Indra Wesly - BST - G1A218088

Dyspnea ec Pneumonia + OMI + Hidropneumothorax + WSD
Disusun Oleh:
Indra Wesly Simamora
G1A218088
Dosen pembimbing : dr. Panal Hendrik Pasaribu, Sp.An
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
The Power of PowerPoint
2020 - thepopp.com
LAPORAN KASUS
The Power of PowerPoint - thepopp.com

IDENTITAS
Nama : Tn. Mubarak
Umur : 44 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosis : Dyspnea ec Pneumonia + OMI + Hidropneumothorax + WSD
Tindakan : Drainase + WSD
Ruangan : ICU
Tanggal Masuk : 17-06-2020
RS : 17-06-2020
ICU : 18-06-2020

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :

Os dibawa ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan
Keluhan Utama : keluhan sesak sejak ± 1 hari SMRS. Sesak
Sesak sejak ± 1 hari SMRS dirasakan semakin lama memberat saat OS sedang
beraktivitas..
Demam (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),
sesak (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa (-) Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-) Keluhan serupa (-)
Diabetes Mellitus (-) Hipertensi (-)
Riwayat operasi (-) Diabetes Mellitus (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat diurut bagian dada (+)
R/ dirawat di RS Theresia dengan
diagnosis hidropneumothorax dextra
+ Pneumonia ec TB Paru

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E4V4M6 (CM)
BB/TB : 60 kg / 168 cm
Tanda–tanda Vital :
Suhu Nadi TD RR
150/90
36,7℃ 124 x/menit 33 x/menit
mmHg

PEMERIKSAAN FISIK Kepala
Normocephal
Mata
CA (-/-), RC(+/+), pupil isokor
THT
Mallampati (-) Jantung
I : IC tidak terlihat
P : IC teraba tidak kuat angkat di ICS V
linea midclavicula sinistra
Leher
P :
dbn Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Pulmo A : BJ I/II regular
I : Simetris kanan dan kiri

P : Nyeri tekan (-)
P : Sonor kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
Abdomen
I : datar Ekstremitas superior
A : Bising usus (+) Akral hangat, Capilary
P : Soepel, nyeri tekan epigastrium(+) refill time <2 detik, edema
P : Timpani (-/-)
Ekstremitas inferior
Akral hangat, Capilary
refill time <2 detik, edema
(-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Elektrolit
DARAH RUTIN Nilai Normal
24/02/20 Nilai Normal
Hb 11-16 g/dl Natrium (Na) 122,59 135 – 148 mmol/L
PLT 100-300 10^9/L

WBC 18,25 4-10 10^9/L Kalium (K) 3,76 3,5 – 5,3 mmol/L
Alb 3,4
3,4-5,0 g/dl
LED - 5-15/Jam Clorida (Cl) 121,90 98 – 110 mmol/L
Ur/Kr 63
Ur : 15-39 mg/dl
0,8
Kr :0,6-1,1 mg/dl Calsium (Ca) 0,64 1,19 – 1,23 mmol/L

Diagnosis :
Dyspnea ec Pneumonia + OMI + Penentuan Status Fisik ASA :
I/ II/ III/ IV/ V
Hidropneumothorax + WSD

Tatalaksana
1. Observasi tanda-tanda vital di ICU

2. Head up 30 º 8. IVFD RL 30 tpm
3. Support ventilasi 9. Meropenem 3 x1 gr IV
4. Cek DR, elektrolit post operasi 10. Omeprazole 2 x 40 mg IV
5. Rontgen Thorax AP 11. Metronidazole 3 x5 mg IV
6. Hitung Jumlah cairan drain 12. Methyl prednisolone 3x1amp
7. Bilas NGT dengan NaCl 0,9% 13. PCT Infus
50 ml 14. i. Ciproflocaxin 1x75 mg
15. i. Ampicilin 4x250mg

Follow Up
Tgl S O A P
18-06-2020 Sesak KU: tampak sakit berat Obs dispnea ec pneumonia + - Terapi teruskan
(H+1) Kesadaran: CM OMI - O2 NRM 15 L/menit
GCS: E4M6V5 - Pemasangan CPAP
- Kateter (+)
TD : 120/90 mmHg - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
HR : 112 x/I - Diet cair
T: 36,7oC
RR : 30x/I
SpO2: 89%
Pulmo : ves (+/+), rh (+/

