Definisi dan Epidemiologi

Pengantar.

Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan obesitas sebagai suatu kondisi dengan kelebihan lemak
tubuh sejauh kesehatan dan kesejahteraan terpengaruh.

dalam tiga dekade terakhir, telah terjadi peningkatan tajam dalam tingkat obesitas di seluruh dunia.
2 Perkiraan menunjukkan bahwa jumlah orang gemuk sekarang

melebihi jumlah individu dengan berat badan kurang. Lebih dari sepertiga orang Amerika (33,8%)
dan 17% remaja saat ini mengalami obesitas.3 Prevalensi

obesitas di Amerika Serikat tidak merata secara geografis, berdasarkan ras dan etnis, dan oleh status
sosial ekonomi. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) memantau epidemiologi
obesitas dan menerbitkan data yang diperbarui secara berkala di http://www.cdc.gov/obesity/.

Kondisi terkait obesitas termasuk diabetes, penyakit kardiovaskular, apnea tidur obstruktif, penyakit
hati berlemak nonalkohol (NAFLD),

osteoartritis, dan beberapa jenis kanker adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
populasi ini. Meskipun ada peningkatan eksponensial dalam jumlah prosedur bariatrik yang
dilakukan, obesitas dan tidak sehat

pasien obesitas menjalani semua jenis prosedur bedah. Pembedahan pada populasi pasien ini
dianggap berisiko tinggi; Namun, perencanaan yang cermat, penilaian risiko pra operasi, manajemen
anestesi yang memadai, pencegahan kejadian venothrombotik yang ketat, dan kontrol nyeri pasca
operasi yang efektif semuanya akan membantu mengurangi risiko. Dengan manajemen perioperatif
yang tepat, pasien bedah obesitas dapat mencapai hasil bedah yang aman dan efektif. Yang
dimaksud dengan obesitas adalah adanya berat badan berlebih

untuk usia, jenis kelamin, dan tinggi badan pasien, dan didasarkan atau diperkirakan pada
perhitungan konsep-konsep berikut:

• Berat Badan Ideal (IBW) adalah konsep yang diturunkan oleh perusahaan asuransi jiwa dengan
merujuk tabel tinggi badan. Ini adalah berat terkait dengan tingkat kematian terendah untuk tinggi
dan jenis kelamin tertentu

dan dapat diperkirakan menggunakan indeks Broca:

IBW (kg) = tinggi (cm) - x, di mana x adalah 100 untuk pria dewasa dan 105 untuk wanita dewasa.

• Predicted Body Weight (PBW) adalah konsep yang mirip dengan IBW, dan lebih umum digunakan
dalam literatur medis. PBW biasanya dihitung dengan rumus berikut pada orang dewasa6:

Laki-laki: PBW (kg) = 50 + 0,91 × (tinggi (cm) - 152,4); Perempuan:

PBW (kg) = 45,5 + 0,91 × (tinggi (cm) - 152,4)

• Lean Body Weight (LBW) adalah total berat badan (TBW) dikurangi jaringan adiposa. Ini adalah
kombinasi dari massa sel tubuh, air ekstraseluler, dan jaringan ikat tanpa lemak. Ini mendekati 80%
dan 75% dari TBW untuk pria dan wanita, masing-masing, meskipun formula yang lebih akurat
seperti berikut telah diusulkan7:

Laki-laki: 1,10 × TBW - 0,0128 × BMI × TBW; Wanita: 1,07 × TBW

- 0,0148 × BMI × TBW

Pada pasien gemuk yang tidak sehat, meningkatkan IBW sebesar 20% hingga 30% memberikan
perkiraan BBLR. Pada individu nonobese dan nonmuskular,

TBW mendekati IBW.8

• Indeks Massa Tubuh (Quetelet) (BMI) digunakan dalam praktik klinis untuk memperkirakan tingkat
obesitas:

Obesitas didefinisikan sebagai memiliki BMI 30 kg / m2 atau lebih. Obesitas selanjutnya

diklasifikasikan berdasarkan risiko penyakit sistemik (Tabel 45-1). Obesitas,

didefinisikan sebagai BMI 40 kg / m2 atau lebih, juga dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi
obesitas super (BMI ≥ 50 kg / m2) dan obesitas super-super (BMI ≥ 60 kg / m2) .9 BMI membedakan
obesitas dari orang dewasa yang bukan obesitas dan memperkirakan lemak tubuh karena itu

menyesuaikan tinggi badan sementara sangat berkorelasi dengan berat badan; Namun, tidak dapat
membedakan antara kelebihan berat badan dan kelebihan lemak, karena individu yang berotot
dengan mudah dapat diklasifikasikan sebagai kelebihan berat badan menggunakan BMI. Oleh karena
itu, faktor-faktor lain seperti usia, kadar lemak, dan distribusi (yaitu, lingkar pinggang dan rasio
pinggang-ke-pinggul) harus dipertimbangkan, bersama dengan kesehatan lainnya.

prediktor risiko yang menggunakan konsep BMI.

Distribusi anatomi lemak tubuh telah mengaitkan implikasi patofisiologis. 10,11 Pada obesitas
android (sentral), jaringan adiposa berada

terutama di tubuh bagian atas (distribusi truncal) dan dikaitkan dengan peningkatan konsumsi
oksigen dan peningkatan kejadian penyakit kardiovaskular. Lemak visceral terutama terkait dengan
penyakit kardiovaskular dan disfungsi ventrikel kiri. Pada obesitas ginekoid (perifer), jaringan adiposa
terletak terutama di pinggul, bokong, dan paha. Lemak ini kurang aktif secara metabolik sehingga
kurang terkait erat dengan penyakit kardiovaskular. Indeks lingkar tubuh seperti lingkar pinggang,
pinggang ke

rasio tinggi badan, dan rasio pinggang-pinggul membantu mengklasifikasikan pola-pola obesitas ini

(mis., obesitas android vs ginekoid) dan berkorelasi dengan mortalitas dan risiko terkena penyakit
terkait obesitas. Lingkar pinggang berkorelasi dengan lemak perut dan merupakan prediktor risiko
penyakit independen (Tabel 45-1).

Manajemen Obesitas

Terapi Medis

Indikasi untuk perawatan obat termasuk BMI 30 kg / m2 atau lebih atau BMI antara 27 dan 29,9 kg /
m2 dalam hubungannya dengan komplikasi medis terkait obesitas. Meskipun pengobatan
konvensional obesitas termasuk perubahan gaya hidup dan obat-obatan telah menunjukkan sedikit
keberhasilan dalam penurunan berat badan jangka panjang, 12-14 obat sering digunakan untuk
mengobati obesitas karena kemampuan mereka

untuk mengurangi asupan energi, meningkatkan pemanfaatan energi, atau mengurangi penyerapan
nutrisi. Phentermine, phentermine-topiramate, lorcaserin, bupropion–
naltrexone, liraglutide, dan orlistat adalah obat antiobesitas yang disetujui oleh FDA.15 Sebagian
besar terapi farmakologis menargetkan mekanisme nafsu makan dengan pengecualian orlistat.
Phentermine (Adipex-P) terutama merupakan amina simpatomimetik noradrenergik dan mungkin
dopaminergik yang mengurangi nafsu makan.

Meskipun hanya disetujui untuk penggunaan 3 bulan, itu dapat menyebabkan, takikardia, jantung
berdebar, dan hipertensi, serta ketergantungan, penyalahgunaan, dan gejala penarikan. Tidak lagi
dikombinasikan dengan fenfluramine (Phen-Fen) karena kekhawatiran akan hipertensi paru dan
penyakit jantung katup. Sekarang sedang dikombinasikan dengan topiramate (Topamax) .16 Namun,
kombinasi ini

sering menyebabkan mulut kering, parestesia, konstipasi, insomnia, dan pusing.

Lorcaserin adalah antagonis reseptor serotonin dan menstimulasi reseptor serotonin tipe 2c.
Bupropion dikombinasikan dengan naltrexone dan merupakan inhibitor reuptake dopamin dan
norepinefrin, 17 yang merangsang pro-opiomelanocortin

neuron. Dalam kombinasi dengan naltrexone, kemanjuran bupropion ditingkatkan karena pelepasan
umpan balik dari neuron pro-opiomelanocortin yang mempotensiasi naltrexone. Liraglutide
dikaitkan dengan penurunan berat badan tanpa

berpengaruh pada nafsu makan. Ini mempromosikan penurunan berat badan dengan mencegah
resorpsi glukosa dan air di tubulus ginjal. 18 Orlistat (over-the-counter Alli,

resep Xenical) atau tetrahydrolipstatin menghambat penyerapan lemak makanan dengan

menghambat lipase dalam saluran pencernaan. Ini menyebabkan penurunan berat badan dan
peningkatan tekanan darah, kadar glukosa darah puasa, dan profil lipid.19 Malabsorpsi lemak
menyebabkan keluhan umum mengenai bercak berminyak, tinja cair, urgensi tinja, perut kembung,
dan kram perut. Penggunaan orlistat kronis dapat menyebabkan kekurangan vitamin yang larut
dalam lemak. Waktu protrombin yang lama dengan waktu tromboplastin parsial normal selama
pengobatan orlistat dapat mencerminkan defisiensi vitamin K, dan koagulopati ini harus dikoreksi 6
hingga 24 jam sebelum operasi elektif.

Tabel 45-1 Klasifikasi Obesitas, dan Risiko Penyakit Sistemik Menurut Lingkar Pinggang

Meskipun persiapan yang dijual bebas banyak digunakan sebagai strategi penurunan berat badan,
bukti untuk mendukung kemanjuran dan keamanannya terbatas. Ekstrak tumbuhan atau herbal
sering digunakan untuk memerangi obesitas dan termasuk: penghambat lipase pankreas (mis.,
Kafein, teh hijau atau hitam), penekan nafsu makan

(mis., hoodia, ginseng Korea, ephedra, minyak bunga matahari), stimulan pengeluaran energi (mis.,
acai berry, kafein), dan pengatur metabolisme lipid

(mis., kedelai, minyak ikan, teh oolong, kafein) .21 American Society of Anesthesiologist
memperingatkan pasien untuk memberi tahu ahli anestesi mereka tentang

obat yang mereka minum, termasuk vitamin, herbal, dan suplemen lainnya. Karena produk-produk
ini dapat mengganggu anestesi, mereka dapat

menyebabkan komplikasi selama operasi.22

Bedah Bariatric

Operasi bariatrik saat ini merupakan pengobatan paling efektif untuk obesitas morbid (kelas III).
Pedoman saat ini merekomendasikan operasi bariatrik untuk pasien dengan

BMI di atas 40 kg / m2 atau di bawah 35 kg / m2 dengan komorbiditas terkait obesitas

tidak dikontrol dengan terapi medis23 Namun panggilan terbaru menyarankan untuk berubah

ambang batas untuk operasi bariatric ke BMI 35 kg / m2 atau 30 kg / m2 dengan komorbiditas untuk
mengurangi biaya seumur hidup terkait dengan diabetes,

hipertensi, kolesterol tinggi, kanker usus besar, dan penyakit kardiovaskular.24

Prosedur diklasifikasikan ke dalam malabsorptive (mis., Jejunoileal bypass dan pengalihan

biliopancreatic, pengalihan biliopancreatic dengan sakelar duodenum),

restriktif (gastroplasti berpita vertikal, pita lambung yang dapat disesuaikan, gastrektomi lengan),
atau kombinasi (Roux-en-Y gastric bypass [RYGB]). RYGB

menggabungkan pembatasan lambung dengan tingkat malabsorpsi minimal. RYGB, pembatas

lambung yang dapat disesuaikan, gastrektomi lengan, dan pita vertikal

gastroplasti semua dapat dilakukan secara laparoskopi. Pembedahan bariatrik laparoskopi dikaitkan
dengan lebih sedikit rasa sakit pasca operasi, morbiditas yang lebih rendah, lebih cepat

pemulihan, dan lebih sedikit "spasi ketiga."

25

Beberapa prosedur (mis., Jejunoileal bypass) tidak lagi dilakukan karena risiko revisi dan efek
kesehatan yang merugikan. RYGB adalah prosedur bariatrik dan paling umum dilakukan

menghasilkan penurunan berat badan jangka pendek dan jangka panjang yang aman pada pasien
obesitas parah.

Dengan RYGB, pasien kehilangan rata-rata 50% hingga 60% kelebihan berat badan dan menunjukkan
penurunan BMI sekitar 10 kg / m2 selama 12 hingga 24 pertama.

bulan pasca operasi. Diabetes tipe II sembuh pada sebagian besar pasien.

Gastrektomi lengan atau parsial adalah prosedur bariatrik restriktif kedua yang paling sering
dilakukan. Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) adalah operasi lambung terbatas yang
menggunakan karet gelang yang dapat disesuaikan untuk mengubah kapasitas lambung untuk
kebutuhan penurunan berat badan individu. Gastroplasti dengan pita vertikal juga membatasi
asupan makanan.

Teknik bariatrik yang kurang invasif sedang dikembangkan. Stimulator saraf vagal abdomen yang
ditanamkan ditempatkan secara laparoskopi dan dipancarkan

impuls listrik untuk mengontrol pengosongan lambung dan memberi sinyal pusat rasa kenyang di
otak. 26 Perangkat ini dapat dipengaruhi oleh defibrilasi,

electrocautery, lithotripsy, magnetic resonance imaging, dan radiasi terapi. Balon dan prostesis
intagastrik, pada berbagai tahap
pengembangan, ditempatkan secara endoskopi sebagai tindakan sementara untuk meningkatkan
rasa kenyang. Mereka sering dianggap sebagai jembatan untuk prosedur bariatric yang lebih
definitif. Kontrol yang memadai terhadap mual dan muntah pasca operasi sangat penting untuk
menghindari kemungkinan stimulator atau pelepasan balon.

