Panduan RCA PDF
Panduan RCA PDF
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas
pertanyaan-pertanyaan berikut :
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu
kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung
menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
lebih kompleks
Nilai negatif :
2) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline
c. Tabular timeline
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi
tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care
Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
(staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah
kejadian.
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
Nilai positif :
Nilai negatif :
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
event.
D. Analisis Informasi
kerusakan alat.
prakteknya. Langkah-langkahnya :
c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat
rekomendasi.
insiden
a. Penghalang fisik
b. Penghalang natural
d. Penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
c. Peraturan Nasional
a. Struktur Organisasi
Organisasi dan Manajemen
b. Pengawasan
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
Budaya Keselamatan
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
yang Berbeda
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. KetidakteRSUDediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
b. Cepat Tanggap
Kompetensi
a. Verifikasi Kualifikasi
Fisik
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
Ketersediaan dan akurasi hasil test
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi
a. Kepribadian
b. Bahasa
Personal
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
a. Riwayat Medis
Riwayat
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. ______________________________________
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
waktu
staf yang
terlibat
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
direktorat,
RSUD)