan
informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Penelitian
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Penelitian
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Penelitian
Pendidikan
Rev-24012018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN
RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697, website: kepk.fk.unpad.ac.id, email: kepk.fk.unpad@gmail.com
Pengalaman Pelatihan
Rev-24012018