Patofisiologi

Obesitas datang dengan implikasi kesehatan yang merugikan dari berbagai sistem organ. Tabel 45-2
memberikan daftar sistem organ yang paling relevan dengan implikasi untuk manajemen klinis.
Sistem ini akan dibahas secara terpisah di bagian ini.

Sistem pernapasan

Akumulasi lemak di dada dan perut mengurangi kepatuhan dinding dada dan paru-paru. Penurunan
kepatuhan paru sebagian dijelaskan oleh peningkatan volume darah paru karena peningkatan
volume darah secara keseluruhan.

Peningkatan resistensi elastis dan penurunan kepatuhan dinding dada semakin berkurang sementara
terlentang, menyebabkan pernapasan dangkal dan cepat, peningkatan kerja pernapasan, dan
kapasitas ventilasi maksimum terbatas.

Efisiensi otot pernapasan di bawah normal pada orang gemuk. Penurunan kepatuhan paru
menyebabkan penurunan kapasitas residual fungsional (FRC), kapasitas vital, dan kapasitas paru-
paru total. Pengurangan FRC adalah hasil utamanya

mengurangi volume cadangan ekspirasi (ERV), tetapi hubungan antara FRC dan kapasitas penutupan,
volume di mana saluran udara kecil mulai menutup,

terpengaruh buruk (Gbr. 45-1). Penurunan FRC dan ERV adalah kelainan fungsi paru yang paling
sering dilaporkan pada pasien obesitas. Volume residu dan kapasitas penutupan tidak berubah.
Berkurangnya FRC (karena penurunan ERV) dapat menyebabkan volume paru-paru di bawah
kapasitas penutupan selama ventilasi pasut normal, yang mengarah ke penutupan saluran napas
kecil, ventilasi-ketidakcocokan perfusi, shunting ke kanan-ke-kiri, dan hipoksemia arteri. Anestesi
dan posisi telentang memperburuk situasi ini

hingga 50% penurunan FRC terjadi pada pasien yang dianestesi obesitas dibandingkan dengan 20%
pada orang yang tidak obesitas. Volume ekspirasi paksa di Indonesia

1 detik dan kapasitas vital paksa biasanya dalam batas normal. ERV adalah indikator paling sensitif
dari efek obesitas pada fungsi paru. Obesitas meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi karbon
dioksida bahkan saat istirahat. Ini karena aktivitas metabolisme kelebihan lemak dan peningkatan
beban kerja pada jaringan pendukung. Tubuh berusaha untuk memenuhi tuntutan metabolisme ini
dengan meningkatkan curah jantung dan ventilasi alveolar. Aktivitas metabolisme basal biasanya
dalam batas normal dalam hubungan dengan tubuh

luas permukaan dan normokapnia biasanya dipertahankan dengan peningkatan ventilasi menit. Ini
membutuhkan peningkatan konsumsi oksigen karena sebagian besar pasien obesitas
mempertahankan respons normal mereka terhadap hipoksemia dan hiperkapnia. Arteri

tekanan oksigen pada pasien obesitas yang tidak sehat yang menghirup udara kamar lebih rendah
dari yang diperkirakan untuk subjek yang tidak berusia sama dalam posisi duduk dan terlentang.
Hipoksemia kronis dapat menyebabkan polisitemia, hipertensi paru, dan cor pulmonale.
Implikasi Konsekuensi Medis Obesitas

Pasien obesitas sering menderita obstructive sleep apnea (OSA) yang ditandai dengan obstruksi jalan
napas bagian atas secara periodik, parsial, atau total selama tidur. Pada pasien obesitas, sleep apnea
lebih mungkin terjadi akibat obstruksi jalan napas yang dihasilkan oleh jaringan lunak berlebih.
Namun, bentuk apnea tidur yang dimediasi terpusat juga dapat terjadi. Fisiologis

kelainan yang dihasilkan dari OSA termasuk hipoksemia, hiperkapnia, hipertensi paru, vasokonstriksi
sistemik, hipertensi, dan

polisitemia sekunder (dari hipoksemia berulang). Ini menghasilkan peningkatan risiko penyakit
jantung iskemik dan penyakit serebrovaskular. Gagal ventrikel kanan dapat terjadi akibat
vasokonstriksi paru hipoksik.

Asidosis respiratorik biasanya terbatas hanya pada periode tidur saja.

Teknik standar emas untuk mendiagnosis OSA adalah semalam polisomnografi (OPS).
Ketidaknyamanan, waktu, dan biaya polisomnografi mengarah ke sebagian besar pasien obesitas
yang datang untuk operasi dengan kecurigaan untuk tetapi tidak ada diagnosis formal OSA. 30
Penyaringan kuesioner seperti STOP-BANG dan lain-lain31 semakin banyak digunakan untuk

mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk OSA. Tanda-tanda OSA sugestif termasuk episode
apnea yang disaksikan saat tidur, BMI 35 atau lebih, lingkar leher 16 in atau lebih (wanita) atau 17 in
atau lebih (pria), hiperinsulinemia, dan peningkatan hemoglobin yang terglikosilasi. Gejala
mendengkur, sering timbulnya kantuk saat tidur dan kantuk di siang hari, gangguan konsentrasi,
masalah ingatan, dan sakit kepala pagi adalah umum tetapi tidak dapat diprediksi.32 Idealnya,
evaluasi pra operasi yang menyeluruh untuk OSA harus dilakukan.

terjadi cukup lama sebelum operasi elektif untuk memungkinkan persiapan rencana manajemen
perioperatif. Inisiasi pra operasi positif terus menerus

tekanan jalan nafas (CPAP), terutama dalam kasus OSA yang parah, harus dipertimbangkan. Studi
terbaru menemukan peningkatan tekanan darah, glukosa,

dan metabolisme lipid pada pasien OSA obesitas yang diobati dengan CPAP di samping intervensi
penurunan berat badan.34 Seringnya kurangnya kepatuhan atau intoleransi terhadap CPAP telah
mempelopori pengembangan terapi alternatif. Untuk

Sebagai contoh, stimulator saraf hypoglossal implan telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada
kelompok pasien OSA yang dipilih. Secara umum, pasien dengan OSA yang dikonfirmasi atau
dicurigai harus dianggap berisiko tinggi untuk mengalami kesulitan

jalan napas dan komplikasi paru pasca operasi, dan dikelola sesuai.35,36 Untuk menghindari
hipoksemia pasca operasi dan hipoventilasi pada pasien baik dengan atau berisiko tinggi untuk OSA,
para ahli merekomendasikan semi-

posisi tegak, pemantauan oksimetri nadi terus menerus, penghindaran analgesia berbasis opioid,
dan terapi dengan oksigen dan / atau CPAP yang dititrasi sesuai kebutuhan.37

Obesity hypoventilation (Pickwickian) syndrome (OHS) dapat terjadi akibat OSA jangka panjang dan
terlihat pada 5% hingga 10% dari pasien obesitas yang tidak sehat. K3 adalah a
kombinasi obesitas dan hipoventilasi kronis yang sering salah didiagnosis dan tidak diobati, 38
mengakibatkan hipertensi paru dan

pulmonale, peningkatan risiko komplikasi pasca operasi, dan kematian.39,40 Adanya kedua obesitas
(BMI> 30 kg / m2) dan hiperkapnia arteri terjaga (PaCO2> 45 mmHg) tanpa adanya penyebab
hipoventilasi yang diketahui mendukung diagnosis. OSA yang berkepanjangan juga mengubah
kontrol pernapasan, yang mengarah ke peristiwa apneik yang diperantarai sistem saraf pusat (SSP).
Ini meningkatkan ketergantungan pada drive hipoksia untuk ventilasi. Gangguan ventilasi utama OHS
adalah hipoventilasi alveolar terlepas dari paru intrinsik

penyakit pada pasien dengan obesitas, hipersomnolensi siang hari, hiperkapnia, hipoksemia, dan
polisitemia. Terjadi kegagalan ventrikel kanan. Pasien-pasien ini juga memiliki sensitivitas yang
meningkat terhadap depresan pernapasan

efek anestesi umum.

Sistem Kardiovaskular dan Hematologi

Total volume darah meningkat pada individu yang obesitas, tetapi berdasarkan volume-ke-berat, itu
lebih kecil dibandingkan pada individu yang tidak obesitas (50 mL / kg dibandingkan dengan 70 mL /
kg). Sebagian besar volume ekstra ini didistribusikan dalam jaringan adiposa. Ginjal

dan aliran darah splanknik meningkat. Output jantung meningkat dengan meningkatnya berat
sebanyak 20 hingga 30 mL / kg kelebihan lemak tubuh karena pelebaran ventrikel dan peningkatan
volume stroke. Peningkatan tekanan dinding ventrikel kiri menyebabkan hipertrofi, penurunan
kepatuhan, dan gangguan pengisian ventrikel kiri (disfungsi diastolik) dengan peningkatan tekanan
diastolik ventrikel kiri dan edema paru.41 Ketika ventrikel kiri dibiarkan.

penebalan dinding gagal mengimbangi pelebaran, disfungsi sistolik (“obesitas kardiomiopati”) dan
akhirnya hasil kegagalan biventrikular (Gambar 45-2).

Obesitas mempercepat aterosklerosis. Gejala seperti angina atau dispnea saat aktivitas hanya terjadi
sesekali karena pasien obesitas yang tidak normal sering memiliki mobilitas yang sangat terbatas dan
dapat muncul tanpa gejala bahkan ketika mereka memiliki penyakit kardiovaskular yang signifikan.

Gambar 45-2 Hubungan timbal balik dari sekuele obesitas kardiovaskular dan paru.

OSA, apnea tidur obstruktif; K3, sindrom hipoventilasi obesitas; LV, ventrikel kiri; RV, ventrikel kanan.

Aliran darah ke lemak adalah 2 hingga 3 mL / 100 g jaringan. Kelebihan lemak membutuhkan
peningkatan curah jantung, untuk menyejajarkan peningkatan konsumsi oksigen. Hal ini
menyebabkan perbedaan oksigen arteri-sistemik yang tetap normal atau sedikit di atas normal.
Kegagalan ventrikel intraoperatif dapat terjadi akibat pemberian cairan intravena yang cepat
(menunjukkan disfungsi diastolik ventrikel kiri), inotropisme negatif dari agen anestesi, atau
hipertensi paru yang dipicu oleh hipoksia atau hiperkapnia. Disritmia jantung dapat dipicu oleh
infiltrasi lemak pada sistem konduksi, hipoksia, hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit, penyakit
arteri koroner, meningkat

katekolamin, OSA, dan hipertrofi miokard yang bersirkulasi. Temuan Electrocardiogram (ECG) yang
sering terlihat pada pasien obesitas yang tidak sehat termasuk tegangan QRS rendah, beberapa
kriteria untuk kiri
ventrikel hipertrofi (LVH), pembesaran atrium kiri, dan perataan gelombang-T pada sadapan inferior
dan lateral.42

Selain itu, ada pergeseran ke kiri sumbu P-wave, QRS complex, dan T-wave; perpanjangan interval
QT yang diperbaiki; dan perpanjangan QT

selang. Penurunan berat badan yang substansial membalikkan banyak kelainan EKG ini

Keluaran jantung meningkat lebih cepat sebagai respons terhadap olahraga pada obesitas yang tidak
sehat dan sering dikaitkan dengan peningkatan tekanan akhir-diastolik ventrikel kiri dan

tekanan irisan kapiler paru. Perubahan serupa terjadi selama periode perioperatif, yang harus
mendorong ambang rendah untuk melakukan penyelidikan jantung terperinci. Banyak pasien
obesitas mengalami hipertensi ringan hingga sedang, dengan peningkatan sistolik 3 sampai 4 mmHg
dan peningkatan tekanan arteri diastolik 2 mmHg untuk setiap 10 kg kenaikan berat badan. Pasien
obesitas normotensif telah mengurangi resistensi vaskular sistemik, yang meningkat dengan

timbulnya hipertensi. Volume darah mereka yang meningkat menyebabkan peningkatan curah
jantung dengan resistensi vaskular sistemik yang lebih rendah untuk tingkat tekanan darah arteri
yang sama. Sistem renin-angiotensin memainkan peran utama

hipertensi obesitas dengan meningkatkan kadar angiotensinogen,

aldosteron, dan enzim pengubah angiotensin. Sedikitnya pengurangan 5% dalam berat badan
mengarah ke pengurangan yang signifikan dalam aktivitas renin-angiotensin di plasma dan jaringan
adiposa, berkontribusi pada penurunan tekanan darah.

Gambar 45-3 Adaptasi jantung terhadap obesitas dan hipertensi. (Diadaptasi dari Messerli FH. Efek
kardiovaskular dari obesitas dan hipertensi. Lancet. 1982; 1: 1165.)

Pasien obesitas memiliki tingkat aktivitas sistem saraf simpatis yang normal hingga meningkat, yang
merupakan predisposisi resistensi insulin, dislipidemia, dan

hipertensi.41 Komorbiditas yang diinduksi obesitas ini bertanggung jawab untuk peningkatan risiko
kardiovaskular pada pasien obesitas.45,46 Resistensi insulin meningkatkan aktivitas vasopresor
norepinefrin dan angiotensin II.

Hiperinsulinemia lebih lanjut mengaktifkan sistem saraf simpatis, menyebabkan retensi natrium dan
berkontribusi terhadap hipertensi yang disebabkan oleh obesitas.

Hipertensi menyebabkan hipertrofi konsentris ventrikel pada individu dengan berat badan normal
tetapi menyebabkan pelebaran eksentrik pada individu obesitas. Ini dikaitkan dengan peningkatan
kerja preload dan stroke. Kombinasi obesitas dan

hipertensi menyebabkan penebalan dinding ventrikel kiri dan volume jantung lebih besar; oleh
karena itu, ada kemungkinan peningkatan gagal jantung (Gbr. 45-3).

Orang yang kegemukan juga rentan terhadap penyakit kardiovaskular karena jaringan adiposa
melepaskan sejumlah besar mediator bioaktif. Ini dapat menghasilkan

lipid abnormal, resistensi insulin, peradangan, dan koagulopati .45,46

Individu yang obesitas memiliki kadar fibrinogen yang lebih tinggi (penanda untuk proses inflamasi
aterosklerosis), faktor VII, faktor VIII, von
Willebrand factor, dan aktivator inhibitor plasminogen-1 (PAI-1). Peningkatan kadar fibrinogen,
faktor VII, faktor VIII, dan hipofibrinolisis dikaitkan dengan hiperkoagulabilitas. Tingkat faktor VIII
yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular. Peningkatan kadar trigliserida
puasa berkorelasi dengan peningkatan konsentrasi faktor VII, dan lipemia postprandial
menyebabkan aktivasi faktor VII. Disfungsi endotel yang disebabkan oleh insulin meningkatkan von

Faktor Willebrand dan kadar faktor VIII, merupakan predisposisi pembentukan fibrin.

Peningkatan sekresi PAI-1 menghambat sistem fibrinolitik dan dikaitkan dengan obesitas visceral.

Sistem Gastrointestinal

Volume lambung dan keasaman meningkat, fungsi hati berubah, dan metabolisme obat dipengaruhi
oleh obesitas. Banyak pasien gemuk yang puasa yang datang untuk operasi elektif memiliki volume
lambung lebih dari 25

mL dan pH cairan lambung lebih rendah dari 2,5 (volume dan pH yang diterima secara umum
menunjukkan risiko tinggi untuk pneumonitis jika regurgitasi dan aspirasi terjadi). Pengosongan
lambung yang tertunda terjadi karena peningkatan massa abdomen yang menyebabkan distensi
antral, pelepasan gastrin, dan penurunan pH dengan sekresi sel parietal.48,49 Obesitas perut
meningkatkan tekanan intragastrik, meningkatkan frekuensi relaksasi sphincter esofagus bawah
sementara, dan / atau hiatal pembentukan hernia. Peningkatan BMI lebih dari 3,5 kg / m2 dikaitkan
dengan peningkatan risiko 2,7 kali lipat untuk mengembangkan gejala refluks baru. Peningkatan
insiden hernia hiatal dan gastroesophageal reflux semakin meningkatkan risiko aspirasi.

Pengosongan lambung lebih cepat dengan asupan konten berenergi tinggi seperti emulsi lemak,
tetapi karena volume lambung yang lebih besar (hingga 75% lebih besar), volume residu meningkat.
Kombinasi hernia hiatal, gastroesophageal reflux, dan pengosongan lambung yang tertunda,
ditambah dengan peningkatan tekanan intra-abdominal dan volume lambung volume tinggi / pH
rendah, membuat pasien obesitas berisiko terhadap peningkatan kejadian pneumonitis berat.

jika aspirasi terjadi. Pasien bedah obesitas puasa nondiabetes yang tidak memiliki patologi
gastroesofageal yang signifikan tidak mungkin memiliki volume lambung yang tinggi, pH rendah
setelah puasa preoperatif rutin. Mereka harus mengikuti pedoman puasa yang sama seperti pasien
non-obesitas dan diizinkan minum cairan bening hingga 2 jam sebelum operasi elektif.51 Penurunan
berat badan secara signifikan meningkatkan gejala refluks gastroesofageal

Kelainan morfologis dan biokimia hati yang aneh terkait dengan obesitas dan termasuk infiltrasi
lemak (tingginya prevalensi NAFLD), peradangan (steatohepatitis non-alkohol [NASH]), nekrosis
fokus,

dan sirosis. Infiltrasi lemak lebih mencerminkan durasi daripada tingkat obesitas. Kelainan tes fungsi
histologis dan hati relatif

umum, tetapi pembersihan obat biasanya tidak berkurang. Tes fungsi hati yang abnormal terlihat
pada sepertiga dari pasien obesitas yang tidak memiliki bukti penyakit hati yang bersamaan.
Abnormalitas yang paling umum adalah peningkatan alanine aminotransferase (ALT). Meskipun ada
perubahan histologis dan enzimatik, tidak ada korelasi yang jelas antara kelainan fungsi hati dan
kapasitas hati untuk memetabolisme obat.53 Pasien obesitas yang tidak sehat yang telah menjalani
operasi bypass usus memiliki prevalensi disfungsi hati dan kolelitiasis yang sangat tinggi. Ini juga
umum pada umumnya
populasi obesitas karena metabolisme kolesterol abnormal. Tingginya prevalensi NAFLD, NASH, dan
sirosis memerlukan penilaian yang cermat

penyakit hati yang sudah ada sebelumnya pada pasien obesitas yang dijadwalkan untuk operasi.
Gambaran sugestif NASH termasuk hepatomegali, peningkatan enzim hati, dan histologi hati
abnormal (steatosis, steatohepatitis, fibrosis, dan sirosis) .45

Sistem Ginjal dan Endokrin.

Toleransi glukosa yang terganggu pada obesitas yang tidak sehat dicerminkan oleh tingginya
prevalensi diabetes mellitus tipe II sebagai hasil dari resistensi perifer.

jaringan adiposa menjadi insulin.41 Banyak pasien obesitas memiliki tes toleransi glukosa yang
abnormal, dan risiko relatif terkena diabetes meningkat 25% untuk setiap 1 kg / m2 peningkatan BMI
di atas 22 kg / m2.41 Hiperglikemia, resistensi insulin, dan diabetes predisposisi pasien obesitas
terhadap infeksi luka dan peningkatan risiko infark miokard. Mungkin diperlukan insulin eksogen

perioperatif bahkan pada pasien obesitas dengan diabetes mellitus tipe II untuk menentang respons
katabolik terhadap pembedahan.

Selain masalah ini, hipotiroidisme subklinis terjadi pada sekitar 25% dari semua pasien obesitas yang
tidak sehat. Kadar hormon perangsang tiroid adalah

sering meningkat, menunjukkan kemungkinan bahwa obesitas menyebabkan keadaan resistensi

hormon tiroid dalam jaringan perifer. Hipotiroidisme dapat dikaitkan dengan hipoglikemia,
hiponatremia, dan gangguan obat hati

metabolisme. Obesitas dikaitkan dengan hiperfiltrasi glomerulus yang dibuktikan dengan

peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus. Peningkatan berat badan
yang berlebihan meningkatkan resorpsi tubulus ginjal dan merusak natriuresis

aktivasi sistem simpatis dan renin-angiotensin, serta kompresi fisik ginjal. Dengan obesitas yang
berkepanjangan, mungkin ada kehilangan fungsi nefron, dengan gangguan lebih lanjut dari
natriuresis dan selanjutnya

peningkatan tekanan arteri. Namun, peningkatan risiko cedera ginjal akut akibat obesitas per se
tidak jelas. Glomerular terkait obesitas

hiperfiltrasi berkurang setelah penurunan berat badan, yang menurunkan insidensi glomerulopati
terbuka

Sindrom Metabolik. Sindrom metabolik, kadang-kadang disebut sebagai sindrom X dan sindrom
resistensi insulin, adalah sekelompok metabolik

kelainan yang terkait dengan peningkatan risiko diabetes dan kejadian kardiovaskular. Orang dengan
sindrom ini memiliki risiko lima kali lipat lebih besar untuk terkena diabetes mellitus tipe 2 (jika
belum ada) dan juga dua kali lebih mungkin meninggal akibat infark miokard atau stroke
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki sindrom tersebut.56 Selanjutnya, pasien dengan
metabolisme sindrom lebih cenderung memiliki efek samping perioperatif termasuk komplikasi
kardiovaskular, paru, dan ginjal dan infeksi luka.57 Meskipun ada beberapa definisi yang berbeda
dari sindrom metabolik, Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) Adult Treatment Panel III
(ATP III)
definisi adalah yang paling banyak digunakan.58 Definisi ini mendefinisikan sindrom metabolik ketika
tiga dari lima kondisi berikut ada: (1) Obesitas sentral: Lingkar pinggang 102 cm atau lebih (≥40 in)
pada pria, 88 cm atau lebih (≥35 in ) pada wanita; (2) Dislipidemia: Trigliserida 150 mg / dL atau
lebih; (3) Dislipidemia: HDL 40 mg / dL atau kurang pada pria, 50 mg / dL atau kurang pada wanita;

(4) Hipertensi: setidaknya 130/85 mmHg atau penggunaan antihipertensi; (5) Glukosa puasa tinggi:
100 mg / dL atau lebih (≥5,6 mmol / L) atau penggunaan

obat untuk hiperglikemia. Penurunan berat badan dan perubahan gaya hidup dapat meningkatkan
fitur sindrom metabolik.56 Namun, operasi bariatric menyelesaikan sindrom metabolik pada lebih
dari 95% pasien yang mencapai penurunan berat badan yang diharapkan.

Karena peningkatan risiko pada populasi pasien sindrom metabolik, ahli anestesi harus merumuskan
strategi manajemen perioperatif untuk mengurangi risiko perianestetik dan bedah.

Farmakologi

Prinsip Farmakologis

Prinsip-prinsip farmakokinetik umum menentukan, dengan pengecualian tertentu, bahwa dosis obat
harus mempertimbangkan volume distribusi (VD) untuk pemberian dosis pemuatan, dan
pembersihan untuk dosis pemeliharaan.60 Obat yang terutama didistribusikan ke jaringan lean
harus memiliki dosis pemuatan dihitung berdasarkan BBLR. Jika obat tersebut didistribusikan secara
merata antara jaringan adiposa dan ramping, dosis harus dihitung berdasarkan TBW. Untuk
pemeliharaan, obat dengan nilai clearance yang sama pada orang yang obesitas dan yang tidak
obesitas harus memiliki dosis pemeliharaan yang dihitung berdasarkan BBLR. Namun, obat yang
seharusnya meningkat seiring dengan obesitas harus dimiliki

dosis pemeliharaan dihitung menurut TBW. Penggunaan BBLR dan TBW dalam dosis obat untuk
orang gemuk masih dalam pembahasan.61

Volume relatif kompartemen sentral di mana obat pertama kali didistribusikan tetap tidak berubah
pada pasien obesitas, tetapi kadar air tubuh absolut menurun. Tubuh ramping dan massa jaringan
adiposa meningkat, memengaruhi distribusi obat lipofilik dan polar (Gbr. 45-4). VD pada pasien
obesitas dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk berkurangnya jumlah air tubuh,

peningkatan total lemak tubuh, peningkatan massa tubuh tanpa lemak, perubahan pengikatan
protein, peningkatan volume darah, peningkatan curah jantung, peningkatan darah

konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, kolesterol, dan α1-asam glikoprotein, lipofilisitas obat,
dan organomegali.7 Meningkat

redistribusi obat memperpanjang waktu paruh eliminasi bahkan ketika pembersihan tidak berubah
atau meningkat. Hiperlipidemia dan peningkatan konsentrasi α1-asam glikoprotein dapat
memengaruhi pengikatan protein, yang mengarah pada pengurangan bebas

konsentrasi obat. Albumin plasma dan konsentrasi total protein plasma dan pengikatan tidak
berubah secara signifikan oleh obesitas, tetapi bila dibandingkan dengan individu dengan berat
normal, peningkatan relatif pada pengikatan protein plasma

mungkin jelas. Aliran darah splanknik, volume darah, dan curah jantung meningkat pada pasien
obesitas. Berbeda dengan penurunan yang diharapkan dalam bioavailabilitas obat yang diberikan
secara oral karena peningkatan aliran darah splanknik, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
penyerapan dan bioavailabilitas ketika membandingkan subjek yang obesitas dan berat normal.
Obat itu

menjalani metabolisme fase I (oksidasi, reduksi, hidrolisis) umumnya tidak terpengaruh oleh
perubahan yang disebabkan oleh obesitas, sedangkan reaksi fase II

(glukuronidasi, sulfasi) ditingkatkan

Gambar 45-4 Komposisi tubuh dalam keadaan sangat gemuk dan penurunan berat badan
dibandingkan dengan nilai referensi wanita. ICW, air intraseluler; ECW, air ekstraseluler. (Diadaptasi
dari Das SK, Roberts SB, Kehayias JJ, dkk. Metode komposisi tubuh pada obesitas ekstrem. Am J
Physiol Endocrinol Metab. 2003; 284: E1080.)

Kelainan histologis hati sering terjadi pada obesitas, dengan tes fungsi hati yang bersamaan, tetapi
biasanya tidak dilakukan pembersihan obat.

terpengaruh. Pengeluaran obat ginjal meningkat pada obesitas karena peningkatan aliran darah
ginjal dan laju filtrasi glomerulus.55,62 Sebagai akibat dari

peningkatan laju filtrasi glomerulus dan sekresi tubular, obat-obatan seperti antibiotik simetidin dan
aminoglikosida yang tergantung pada ekskresi ginjal mungkin memerlukan peningkatan dosis. Zat
yang sangat lipofilik seperti barbiturat dan

benzodiazepin menunjukkan peningkatan VD yang signifikan untuk individu yang mengalami

obesitas.7 Obat-obat ini memiliki distribusi yang lebih selektif untuk penyimpanan lemak dan oleh
karena itu paruh waktu eliminasi yang lebih lama, tetapi memiliki nilai clearance yang sebanding
dengan individu normal. Senyawa lipofilik yang lebih sedikit memiliki sedikit atau tidak ada
perubahan VD dengan obesitas. Pengecualian terhadap aturan ini termasuk obat yang sangat lipofilik
digoksin, prokainamid, dan remifentanil.63-65 Obat dengan lipofilisitas yang lemah atau sedang
dapat diberikan berdasarkan BBLR. Menambahkan 20% ke taksiran dosis IBW dari obat hidrofilik
sudah cukup untuk memasukkan massa lean ekstra pasien. Relaksan otot yang tidak mendepolarisasi
dapat diberikan dengan cara ini. Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi waktu pemulihan setelah
pembalikan blokade neuromuskuler dengan sugammadex dalam obesitas (BMI> 30 kg / m2) dan

pasien nonobese (BMI <30 kg / m2). Dalam penelitian ini, waktu pemulihan tidak berkorelasi dengan
BMI. Para penulis merekomendasikan dosis sugammadex didasarkan pada berat badan aktual pada
pasien obesitas dan nonobese. Peningkatan volume darah pada pasien obesitas mengurangi
konsentrasi plasma obat intravena yang disuntikkan dengan cepat. Lemak, bagaimanapun, memiliki
aliran darah yang buruk, dan dosis yang dihitung berdasarkan berat badan aktual dapat
menyebabkan konsentrasi plasma yang berlebihan. Menghitung dosis awal berdasarkan BBLR
dengan dosis selanjutnya ditentukan oleh respons farmakologis terhadap dosis awal tersebut

pendekatan yang masuk akal. Suntikan berulang dapat menumpuk dalam lemak, menyebabkan
respons yang berkepanjangan karena pelepasan berikutnya dari depot besar ini.

Tabel 45-3 menyajikan dosis agen intravena yang digunakan pada pasien obesitas.67,68

Agen Perioperatif Lainnya

Obat-obatan yang biasa digunakan pasien harus dilanjutkan sampai saat pembedahan, dengan
kemungkinan pengecualian terhadap antihipertensi, insulin, dan hipoglikemik oral tertentu.
Profilaksis antibiotik biasanya diindikasikan karena peningkatan insiden infeksi luka pada obesitas.
Sebuah studi prospektif, cross-sectional baru-baru ini dari 896 pasien yang menjalani RYGB
menentukan bahwa
tingkat infeksi di tempat bedah kurang pada pasien yang menerima infus cefazolin (1,55%) terus
menerus selama prosedur dibandingkan dengan pasien yang menerima ampisilin / sulfat dosis bolus
(4,16%) atau ertapenem

(1,98%) .69 Anxiolysis dan profilaksis terhadap pneumonitis aspirasi dan deep vein thrombosis (DVT)
harus ditangani sebelum operasi. Lisan

benzodiazepin andal untuk ansiolisis dan sedasi. Midazolam intravena juga dapat dititrasi dalam
dosis kecil untuk ansiolisis selama

periode pra operasi segera. Dexmedetomidine, karena efek depresi pernafasannya yang minimal,
harus dipertimbangkan. Farmakologis

intervensi dengan antagonis reseptor-H2, antasida non-partikulat, atau inhibitor pompa proton akan
mengurangi volume lambung, keasaman, atau keduanya, sehingga mengurangi risiko dan tingkat
keparahan pneumonitis aspirasi.

Evaluasi Praoperatif

Evaluasi pra operasi komprehensif pasien bedah obesitas sangat penting untuk mengidentifikasi dan
mengatasi kemungkinan komorbiditas multisistem, dan untuk memungkinkan pengembangan
rencana perawatan perioperatif individual.

Jalan napas — Penilaian jalan napas pra operasi pada pasien obesitas sangat penting. Obesitas
memainkan peran penting dalam malpraktik tertutup AS

klaim asuransi terkait dengan manajemen jalan napas saat induksi.73 Perubahan anatomi yang
terkait dengan obesitas yang berkontribusi pada kemungkinan sulit

jalan nafas meliputi pembatasan pergerakan sendi atlantoaxial dan tulang belakang leher oleh toraks
atas dan bantalan lemak serviks rendah; lipatan jaringan yang berlebihan di mulut dan faring; leher
pendek, tebal; pad lemak submental tebal; suprasternal,

lemak serviks presternal, dan posterior; dan payudara besar pada wanita. Kelebihan jaringan faring
yang diendapkan di dinding faring lateral mungkin tidak terlihat selama pemeriksaan jalan napas
rutin. Riwayat yang diperoleh dari pasien dan pemeriksaan catatan sebelumnya dapat membantu
memprediksi jalan napas

kesulitan. Obesitas adalah faktor risiko yang diterima untuk ventilasi masker dan manajemen jalan
nafas yang sulit. Namun, dengan posisi yang memadai dan sumber daya jalan napas, sebagian besar
pasien obesitas dapat dikelola secara memadai dan aman. Secara keseluruhan, besarnya BMI tidak
secara signifikan mempengaruhi kesulitan laringoskopi.74 Kesulitan seperti itu dalam kebanyakan
studi berkorelasi dengan peningkatan usia, jenis kelamin laki-laki, patologi sendi
temporomandibular, Mallampati kelas 3 dan 4, OSA, dan gigi atas yang abnormal.75-77 Peran
prediktif

OSA sendiri pada intubasi yang sulit baru-baru ini diperdebatkan.78 Dalam penelitian prospektif
pasien bariatrik oleh Neligan et al.78 hanya Mallampati

skor 3 atau lebih dan jenis kelamin laki-laki, tetapi tidak BMI, OSA, atau indeks apnea-hypopnea
(AHI), memprediksi risiko intubasi yang sulit. Itu
lingkar leher pasien telah diidentifikasi sebagai satu-satunya prediktor terbesar dari masalah intubasi
pada pasien obesitas yang tidak wajar.76 The

probabilitas intubasi yang bermasalah adalah sekitar 5% dengan lingkar leher 40 cm (16 inci)
dibandingkan dengan probabilitas 35% pada lingkar leher 60 cm (24 inci). Dalam penelitian ini oleh
Brodsky et al.76 lingkar leher yang lebih besar dikaitkan dengan jenis kelamin laki-laki, skor
Mallampati lebih tinggi, pandangan laringoskopi grade 3, dan OSA.

Kardiopulmoner — Perhatian harus difokuskan pada masalah khusus pada pasien obesitas termasuk
evaluasi sistem kardiopulmoner dan jalan napas. Pengalaman anestesi sebelumnya yang dirinci oleh
pasien dan catatan anestesi sebelumnya berguna. Pasien obesitas harus dievaluasi untuk hipertensi
sistemik, hipertensi paru, tanda-tanda ventrikel kanan dan / atau kiri

gagal, dan penyakit jantung iskemik. Tanda-tanda gagal jantung seperti peningkatan tekanan vena
jugularis, bunyi jantung patologis, ronki paru, hepatomegali, dan edema perifer mungkin sulit
dideteksi karena adipositas berlebihan. Hipertensi paru cukup umum pada populasi pasien ini karena
kerusakan paru kronis. Umum

gambaran hipertensi paru adalah dispnea saat aktivitas, kelelahan, dan sinkop (yang mencerminkan
ketidakmampuan untuk meningkatkan curah jantung selama aktivitas).

Regurgitasi trikuspid pada ekokardiografi adalah tes konfirmasi yang paling berguna untuk hipertensi
paru tetapi harus dikombinasikan dengan klinis

evaluasi. EKG dapat menunjukkan tanda-tanda hipertrofi ventrikel kanan seperti gelombang R
prekordial tinggi, deviasi sumbu kanan, dan ventrikel kanan

regangan. Semakin tinggi tekanan arteri pulmonalis, semakin sensitif EKG.

Radiografi toraks dapat menunjukkan bukti penyakit paru yang mendasarinya dan arteri pulmonalis
yang menonjol.79 Pemeriksaan jantung lebih lanjut mungkin diperlukan secara individual.80

Bukti OSA dan OHS harus diperoleh sebelum operasi karena mereka sering dikaitkan dengan
manajemen jalan napas yang sulit dan peningkatan komplikasi paru perioperatif. Riwayat hipertensi
atau lingkar leher lebih besar dari 40 cm (16 in) berkorelasi dengan peningkatan kemungkinan OSA.
OSA adalah alasan yang sah untuk menunda operasi untuk evaluasi yang tepat. Pasien OSA
umumnya harus dirawat sebagai pasien rawat inap; Namun, operasi rawat jalan dapat
dipertimbangkan dalam keadaan tertentu, termasuk

OSA ringan, penggunaan anestesi lokal atau regional dengan sedasi minimal, ketersediaan unit
perawatan postanesthesia observasi (PACU) selama 23 jam, dan

ketika pasien dapat melanjutkan pengobatan oral pada saat keluar. Pasien OSA yang menggunakan
perangkat CPAP di rumah harus diperintahkan untuk membawanya

mereka ke rumah sakit, karena mungkin diperlukan pasca operasi. Kemungkinan pemantauan
invasif, intubasi berkepanjangan, dan ventilasi mekanik pasca operasi harus didiskusikan dengan
pasien obesitas. Gas darah arteri

pengukuran membantu mengevaluasi ventilasi, serta kebutuhan untuk pemberian oksigen

perioperatif dan ventilasi pasca operasi.

Paru-paru rutin
tes fungsi dan tes fungsi hati tidak efektif biaya pada pasien obesitas tanpa gejala.

Metabolik — Pasien yang dijadwalkan untuk operasi bariatrik berulang harus diskrining sebelum
operasi untuk kelainan metabolisme dan nutrisi jangka panjang. Tingginya prevalensi resistensi
insulin dan diabetes pada pasien obesitas membenarkan perlunya mempertimbangkan pemeriksaan
glikemia sebelum operasi, dan memperbaiki kelainan jika ada. Evaluasi pra operasi harus mencakup
penilaian terapi untuk kontrol glikemik, terakhir kali dan dosis

pemberian sebelum operasi, dan nilai-nilai glukosa biasa untuk pasien tertentu.

Elektrolit harus diperiksa sebelum operasi, terutama pada pasien dengan kepatuhan yang rendah
terhadap obat atau pasien yang sakit akut. Nutrisi lainnya

kekurangan termasuk vitamin B12, zat besi, kalsium, dan folat. Kekurangan vitamin dan gizi dapat
menyebabkan bentuk kolektif pasca operasi

polineuropati, dikenal sebagai neuropati bedah reduksi pascatrik akut (APGARS), kelainan
multisistem polinutritional yang ditandai dengan muntah pasca operasi yang berkepanjangan,
hiporeflexia, dan kelemahan otot.81

Diagnosis banding gangguan ini meliputi defisiensi tiamin (ensefalopati Wernicke, beri-beri),
defisiensi vitamin B12, dan sindrom Guillain-Barré. Perhatian yang dekat terhadap dosis dan
pemantauan agen penghambat neuromuskular direkomendasikan dalam kasus yang diduga atau
didiagnosis neuropati APGARS. Kekurangan vitamin K kronis dapat menyebabkan kelainan koagulasi,
membutuhkan pemberian vitamin K analog atau beku segar

plasma. Hematologi — Obesitas morbid merupakan faktor risiko yang diketahui untuk kejadian
tromboemboli perioperatif, termasuk DVT dan kematian mendadak akibat emboli paru akut.82
Beberapa protokol trombo-profilaksis ada atau sedang dikembangkan, 83 tetapi evaluasi praoperasi
harus mengkonfirmasi rencana ini. Pedoman dari American College of Chest Physicians
merekomendasikan,

pada pasien yang menjalani operasi bariatrik, kombinasi alat kompresi pneumatik intermiten dengan
heparin (heparin berat molekul rendah dan tidak terfraksi), dan memperingatkan bahwa dosis yang
lebih besar pada pasien obesitas dapat

diperlukan daripada yang nonobes.84 Rejimen pasca operasi yang berkepanjangan (1 sampai 3

minggu) sedang dieksplorasi pada pasien bariatrik.83 Empat faktor risiko penting, yaitu penyakit
stasis vena, BMI 60 atau lebih, obesitas sentral, dan OHS

dan / atau OSA, penting dalam pengembangan DVT pasca operasi. Jika ada faktor-faktor ini hadir,
penempatan profilaksis pra operasi dari suatu

filter vena cava inferior harus dipertimbangkan.82 Kombinasi durasi operasi yang singkat, kompresi
pneumatik ekstremitas bawah, dan rutin

ambulasi dini dapat menghalangi antikoagulasi heparin wajib, kecuali pada pasien dengan riwayat
DVT sebelumnya, keadaan hiperkoagulabel yang diketahui, atau

riwayat keluarga yang signifikan dari DVT.85

Pertimbangan Intraoperatif.

Peralatan dan Pemantauan.

Meja yang dirancang khusus atau dua meja ruang operasi yang berukuran teratur mungkin
diperlukan untuk anestesi yang aman dan pembedahan pada pasien obesitas. Tabel ruang operasi
reguler memiliki batas berat maksimum sekitar 200 kg, tetapi

Meja ruang operasi yang mampu menampung hingga 455 kg, dengan lebar atau aksesori samping
yang lebih besar untuk mengakomodasi ketebalan ekstra, tersedia. Mengikat pasien obesitas ke
meja ruang operasi dalam kombinasi dengan lunak

beanbag membantu menjaga mereka agar tidak jatuh dari meja ruang operasi. Posisi telentang
menyebabkan gangguan ventilasi dan vena cava inferior

dan kompresi aorta pada pasien obesitas. FRC dan oksigenasi semakin menurun dengan posisi
terlentang (Gbr. 45-1). Penentuan posisi kepala-ke-bawah, sering kali diperlukan selama prosedur
bariatric, semakin memperburuk FRC dan harus dihindari jika mungkin. Mengubah pasien obesitas
dari posisi duduk menjadi terlentang dapat menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen dan curah
jantung secara signifikan. Posisi head-up memberikan periode apnea aman terpanjang selama
induksi anestesi.86 Waktu tambahan yang diperoleh dapat membantu mencegah hipoksemia jika
intubasi trakea tertunda. Baik tekanan akhir ekspirasi positif intraoperatif (PEEP) maupun posisi
head-up secara signifikan mengurangi perbedaan tekanan oksigen alveolar-arteri dan meningkatkan
kepatuhan pernapasan total ke tingkat yang sama, tetapi posisi head-up menghasilkan tekanan
udara yang lebih rendah. Namun, keduanya, menurunkan curah jantung secara signifikan, yang
sebagian menangkal efek menguntungkan pada oksigenasi. Posisi tengkurap, jarang diperlukan pada
pasien obesitas, harus dilakukan dengan benar dengan kebebasan gerakan perut untuk mencegah
kerusakan

efek pada kepatuhan paru-paru, ventilasi, dan oksigenasi arteri. Posisi dekubitus lateral
memungkinkan untuk perjalanan diafragma yang lebih baik dan seharusnya

lebih disukai daripada posisi rawan setiap kali prosedur bedah memungkinkan.

Perhatian khusus harus diberikan untuk melindungi area tekanan, karena tekanan

luka, cedera saraf, dan rhabdomyolysis dapat terjadi.

Pleksus brakialis dan

cedera saraf ekstremitas bawah sering terjadi. Carpal tunnel syndrome adalah mononeuropati paling
umum setelah pembedahan bariatrik.87 Komplikasi neurologis lainnya yang dilaporkan termasuk
ensefalopati (Wernicke), optik

neuropati, dan mielopati yang berhubungan dengan defisiensi vitamin B12 dan tembaga.88

Pemantauan pasien obesitas bedah memberikan tantangan tambahan.

Pemilihan manset tekanan darah dengan ukuran yang tepat dan lokasinya sangatlah penting.
Pengukuran tekanan darah bisa secara salah ditinggikan jika manset

terlalu kecil. Manset dengan bladders yang mengelilingi minimal 75% dari lingkar lengan atas atau,
lebih disukai, seluruh lengan, harus digunakan. Pengukuran lengan dengan manset standar melebih-
lebihkan baik sistolik maupun diastolik

tekanan darah pada pasien obesitas.89 Pemantauan tekanan arteri invasif dapat diindikasikan untuk
pasien obesitas super morbid, tidak hanya untuk pasien dengan penyakit kardiopulmoner tetapi juga
untuk pasien di mana manset tekanan darah noninvasif tidak cocok dengan benar. Kateterisasi vena
sentral, meskipun tidak diperlukan secara rutin, mungkin diperlukan untuk intravena

akses pada pasien dengan akses perifer yang tidak adekuat untuk manajemen cairan perioperatif.
Kateter vena sentral, kateter arteri pulmonalis, dan / atau transesophageal echocardiography dapat
digunakan secara selektif pada pasien dengan penyakit kardiopulmoner yang signifikan atau pada
pasien yang menjalani ekstensif

operasi.

Manajemen Jalan nafas.

Preoksigenasi yang adekuat sangat penting pada pasien obesitas karena desaturasi yang cepat
setelah kehilangan kesadaran terkait dengan peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan FRC.
Meskipun 100% oksigen meningkatkan pembentukan atelektasis, ia memperpanjang periode apnea
nonhypoxic setelahnya

induksi anestesi. Rekomendasi terbaru mendorong penambahan posisi head-up selama

preoksigenasi untuk memperpanjang periode apnea nonhypoxic pada pasien obesitas.91-93 Waktu
ekstra yang diperoleh dapat membantu menghalangi

hipoksemia jika intubasi trakea tertunda. Posisi head-up dapat dicapai dengan membalikkan
Trendelenburg atau posisi semi-duduk86,94,95 dan juga dapat membantu untuk mencegah aspirasi
dan memfasilitasi visualisasi selama laringoskopi. Penggunaan ventilasi tekanan positif noninvasif
(NIPPV) sebelum operasi atau penerapan CPAP selama induksi juga akan menunda hipoksemia peri-
induksi.96,97 Teknik ajuvan oksigenasi apnea pasif telah diusulkan untuk menunda hipoksemia
apnea, melalui penambahan oksigen

oleh kanula hidung atau laryngeal mask airway (LMA) .91

Pasien obesitas lebih mungkin daripada pasien non-obesitas untuk datang dengan ventilasi masker
yang sulit dan intubasi trakea, terutama jika mereka memiliki

leher tebal pendek dan OSA.73-75,98,99 Jika intubasi yang sulit diantisipasi, bangun intubasi
fiberoptik menggunakan anestesi topikal atau regional adalah pendekatan yang bijaksana untuk
mempertahankan ventilasi spontan. Selama intubasi terjaga,

obat penenang-hipnotik harus diminimalkan. Sedasi dengan dexmedetomidine selama intubasi

terjaga memberikan ansiolisis yang memadai dan

analgesia tanpa depresi pernapasan.100 Hipoksia dan aspirasi isi lambung harus dicegah dengan
cara apa pun selama intubasi trakea. Seorang kolega berpengalaman yang hadir atau langsung
tersedia selama manajemen induksi dan jalan napas dapat membantu dengan ventilasi masker atau
upaya intubasi. Seorang ahli bedah yang mampu mengakses jalan napas dengan operasi

harus tersedia. Posisi "ramped" yang mengangkat tubuh bagian atas pasien obesitas meningkatkan
pandangan laringoskopi dibandingkan dengan posisi "mengendus" standar.101 Handuk atau selimut
yang dilipat di bawah bahu dan kepala dapat mengimbangi posisi lipatan lemak serviks posterior
yang berlebihan (Gbr. 45-5 ). Tujuan dari manuver ini, yang dikenal sebagai "susun," adalah untuk
memposisikan pasien sehingga ujung dagu berada pada posisi yang lebih tinggi.

tingkat dari dada untuk memfasilitasi laringoskopi dan intubasi trakea.

Gambar 45-5 Posisi tanjakan dengan “menumpuk” handuk dan selimut.

Meskipun laringoskopi langsung digunakan dengan sukses pada banyak pasien obesitas dengan
posisi optimal, ketersediaan langsung alat intubasi lainnya

sangat dianjurkan. Ini termasuk laringoskopi video, stylettes intubasi (mis., Eschmann stylet, tube
exchanger), LMA, dan bronkoskop fiberoptik. Videolaryngoscopes telah terbukti menjadi alat yang
efisien untuk mengintubasi pasien obesitas, mengurangi durasi dan jumlah upaya intubasi, dengan
pandangan glotis yang sama atau lebih baik daripada laringoskopi langsung standar. 99,102,103
Beberapa upaya laringoskopi dan upaya berulang pada intubasi dikaitkan dengan peningkatan jalan
napas dan komplikasi hemodinamik .104 Data klaim malpraktek tertutup juga mendukung

rekomendasi untuk membatasi upaya intubasi trakea konvensional menjadi tiga sebelum
menggunakan strategi lain.73 LMA dapat berguna untuk mencapai patensi jalan napas sementara
pada pasien dengan ventilasi masker yang sulit dan intubasi trakea105 atau untuk menempatkan
tabung endotrakeal definitif (intubasi)

LMA) .36.106

Induksi dan Pemeliharaan

Kekhawatiran hipoksemia, regurgitasi lambung, dan aspirasi selama induksi dan intubasi trakea
membenarkan penggunaan umum strategi induksi urutan cepat (RSI). Penyakit refluks
gastroesofagus relatif umum terjadi pada pasien obesitas, dan kejadian regurgitasi dan pneumonitis
berat dalam kasus aspirasi meningkat pada populasi ini (seperti yang dibahas sebelumnya).

Temuan menunjukkan bahwa pasien bedah obesitas puasa nondiabetes yang tidak diprioritaskan
tanpa patologi gastroesophageal yang signifikan tidak mungkin memiliki volume lambung yang
tinggi, pH rendah setelah puasa pra operasi rutin, 50 dan

bahwa pedoman puasa pra operasi rutin (6 jam untuk makanan padat, 2 jam untuk cairan bening)
mungkin aman pada pasien obesitas.107 Dalam setiap kasus, penggunaan RSI versus induksi standar
harus secara rutin dan hati-hati dievaluasi dalam obesitas

pasien, dan keputusan akhir dibuat berdasarkan pada risiko ventilasi masker yang sulit, intubasi
trakea yang sulit, hipoksemia, dan aspirasi lambung selama induksi.

Tidak ada perbandingan sistematis dari agen anestesi atau teknik yang tersedia pada pasien
obesitas. Dosis agen induksi yang lebih besar mungkin diperlukan karena volume darah, massa otot,
dan curah jantung meningkat secara linear dengan derajat obesitas. Salah satu agen induksi
intravena yang tersedia secara umum dapat digunakan setelah mempertimbangkan masalah yang
khas untuk masing-masing pasien. Peningkatan dosis suksinilkolin diperlukan karena peningkatan
aktivitas pseudocholinesterase. Mialgia tidak sering terlihat setelah penggunaan suksinilkolin pada
pasien gemuk yang tidak sehat.108 Suksinilkolin adalah

sangat direkomendasikan untuk intubasi trakea terutama pada pasien obesitas di mana manajemen
jalan napas dianggap menantang atau dengan risiko tinggi hipoksemia atau aspirasi peri-induksi,
karena onset yang cepat dan durasi tindakan yang terbatas. Rocuronium juga dapat
dipertimbangkan untuk intubasi trakea.

Namun, durasinya lebih lama daripada suksinilkolin. Infus berkelanjutan dari agen intravena kerja
singkat (mis., Propofol) atau
salah satu agen inhalasi - bersama atau dalam kombinasi - dapat digunakan untuk mempertahankan
anestesi. Desflurane, sevoflurane, dan isoflurane dimetabolisme minimal dan oleh karena itu agen
yang berguna pada pasien obesitas. Desflurane dapat memberikan stabilitas hemodinamik yang
memadai dan pencucian yang sedikit lebih cepat.109 Penggunaan nitro oksida (N2O), meskipun
eliminasi yang cepat dan analgesik

properti, dibatasi oleh permintaan oksigen yang tinggi pada populasi pasien ini. Analgesik opioid aksi
pendek lebih disukai pada pasien obesitas untuk meminimalkan depresi pernapasan pasca operasi.
Remifentanil dan fentanyl, dengan hati-hati dititrasi untuk efek klinis, adalah pilihan yang paling
umum.70 Dexmedetomidine, agonis α2 dengan sifat sedatif dan analgesik, tidak memiliki efek
samping yang signifikan secara klinis pada pernapasan dan merupakan anestesi atraktif yang
menarik pada pasien obese.110 Selanjutnya, mengurangi opioid pasca operasi

persyaratan analgesik.110.111

Relaksasi otot yang dalam adalah penting selama prosedur bariatrik laparoskopi, baik untuk
memfasilitasi ventilasi maupun mempertahankan kerja yang memadai

ruang untuk visualisasi dan manipulasi instrumen laparoskopi yang aman. Ini juga memfasilitasi
ekstraksi jaringan yang dipotong. Runtuhnya

pneumoperitoneum dan pengetatan otot-otot pasien di sekitar lokasi pelabuhan merupakan indikasi
awal dari relaksasi otot yang tidak memadai.67 Vecuronium,

rocuronium, dan cis-atracurium adalah zat penghambat otot nondepolarisasi yang berguna untuk
menjaga relaksasi otot. Pneumoperitoneum tidak boleh ditingkatkan di atas 15 mmHg karena
tekanan intra-abdominal 20 mmHg atau lebih besar dapat menyebabkan kompresi kavaleri dan
menurunkan curah jantung. 70 Cephalad

perpindahan diafragma dan carina dari pneumoperitoneum selama laparoskopi dapat menyebabkan
tabung endotrakeal yang diamankan dengan kuat untuk dipindahkan ke batang bronkus utama.112.

Personel anestesi dapat diminta untuk memfasilitasi penempatan balon intragastrik yang tepat
untuk membantu ukuran ahli bedah kantong lambung, dan juga untuk memfasilitasi kinerja tes
kebocoran dengan saline atau metilen biru melalui tabung nasogastrik. Perawatan harus diambil
untuk memastikan segel ketat

manset tabung endotrakeal, jika tidak maka dapat terjadi aspirasi saline atau metilen biru. Semua
tabung endogastrik harus diangkat sepenuhnya (tidak hanya ditarik kembali ke kerongkongan)
sebelum pembelahan lambung untuk menghindari stapel dan transeksi perangkat yang tidak
direncanakan.

Manajemen Cairan.

Kelebihan jaringan adiposa dapat menutupi perfusi perifer, membuat keseimbangan cairan sulit
untuk dinilai. Kehilangan darah biasanya lebih besar pada pasien obesitas daripada pasien nonobese
untuk jenis operasi yang sama, karena kesulitan teknis mengakses situs bedah memerlukan sayatan
yang lebih besar dan diseksi yang lebih luas. Karena kebutuhan cairan intravena umumnya lebih
besar dari yang diperkirakan, manajemen cairan sangat menantang pada pasien obesitas.

Normovolemia harus menjadi tujuan, untuk menghindari peningkatan ketidakstabilan hemodinamik,

mual dan muntah pasca operasi, dan nekrosis tubular akut
(ATN) dari hipovolemia. ATN terjadi pada sekitar 2% pasien yang menjalani operasi bariatrik. Faktor-
faktor risiko terkait termasuk BMI lebih besar dari 50 kg / m2, riwayat penyakit ginjal, hipotensi
intraoperatif, dan waktu bedah yang berkepanjangan.113 Normovolemia juga mengurangi risiko
hipervolemia yang mengakibatkan gagal jantung kongestif dekompensasi, edema jaringan perifer,
dan komplikasi paru. Infus cairan intravena yang cepat harus dihindari karena gagal jantung
kongestif yang sudah ada sebelumnya sering terjadi pada pasien obesitas. Penggunaan perkiraan
IBW dan pemantauan yang tepat dapat membantu untuk menghindari hiperhidrasi potensial pada
pasien gemuk yang tidak sehat.114 Temuan awal menunjukkan bahwa selama operasi bariatrik
laparoskopi, output urin tidak berkorelasi dengan tingkat pemberian cairan intraoperatif, 115 dan
total volume cairan yang diinfuskan tampaknya tidak mempengaruhi kejadian rhabdomyolysis pasca
operasi.116

Ventilasi Mekanik.

Obesitas membuat titrasi pengaturan ventilasi menantang, karena peningkatan berat badan tidak
menyiratkan pertumbuhan proporsional paru-paru. Pasien obesitas lebih mungkin terkena volume
tidal yang lebih tinggi karena kesalahan perhitungan

PBW atau IBW, 117–119 dan juga tekanan udara yang lebih tinggi karena penurunan kepatuhan
sistem pernapasan. Meskipun parameter ventilasi serupa pada pasien nonobese dapat digunakan,
mungkin sulit untuk mempertahankan tekanan akhir-ekspirasi (dataran tinggi) tidak lebih dari 30 cm
H2O.6

Tekanan inflasi yang lebih besar dapat ditoleransi pada pasien obesitas, 120 mungkin karena jaringan
adiposa tambahan secara parsial melemahkan overdistensi paru.

pasien.92.122 Volume tidal yang lebih besar tidak menawarkan keuntungan tambahan selama
ventilasi pasien obesitas yang teranestesi. 123 Volume tidal yang meningkat lebih lanjut hanya
meningkatkan tekanan udara inspirasi puncak dan dataran tinggi.

tekanan jalan nafas tanpa secara signifikan meningkatkan tekanan oksigen arteri.124

Tidak ada mode ventilasi spesifik (volume vs tekanan kontrol ventilasi [PCV]) telah ditemukan secara
signifikan lebih baik untuk oksigenasi dan pembersihan karbon dioksida pada pasien obesitas,
meskipun mode tekanan dalam beberapa penelitian berkorelasi dengan peningkatan oksigenasi.
1,1125-127

PEEP adalah satu-satunya parameter ventilasi yang secara konsisten ditunjukkan untuk
meningkatkan fungsi pernapasan pada subjek yang mengalami obesitas, meskipun nilai PEEP ideal
masih

tidak diketahui.128-130 Manuver rekrutmen selain penggunaan PEEP adalah teknik ventilasi yang
paling efektif untuk mencegah atelektasis pasca operasi pada pasien obesitas dan semakin
direkomendasikan.122.127 Teknik ini

untuk perekrutan alveolar jelas bermanfaat pada pasien obesitas, dibandingkan dengan yang bukan
obesitas.91,131 Ada berbagai metode untuk melakukan manuver perekrutan. Yang sederhana
diusulkan oleh Pelosi et al.123 adalah serangkaian tiga pendek (6 detik) inflasi dengan PCV untuk
mengelola volume tidal besar dengan mencapai tekanan inspirasi 40 hingga 55 cmH2O. Teknik
perekrutan lainnya dirangkum oleh Shah et al.91 Tekanan jalan nafas yang lebih tinggi dari biasanya
diperlukan untuk mengkompensasi penurunan kepatuhan dinding dada, mencapai tekanan
transpulmonary yang memadai untuk menghindari keruntuhan alveolar. Kombinasi manuver
rekrutmen dan PEEP menargetkan pembukaan dan

paten unit jalan napas kecil, sehingga meningkatkan pencocokan ventilasi-perfusi. Praktik ini
menyebabkan atelektasis lebih sedikit dan oksigenasi lebih baik, 130.132 lebih pendek tinggal di
PACU, dan mengurangi komplikasi paru pasca operasi132 setelah operasi bariatrik laparoskopi.
Perhatian harus diberikan untuk menghindari penurunan aliran balik vena dan curah jantung

Manuver PEEP atau rekrutmen, meskipun mereka telah cukup ditoleransi pada pasien obesitas
normovolemik yang tidak sehat.124

Oksigen terinspirasi

fraksi (FiO2) harus dititrasi ke tingkat minimum yang menjamin tingkat oksigenasi yang dapat
diterima, tetapi menghindari atelektrasi reabsorpsi. Beberapa ahli merekomendasikan FiO2 untuk
disimpan lebih rendah dari 0,8 pada pasien obesitas.123 Muncul

Ekstubasi yang segera tetapi aman mengurangi kemungkinan bahwa pasien yang obesitas akan
menjadi tergantung ventilator. Ini sangat penting pada pasien dengan penyakit kardiopulmoner yang
mendasarinya. Pasien harus diekstubasi dalam posisi semirecumbent dan pulih dalam posisi duduk,
yang memiliki efek samping yang kurang pada respirasi.123 Di beberapa institusi, kebijakan

telah dikembangkan untuk kehadiran wajib dua penyedia anestesi pada saat munculnya dan
ekstubasi pasien gemuk yang tidak sehat.133 Oksigen tambahan harus diberikan setelah ekstubasi.
Beberapa penulis merekomendasikan

periode pengamatan minimal 5 menit setelah ekstubasi sebelum membawa pasien menjauh dari
ruang operasi.133 Risiko hipoventilasi dalam periode segera pasca operasi, dengan akibat
hiperkapnia dengan atau

tanpa hipoksemia, mengarah pada pengembangan teknik pemantauan non-invasif dan

meningkatnya penggunaan CPAP.33 Perangkat pengangkat seperti HoverMatt (Teknologi
Penanganan Pasien,

Allentown, PA), perangkat transfer pasien (PTD; Alimed, Dedham, MA), dan gantry-style, perangkat
sling lifting mekanik berguna untuk mengangkut pasien gemuk yang tidak sehat ke dan dari meja
ruang operasi. PTD dapat dikombinasikan dengan Walter Henderson Maneuver (Gbr. 45-6) untuk
secara aman dan lembut memindahkan pasien obesitas ke tempat tidur pasca operasi.

Gambar 45-6 Ilustrasi manuver Walter Henderson. 1. Perangkat transfer pasien (PTD, mis., Roller); 2.
pasien miring untuk menyelipkan rol di bawahnya; 3. roller tergelincir di bawah pasien; 4. meja
miring untuk menggulung pasien "menurun" ke tempat tidur; 5. pasien berguling ke tempat tidur.
(Dicetak ulang dengan izin dari Ogunnaike BO, Whitten CW. Menanggapi Rosenblatt

MA, Reich DL, Roth R, et al. [Surat]. Anesth Analg. 2004; 98: 1810.)

Perawatan dan Sedasi Anestesi yang Dipantau.

Pemantauan kecukupan ventilasi dan oksigenasi sangat penting pada pasien obesitas. Pasien
obesitas memiliki risiko lebih tinggi mengalami depresi pernapasan akibat sedasi, sehingga titrasi
benzodiazepin, opioid, dan propofol yang hati-hati wajib untuk menghindari hiperkapnia dan / atau
hipoksemia. Hipoksemia mungkin memerlukan intubasi trakea yang tidak direncanakan, sehingga
jalan napas menyeluruh

pemeriksaan dan persiapan untuk manajemen jalan nafas yang tidak diinginkan sangat penting
bahkan dalam perawatan anestesi terpantau (MAC) atau kasus sedasi. Prevalensi klaim malpraktek
tertutup terkait dengan kejadian pernapasan yang merugikan selama kasus anestesi yang dipantau
meningkat, dibandingkan dengan komplikasi pernapasan atau komplikasi manajemen jalan nafas
yang ditemui selama anestesi umum.134 Dalam analisis klaim tertutup oleh Bhananker et al., 135
obesitas dan pemantauan denyut nadi suboptimal oksimetri, end-tidal capnography, atau keduanya,
adalah faktor kunci yang signifikan dalam efek samping ini selama MAC.

Anestesi Regional.

Teknik anestesi neuraxial (tulang belakang, epidural, gabungan tulang belakang-epidural [CSE]) dan
blok saraf perifer digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan

anestesi umum dengan frekuensi yang semakin meningkat karena semakin banyak pasien obesitas
datang ke ruang operasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan kemanjuran teknik regional dalam
mengurangi komplikasi terkait opioid, 136.137 tetapi ada keuntungan berbeda lainnya: (1)
manipulasi jalan napas yang minimal atau berkurang; (2) pemberian obat yang lebih sedikit dengan
kardiopulmoner

depresi; (3) mengurangi risiko mual dan muntah pasca operasi; (4) kontrol nyeri pasca operasi yang
lebih baik; dan (5) peningkatan hasil pasca operasi.138 Ketika anestesi epidural dikombinasikan
dengan anestesi umum, saatnya untuk

ekstubasi trakea dapat dikurangi pada pasien yang menerima teknik gabungan dibandingkan dengan
anestesi umum saja.139 Namun, penelitian

menunjukkan bahwa ada peningkatan risiko kegagalan blok pada pasien obesitas dibandingkan
dengan mereka yang berat badannya normal.140 Kegagalan sering disebabkan oleh kesulitan teknis
dan keterbatasan anestesi regional. Selain itu, pasien ini juga mengalami peningkatan risiko
komplikasi.141 Dengan perencanaan yang tepat, teknik ini dapat digunakan dengan sukses dan
harus dipertimbangkan dalam

rencana anestesi untuk pasien obesitas yang merupakan kandidat untuk anestesi regional. Namun,
akses intravena yang berfungsi dengan baik harus diamankan sebelum penempatan blok jika
keracunan sistemik anestesi spinal atau lokal tinggi terjadi setelah anestesi regional.

Anestesi Neuraxial

Perubahan fisiologis terkait dengan anestesi neuraxial. Anestesi neuraxial dapat menghasilkan
perubahan kardiopulmoner yang serius pada pasien obesitas yang menjalani operasi. Karena
mekanika paru, volume paru, FRC, oksigenasi, dan

ventilasi diubah pada orang-orang ini, posisi terlentang dan Trendelenburg selama anestesi neuraxial
dapat menyebabkan kerusakan paru-paru

volume dan pengurangan lebih lanjut dalam FRC. FRC dapat jatuh di bawah kapasitas penutupan
yang menyebabkan kolapsnya jalan napas kecil, atelektasis, ketidakcocokan ventilasi-perfusi, dan
hipoksia, terutama selama posisi telentang dan Trendelenburg (Gbr. 45-1) .142 Seringkali membantu
mengukur saturasi oksigen pada duduk dan terlentang. posisi untuk menunjukkan tingkat cadangan
paru sebelum memulai anestesi neuraksial. Selain masalah paru-paru ini, ada perubahan
kardiovaskular yang membutuhkan pemantauan cermat. Kelebihan berat dinding perut dapat
menekan vena cava, menyebabkan penurunan preload jantung, refleks takikardia, dan penurunan
curah jantung. Dalam serangkaian besar pasien obesitas yang menjalani operasi nonobstetric yang
telah menerima

anestesi spinal, lebih dari sepertiga mengalami hipotensi.143 Tiga dari 1.000 pasien dalam seri ini
juga mengalami henti jantung. Ada laporan lain dari serangan jantung setelah posisi terlentang pada
pasien dengan obesitas yang tidak wajar.144 Perubahan pada posisi terlentang kemungkinan
berkontribusi terhadap perubahan sirkulasi yang mengakibatkan penangkapan ini. Terlepas dari
pertimbangan penting ini, penggunaan teknik neuraxial dapat menawarkan keuntungan penting bila
dibandingkan dengan anestesi umum saja. Pemberian opioid parenteral dapat berbahaya pada
pasien-pasien ini karena peningkatan sensitivitas terhadap opioid, risiko hipoksemia, tingginya
insiden OSA, dan peningkatan insiden peristiwa pernapasan yang merugikan setelah pembedahan.
Itu

American Society of Anesthesiologists telah menerbitkan pedoman untuk perawatan pasien dengan
OSA dan merekomendasikan bahwa teknik anestesi regional harus dipertimbangkan untuk
mengurangi atau menghilangkan persyaratan untuk opioid sistemik di

pasien dengan sleep apnea.33

Posisi dan penempatan. Positioning adalah langkah penting dalam penempatan anestesi neuraxial
yang sukses. Penempatan tulang belakang atau epidural dalam posisi duduk akan membantu
mengidentifikasi garis tengah. Punggung pasien harus sejajar dengan tepi tempat tidur untuk
mencegah deviasi jarum lateral menjauhi garis tengah. Deviasi lateral garis tengah akan
meningkatkan kedalaman ke ruang epidural atau tulang belakang dan dapat mengakibatkan
kegagalan blok dan peningkatan risiko konversi intraoperatif ke anestesi umum dalam keadaan yang
kurang ideal. Landmark anatomi sering dikaburkan pada pasien ini.

Jika proses tulang belakang tidak dapat dihargai dengan palpasi dalam, garis dapat ditarik dari proses
tulang belakang leher hingga ke bagian paling atas dari celah gluteal. Baris ini mendekati garis
tengah pasien di atas kolom vertebral. Pencitraan USG juga dapat membantu untuk mengidentifikasi
proses tulang belakang dan telah terbukti secara signifikan mengurangi jumlah melewati jarum dan
mengurangi waktu untuk penempatan blok tulang belakang pada pasien gemuk tdk sehat yang
menjalani operasi ortopedi.145 Karena puncak iliaka juga mungkin

sulit untuk menghargai, lipatan kulit pasien dapat digunakan untuk membantu dalam menggambar
garis tegak lurus dengan garis vertikal sehingga titik persimpangan dapat berfungsi sebagai panduan
penyisipan jarum tulang belakang atau epidural yang masuk akal. Penempatan anestesi neuraxial
bisa sangat sulit, terutama

ketika landmark tulang tidak dapat dikirim, terdapat fleksi kembali yang terbatas, 146 dan ada
kehilangan resistensi yang salah karena penumpukan lemak. Seringkali sulit untuk memprediksi
kedalaman ke ruang epidural, meskipun secara umum berkorelasi dengan BMI.147 Sebuah studi
baru-baru ini menunjukkan bahwa preparasi ultrasonografi mungkin berguna untuk memfasilitasi
penempatan epidural pada ibu hamil yang mengalami obesitas untuk memprediksi kedalaman ruang
epidural.148

Namun, USG memiliki keterbatasan dalam hal ini

populasi pasien karena kualitas gambar dapat terganggu karena lemak yang menutupi ruang
epidural dan jarak ke ruang epidural mungkin tidak akurat jika jaringan subkutan dikompresi.
Pengembangan masa depan dari teknologi ultrasound dapat menggabungkan penggunaan teknik
jarum yang dipandu USG untuk membantu penempatan epidural pada pasien yang menantang.149
Dalam beberapa kasus, jarum 25-gauge yang panjang dapat digunakan untuk infiltrasi anestesi lokal,
serta untuk mengidentifikasi proses spinosus. . Pasien sering membantu dalam menentukan apakah
penempatan jarum adalah garis tengah atau lateral dan mengarahkan jarum ke jarum

garis tengah (mis., Apakah rasanya seperti saya berada di tengah-tengah punggung Anda?). Sebuah
studi baru-baru ini menunjukkan bahwa wanita gemuk cenderung mengidentifikasi garis tengah
dengan tusukan dibandingkan dengan nonobese. Namun, kedua kelompok wanita itu benar 99% dari
waktu dalam mengidentifikasi apakah stimulus (ujung jari atau pinprick) berada di kanan atau kiri
garis tengah.150 Dalam kebanyakan kasus, jarum neuraxial standar (9 hingga 10 cm) sudah cukup
panjangnya jika penempatannya garis tengah.151 Namun, jarum yang lebih panjang (16 cm) kadang-
kadang dibutuhkan pada ibu melahirkan yang sangat gemuk. Jarum ini dapat menyebabkan cedera
serius sehingga hanya digunakan setelah penilaian garis tengah saat standar

jarum tidak memadai.

Anestesi spinal. Anestesi spinal injeksi tunggal adalah teknik anestesi neuraxial yang populer tetapi
ada kekhawatiran tentang kesulitan teknis, penyebaran anestesi lokal yang berlebihan, hipotensi,
dan ketidakmampuan untuk memperpanjang blok, terutama pada pasien obesitas. Anestesi spinal
masuk akal jika pemeriksaan jalan nafas normal, tidak ada penyakit kardiopulmoner, dan operasi
diharapkan kurang dari 90 menit. Seringkali lebih mudah untuk memasukkan jarum tulang belakang
ketika jarum epidural kaku berukuran besar digunakan sebagai panduan untuk jarum tulang
belakang fleksibel yang lebih kecil.

Volume cairan cerebral spinal (CSF) yang berkurang telah dikonfirmasi pada pasien obesitas dengan
magnetic resonance imaging152 yang menunjukkan bahwa dosis efektif anestesi lokal spinal
berkurang pada pasien obesitas dibandingkan dengan pasien dengan obesitas.

pasien nonobese. Volume cairan tulang belakang berkurang hasil dari perpindahan CSF oleh gerakan
jaringan lunak ke intervertebralis

foramen disebabkan oleh peningkatan tekanan perut. Hal ini menghasilkan korelasi positif langsung
antara tinggi blok dan tingkat obesitas ketika pasien menerima volume dan dosis bupivacaine tulang
belakang yang sama di

posisi duduk.153 Yang lain telah menunjukkan tingkat sensorik anestesi spinal yang lebih tinggi pada
pasien obesitas154 dan kebutuhan volume yang lebih kecil dari

bupivacaine pada orang gemuk untuk mencapai tingkat sensor yang sama.155 Selain faktor-faktor
ini, pantat besar pasien obesitas dapat menempatkan

kolom vertebral pada posisi Trendelenburg, membesar-besarkan penyebaran anestesi spinal pada
sefalad. Untuk menghindari blok yang tinggi ketika bupivacaine hiperbarik digunakan, ramp dapat
ditempatkan di bawah dada pasien untuk diangkat

duri serviks dan toraks untuk menghindari posisi Trendelenburg yang disebabkan oleh pantat besar.
Meskipun ada penelitian lain yang melaporkan tidak ada perbedaan klinis dalam ketinggian blok
sensorik setelah hipobarik 156 dan hiperbarik
157 anestesi spinal dalam obesitas dibandingkan dengan parturien yang tidak obesitas, anestesi
spinal harus dilakukan dengan hati-hati karena konsekuensi dari blokade yang luas, operasi yang
berkepanjangan, dan bahaya induksi intraoperatif anestesi umum.

Anestesi epidural. Anestesi epidural menawarkan beberapa keuntungan dibandingkan anestesi

spinal injeksi tunggal termasuk dosis lokal yang dapat dititrasi

anestesi, kemampuan memperpanjang blok, penurunan risiko blok motorik berlebihan, perubahan
hemodinamik yang lebih terkontrol, dan pemanfaatan untuk

analgesia pasca operasi. Namun, pada pasien yang bekerja, sebuah studi observasional prospektif
multicenter menemukan bahwa anestesi epidural lebih banyak gagal

sering daripada teknik tulang belakang atau CSE.158 Peningkatan BMI ibu secara signifikan terkait
dengan kegagalan teknik neuraxial. Hood dan Dewan159

juga menunjukkan peningkatan tingkat kegagalan awal kateter epidural pada pasien yang mengalami
obesitas - 42% dibandingkan dengan 6% pada kelompok kontrol nonobese. Selain itu, Hodgkinson
dan Hussain160 menunjukkan bahwa ketinggian blok epidural untuk volume tertentu anestesi lokal
sebanding dengan BMI dan berat ibu tetapi tidak tinggi. Dosis tambahan anestesi lokal yang
diberikan epidural akan mengurangi risiko hipotensi dan blok yang tinggi.

Perpindahan kateter adalah masalah potensial lain pada pasien obesitas. Karena ligamentum flavum
memiliki pegangan yang ringan pada kateter epidural, tubuh

reposisi memungkinkan kateter epidural ditarik ke dalam atau keluar dari lemak subkutan. Oleh
karena itu, sebelum mengamankan kateter epidural, pasien harus bergerak dari posisi duduk tegak
ke posisi lateral. Hamilton et

al.161

Setelah reposisi, kateter kemudian ditempel di tempatnya tanpa menyesuaikan kateter. Manuver ini
sangat membantu dalam mengurangi insiden pelepasan kateter dan kegagalan blok.

Dalam kasus tusukan dural yang tidak disengaja, kateter dapat dimasukkan ke ruang subarachnoid
untuk analgesia spinal kontinu. Tulang belakang terus menerus

anestesi menawarkan manfaat spinal injeksi tunggal (mis., keandalan, kepadatan); Namun,
mengubah menjadi anestesi spinal tampaknya tidak mempengaruhi

tingkat sakit kepala pasca tusukan tusukan atau patch darah epidural.162 Setiap kasus harus
ditangani secara individual dan jika kateter tulang belakang terus menerus ditempatkan, perawatan
harus digunakan untuk menghindari pemberian dosis epidural secara tidak sengaja.

anestesi lokal melalui kateter spinal yang akan meningkatkan risiko spinal tinggi, gangguan
pernapasan, dan hilangnya patensi jalan napas. Tingkat anestesi spinal yang lebih tinggi dapat terjadi
akibat berkurangnya volume CSF dan besar

bokong dapat meningkatkan penyebaran cephalad. Kateter ini harus ditandai dengan hati-hati
sehingga tidak salah untuk kateter epidural.

Combined spinal-epidural (CSE). Anestesi CSE adalah alternatif untuk anestesi spinal atau epidural
konvensional; Namun, ada kekhawatiran bahwa
teknik ini lebih rumit daripada hanya spinal atau epidural saja, dan kateter epidural "tidak terbukti"
selama durasi analgesia spinal.

Meskipun kateter CSE gagal pada tingkat yang sama dibandingkan dengan kateter epidural
konvensional, 163 keterlambatan pengenalan kateter epidural nonfungsional merupakan kelemahan
teknik ini, dan khususnya bermasalah untuk kasus bedah yang lama. Ini dapat meningkatkan risiko
konversi intraoperatif ke anestesi umum. Namun, meskipun pasien tidak

menerima "dosis tulang belakang" selama penempatan CSE, kembalinya CSF di jarum tulang
belakang adalah konfirmasi penempatan jarum garis tengah. Ini meningkatkan

kemungkinan blok bilateral, dan meningkatkan penyebaran sakral dan onset analgesia pada
persalinan yang melahirkan.164

Blok Saraf Periferal

Penggunaan blok saraf perifer dengan dan tanpa anestesi umum semakin umum untuk prosedur
bedah. Pada pasien obesitas, blok ini dapat secara teknis menantang dan memiliki tingkat kegagalan
yang meningkat dibandingkan dengan teknik yang dilakukan pada pasien dengan berat badan
normal.141.165 Meskipun pengalaman

dari ahli anestesi dengan blok ini dapat mempengaruhi keberhasilan mereka, sebuah studi prospektif
besar mengevaluasi blok saraf perifer menentukan bahwa risiko kegagalan blok meningkat secara
proporsional dengan BMI.165 Supraclavicular, paravertebral, pleksus servikal superfisial, dan blok
epidural memiliki tingkat kegagalan tertinggi. Anestesi umum tambahan juga

diperlukan untuk melengkapi blok ini lebih sering pada pasien obesitas. Studi lain membandingkan
tingkat keberhasilan blok supraklavikula pada pasien obesitas dan non-obesitas, dan melaporkan
tingkat keberhasilan yang lebih rendah pada pasien obesitas.166 Namun, tingkat blok sukses pada
pasien obesitas tetap tinggi (94,3%). Laporan kasus juga menggambarkan penggunaan transversus
abdominis subkostal miring

pesawat (TAP) kateter sebagai alternatif untuk analgesia epidural setelah operasi perut bagian
atas.167.168

Dosis anestesi lokal selama anestesi regional dapat menjadi tantangan pada penderita obesitas.
Misalnya, jika seorang pasien menerima dosis yang terlalu besar,

hipotensi, toksisitas sistemik, atau gangguan pernapasan yang terkait dengan hemiparesis diafragma
dapat terjadi. Jika dosisnya terlalu kecil, ada risiko

dari kegagalan blok. Meskipun penyerapan anestesi lokal tergantung pada tempat injeksi (mis.,
Terbesar dengan blok interkostal, diikuti oleh blok epidural dan spinal), perhitungan dosis anestesi
lokal maksimum yang aman adalah penting karena dosis ini sering didasarkan pada berat badan
pasien. Namun, mendasarkan dosis pada berat aktual pada populasi pasien ini akan meningkat

risiko toksisitas sistemik. Oleh karena itu, dosis anestesi lokal harus didasarkan pada IBW daripada
berat aktual. Meskipun ada keuntungan dari blok saraf perifer pada pasien ini,

penempatannya seringkali sulit karena posisi yang sulit, landmark anatomi yang tidak jelas, dan
panjang jarum yang tidak memadai. Karena peningkatan BMI dikaitkan dengan peningkatan jumlah
upaya dan risiko kegagalan blok, 141 penggunaan USG pada pasien ini dapat menjadi alat yang
bermanfaat untuk meningkatkan keberhasilan blok169.170 dan keamanan. Tidak seperti stimulator
saraf atau teknik paresthesia,
USG memiliki keuntungan dari identifikasi landmark secara real-time di bawah permukaan kulit.
Meskipun USG real-time telah terbukti meningkatkan tingkat keberhasilan, 169-171 mengurangi
waktu prosedur, 172 dan mengurangi minimum

dosis efektif larutan anestesi lokal173 pada pasien yang menerima blok saraf perifer yang memiliki
berat normal, laporan penggunaan teknik ini dalam obesitas lebih terbatas. Karena massa jaringan
lunak lebih besar dalam obesitas, maka

USG harus menembus kedalaman yang lebih besar untuk memvisualisasikan struktur target.174

Meskipun transduser frekuensi rendah meningkatkan kedalaman penetrasi, transduser frekuensi

yang lebih tinggi menghasilkan gambar terbaik.174 Akibatnya, gambar ultrasonik pada obesitas
dapat terganggu, baik karena peningkatan jumlah

permukaan reflektif serta kedalaman yang lebih besar ke struktur. Laporan mengkonfirmasi
peningkatan tingkat keberhasilan pada obesitas yang menjalani saraf tepi

blok dengan ultrasound.169.170 Namun, penggunaan ultrasound yang berhasil untuk blok saraf
perifer pada pasien dari semua ukuran memerlukan pelatihan dan

pengalaman. Perhimpunan Anestesi Regional dan Kedokteran Nyeri Amerika dan Perhimpunan
Anestesi Regional Eropa telah merekomendasikan pedoman pendidikan dan pelatihan untuk
anestesi regional yang dipandu USG.175

Pertimbangan Pasca Operasi.

Evaluasi dan Manajemen Ventilasi

Ada peningkatan kejadian atelektasis pada pasien obesitas yang tidak sehat setelah anestesi umum,
yang berlanjut hingga periode pasca operasi.

Akibatnya, inisiasi CPAP atau bilevel positive airway pressure (BiPAP) telah dianjurkan. Meskipun ada
risiko teoretis, penggunaan NIPPV tampaknya tidak meningkatkan insiden kebocoran anastomosis
utama setelah operasi bypass lambung. CPAP pascaoperasi dapat meningkatkan oksigenasi, tetapi
tidak memfasilitasi eliminasi CO2.176 Analgesia yang adekuat, penggunaan pengikat elastis yang
dipasang dengan benar untuk dukungan perut, ambulasi dini, latihan pernapasan dalam, dan
spirometri insentif adalah tambahan yang berguna untuk menghindari hipoventilasi pasca operasi
dan atelektasis. Oksimetri nadi dan gas darah arteri harus dipantau ketika ditunjukkan.

Analgesia Pasca Operasi.

Penatalaksanaan nyeri adalah bagian penting dari rencana perawatan pascaoperasi pasien obesitas.
Tujuan dari manajemen nyeri pada individu-individu ini tidak hanya untuk memberikan analgesia
yang memadai tetapi juga untuk memfasilitasi mobilisasi dini dan fungsi pernapasan yang memadai.
Mobilisasi pada orang-orang ini seringkali sulit, tetapi sangat penting dalam pencegahan komplikasi.
Tekanan

ulserasi, emboli paru, trombosis vena dalam, dan pneumonia adalah beberapa komplikasi umum
yang dapat dicegah dengan mobilisasi dini. Rencana penatalaksanaan nyeri harus meliputi: (1)
Analgesik multimodal; (2) teknik anestesi / analgesia regional; (3) awal
mobilisasi; (4) oksigen tambahan; dan (5) ketinggian kepala tempat tidur. Selain pengiriman teknik
analgesik yang aman, pemantauan pasca operasi yang memadai diperlukan untuk memastikan
keamanan. Pasien obesitas dengan OSA memiliki kemungkinan peningkatan komplikasi paru pasca
operasi.30 Opioid meningkatkan risiko apnea sentral pada semua pasien, tetapi mereka dengan OSA
berada pada risiko khusus untuk apnea yang diinduksi opioid.

Karena risiko hipoventilasi dan hipoksemia pada pasien obesitas dengan dan tanpa OSA, manajemen
nyeri pasca operasi harus mencakup teknik analgesik multimodal hemat opioid, termasuk anestesi
regional. Teknik-teknik ini dikenal untuk mengurangi risiko komplikasi terkait opioid.136.137 Pada
pasien dengan kontraindikasi anestesi regional, penggunaan analgesik multimodal (mis., Anestesi
lokal, NSAID) akan mengurangi konsumsi opioid dan risiko depresi pernapasan. Pedoman praktik
Perhimpunan Ahli Anestesi Amerika mendorong penggunaan analgesik regional

teknik bukan opioid sistemik dalam manajemen nyeri pasca operasi pasien dengan OSA, dan
dirangkum dalam Tabel 45-4.

Pemantauan

Pasien obesitas yang telah menerima opioid neuraxial atau parenteral membutuhkan pemantauan
pasca operasi untuk depresi pernapasan. Namun,

masuk rutin ke unit perawatan intensif atau unit perawatan ketajaman tinggi tidak diperlukan
karena masuk ke unit ini belum terbukti mengurangi risiko

komplikasi paru atau mengubah hasil perioperatif.177 Pasien dengan riwayat OSA dan sedang
dirawat dengan CPAP harus didorong untuk

bawa peralatan mereka sendiri ke rumah sakit untuk mengurangi risiko depresi pernafasan.178
Semua pasien yang menerima opioid neuraxial harus dimonitor untuk kecukupan ventilasi (laju
pernapasan, kedalaman pernapasan), oksigenasi (oksimetri nadi bila sesuai), dan tingkat kesadaran.
178

Anestesi Ambulatori.

Mengidentifikasi pasien obesitas yang merupakan kandidat yang cocok untuk operasi rawat jalan
tergantung pada identifikasi awal komorbiditas pasien, invasif prosedur, teknik anestesi, manajemen
nyeri pasca operasi, dan keterampilan ahli bedah dan ahli anestesi.179 Meskipun sejumlah
penelitian telah mengidentifikasi obesitas sebagai faktor risiko untuk komplikasi perioperatif,
tinjauan sistematik baru-baru ini menentukan bahwa BMI saja tidak meningkatkan risiko komplikasi
perioperatif atau masuk tidak terduga setelah operasi rawat jalan.180 Namun, penulis mengingatkan
bahwa sebagian besar pasien obesitas super (yaitu, BMI ≥50 kg / m2 ) bukan kandidat untuk operasi
rawat jalan.

Tabel 45-4 Ringkasan Praktik Panduan untuk Manajemen Perioperatif Pasien dengan Obstructive
Sleep Apnea (OSA): Sebuah Laporan oleh American Society of Anesthesiologists Satuan Tugas
tentang Manajemen Perioperatif Pasien dengan

Apnea Tidur Obstruktif.

Karena banyak pasien obesitas yang tidak sehat didiagnosis dengan gangguan tidur, pasien ini dapat
dipertimbangkan untuk prosedur rawat jalan jika kondisi komorbiditasnya dioptimalkan dan kontrol
nyeri pasca operasi mudah dicapai dengan teknik nonopioid. Orang gemuk yang tidak sehat dan
mereka yang menderita OSA menghadirkan tantangan yang unik dan semakin sering terjadi pada
praktik rawat jalan. Perkiraan menunjukkan bahwa 60% hingga 90% dari semua pasien OSA memiliki
BMI lebih dari atau sama dengan 30 kg / m2.181 Namun, banyak pasien dengan OSA tidak
membawa diagnosis formal, namun lebih cenderung mengalami masalah anestesi besar di seluruh
periode perioperatif. Baru baru ini

studi kohort prospektif pasien bedah rawat jalan dengan kecenderungan untuk OSA mengungkapkan
peningkatan jumlah upaya laringoskopi, pandangan kelas laringoskopi yang sulit, dan penggunaan
intubasi fiberoptik.182 Pasien-pasien ini juga mungkin memiliki kekurangan pernapasan segera
setelah ekstubasi, serta peningkatan risiko untuk muncul kembali intubasi, gagal napas, mekanis

ventilasi, pneumonia aspirasi, atrial fibrilasi, dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) .
35.183.184 Pasien-pasien ini juga lebih mungkin menderita henti pernapasan dengan sedasi sebelum
operasi atau pasca operasi.

analgesia, karena mereka sangat sensitif terhadap efek depresi pernafasan dari bahkan dosis kecil
obat penenang atau analgesik. Data terbaru menunjukkan bahwa pasien yang memiliki diagnosis
OSA sebelum atau sesudah operasi dua kali lipat

kemungkinan memiliki komplikasi pernapasan dibandingkan dengan kontrol.185 Namun, pasien

dengan diagnosis OSA sebelum operasi yang menggunakan CPAP cenderung mengalami komplikasi
kardiovaskular dibandingkan dengan pasien yang

didiagnosis pasca operasi.

Beberapa merekomendasikan pemantauan saturasi oksigen pasca operasi pada pasien OSA rawat
jalan di unit perawatan intensif sebelum pemulangan.186 Penggunaan anestesi lokal atau regional
dengan sedasi minimal dan ketersediaan pengamatan 23 jam. PACU dapat memfasilitasi kasus-kasus
tersebut di

pengaturan rawat jalan. Kemungkinan pemantauan invasif, intubasi trakea berkepanjangan, dan
ventilasi mekanik pasca operasi juga harus didiskusikan dengan pasien obesitas. Meskipun
percobaan prospektif yang dirancang dengan baik diperlukan untuk itu

menilai kesesuaian pasien OSA untuk operasi rawat jalan, pasien yang menerima CPAP sebelum
operasi harus disarankan untuk membawa perangkat CPAP ke rumah sakit dan menggunakannya
selama beberapa hari pasca operasi.187

Baru-baru ini, database Program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional (NSQIP) dari American College
of Surgeons mengidentifikasi faktor-faktor risiko morbiditas dan mortalitas dengan 72 jam setelah
operasi rawat jalan.188 Meskipun insiden morbiditas dan mortalitas hanya 0,1% dalam hampir
250.000 kasus, faktor risiko independen untuk morbiditas perioperatif termasuk: BMI tinggi,

penyakit paru obstruktif kronik, hipertensi, riwayat serangan iskemik transien atau stroke, operasi
jantung sebelumnya, dan waktu operasi yang lebih lama. Dalam kelompok, intubasi pasca operasi,
pneumonia, dan luka yang tidak direncanakan

gangguan adalah komorbiditas yang paling sering diidentifikasi. Yang lain telah menentukan bahwa
peningkatan BMI, ASA 3 atau lebih, usia di atas 80 tahun, dan lama operasi di atas 1 jam semua
meningkatkan risiko untuk masuk rumah sakit yang tidak direncanakan. Karena peningkatan BMI
merupakan kontributor untuk peningkatan risiko perioperatif, kriteria eksklusi harus dikembangkan
untuk pasien yang menjalani
operasi rawat jalan.

Perawatan dan Resusitasi Kritis

Merawat pasien obesitas kritis di luar ruang operasi menimbulkan tantangan yang sama seperti
selama operasi, dalam hal peralatan, pemantauan, dan beberapa komorbiditas.120 Selain itu, status
gizi pasien obesitas kritis sering paradoks dan sulit untuk diatasi. Hiperglikemia

dari diabetes yang sudah ada atau diinduksi stres adalah umum dan harus diperbaiki karena
hiperglikemia dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi.

Pasien obesitas lebih cenderung menjadi tergantung pada ventilator daripada pasien yang tidak
obesitas. Risiko obesitas dan komorbiditas yang umumnya terkait (mis., Diabetes) 189 untuk
pengembangan cedera paru akut (ALI) dan / atau ARDS masih belum jelas. Meskipun BMI telah
dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan ALI / ARDS, 119.190 pengaruhnya terhadap
hasil klinis masih dieksplorasi. 117,191,192

Kebutuhan yang mungkin untuk resusitasi kardiopulmoner harus dijaga

ketika merawat pasien sakit kritis yang tidak sehat, termasuk peralatan dan masalah teknis.
Kompresi dada mungkin tidak efektif dan perangkat kompresi mekanis mungkin diperlukan.
Maksimal 400 J

energi pada defibrillator reguler biasanya cukup untuk pasien obesitas yang tidak sehat karena
dinding dada mereka biasanya tidak jauh lebih tebal, tetapi semakin tinggi

Impedansi transthoracic dari lemak mungkin memerlukan sejumlah upaya yang lebih besar.
Manajemen jalan napas dengan cara konvensional mungkin sangat sulit. Trakeostomi,
cricothyrotomy perkutan, ventilasi jet transtracheal,

dan intubasi kawat retrograde adalah prosedur yang memakan waktu dan sulit secara teknis dalam
situasi darurat seperti itu dan harus dicadangkan sebagai pilihan akhir dan dilakukan oleh praktisi
yang berpengalaman.193 Visualisasi langsung dari ciri-ciri anatomi selama cricothyroidotomy yang
muncul juga bisa sangat menantang pada pasien obesitas. Suatu teknik baru-baru ini telah diusulkan,
di mana palpasi membran cricothyroid dapat memfasilitasi penempatan suatu Eschmann stylette
yang dimuat sebelumnya dengan pipa trakea dan dimasukkan menggunakan teknik mirip-
Seldinger.194

Morbiditas dan Mortalitas.

Morbiditas pasca operasi meningkat pada pasien obesitas, tetapi peningkatan mortalitas masih
kontroversial.192,195,196 Komplikasi pasca operasi yang paling umum adalah pernapasan
(atelektasis, pneumonia), vaskular (tromboflebitis, DVT), dan komplikasi luka (infeksi, dehiscence).
Selain itu, rhabdomyolysis lebih sering terjadi pada pasien obesitas yang tidak sehat yang menjalani
prosedur laparoskopi bila dibandingkan dengan prosedur terbuka,

terutama dengan prosedur yang berkepanjangan. Kejadian efek samping perioperatif sangat terkait
dengan penyakit yang sudah ada sebelumnya lebih dari BMI saja.197 Sebagai contoh, seorang pasien
dengan sindrom metabolik yang sebelumnya didiagnosis memiliki risiko morbiditas dan mortalitas
perioperatif yang jauh lebih besar daripada pasien obesitas yang tidak memiliki fitur sindrom
metabolik. 198.199
Pasien obesitas memiliki risiko komplikasi paru perioperatif yang lebih tinggi, terutama jika kondisi
pernapasan sebelum operasi (mis., OSA)

hadir.30,70 Obesitas meningkatkan risiko infeksi situs bedah.200,201 Beberapa faktor yang
diketahui adalah hiperglikemia atau diabetes, durasi operasi prosedur 201 lebih lama, hipoperfusi
201 atau tekanan oksigen jaringan rendah, 202.203 dan konsentrasi antibiotik jaringan yang rendah.
Obesitas yang tidak sehat secara signifikan meningkatkan risiko kejadian tromboemboli pasca
operasi.82

Perangkat kompresi berurutan (SCD), ambulasi dini rutin, dan antikoagulan perioperatif yang hati-
hati mengurangi risiko tromboemboli. 85

Karena risiko komplikasi pasca operasi yang lebih tinggi daripada pasien nonobese, operasi rawat
jalan pada populasi ini harus dilakukan secara individual, 70.204 meskipun menjadi lebih diterima
dan aman pada pasien dan pasien tertentu.

prosedur.70.205