+), wh (+/+)

Tgl S O A P
- Kateter (+)
T: 36,5oC - Konsul jantung
RR : 30x/I - Lab :
SpO2: 92% Ur : 26, Cr : 0,8, Hb : 11,5

+), wh (+/+)
- Kateter (+)
T: 36,2oC - Furosemide 1x40mg
RR : 32x/I - r/ tindakan WSD
SpO2: 92%

+), wh (+/+)

Tgl S O A P
- Kateter (+)
T: 36,2oC - Furosemide 1x40mg
RR : 32x/I - Post WSD
SpO2: 92%

+), wh (+/+)
(H+5) Kesadaran: CM OMI
GCS: E4M6V5 Lab :
Bilirubin total : 0,3
TD : 120/90 mmHg Bilirubin direct : 0,1
HR : 118 x/I Bilirubin indirect : 0,2
T: 36,2oC Ureum :46
RR : 32x/I Kreatinin : 0,7
SpO2: 92% WBC : 36,7
RBC :4,6
Pulmo : ves (+/+), rh (+/ HB : 11,3
+), wh (+/+)

Tgl S O A P
(H+6) Kesadaran: CM OMI - IVFD RL 20 tpm
GCS: E4M6V5 - IVFD Aminofluid 60cc/jam
TD : 130/80 mmHg
HR : 122 x/I
T: 36,3oC
RR : 30x/I
SpO2: 94%

+), wh (+/+)
(H+7) Kesadaran: CM OMI
GCS: E4M6V5
TD : 120/90 mmHg
HR : 118 x/I
T: 36,2oC
RR : 32x/I
SpO2: 95%

+), wh (+/+)

Tgl S O A P
(H+9) Kesadaran: CM OMI + sepsis - IVFD RL 20 tpm
TD : 110/80 mmHg
HR : 120 x/I
T: 36,3oC
RR : 30x/I
SpO2: 94%

+), wh (+/+)
(H+10) Kesadaran: CM OMI + sepsis - Koreksi Albumin
GCS: E4M6V5
TD : 120/90 mmHg
HR : 118 x/I
T: 36,2oC
RR : 34x/I
SpO2: 95%

+), wh (+/+)

Tgl S O A P
(H+11) Kesadaran: CM OMI - IVFD RL 20 tpm
TD : 110/80 mmHg
HR : 120 x/I
T: 36,3oC
RR : 30x/I
SpO2: 94%

+), wh (+/+)
(H+12) Kesadaran: CM OMI - Koreksi Albumin
GCS: E4M6V5
TD : 120/90 mmHg
HR : 118 x/I
T: 36,2oC
RR : 34x/I
SpO2: 95%

+), wh (+/+)

Follow Up
Tgl S O A P
29-06-2020 Sesak KU: tampak sakit Obs dispnea ec pneumonia + - Terapi teruskan
(H+13) berat OMI + Sepsis
Kesadaran: CM
GCS: E4M6V5
TD : 120/90 mmHg
HR : 118 x/I
T: 36,2oC
RR : 34x/I
SpO2: 95%
Pulmo : ves (+/+), rh

(+/+), wh (+/+)

Terima Kasih

Indra Wesly - BST - G1A218088

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indra Wesly - BST - G1A218088

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dyspnea ec Pneumonia + OMI + Hidropneumothorax + WSD

Dosen pembimbing : dr. Panal Hendrik Pasaribu, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESI

The Power of PowerPoint - thepopp.com

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Riwayat Penyakit Sekarang :

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Riwayat Penyakit Dahulu :

The Power of PowerPoint - thepopp.com

The Power of PowerPoint - thepopp.com

I : Simetris kanan dan kiri

24/02/20 Nilai Normal

Hb 11-16 g/dl Natrium (Na) 122,59 135 – 148 mmol/L

PLT 100-300 10^9/L

LED - 5-15/Jam Clorida (Cl) 121,90 98 – 110 mmol/L

The Power of PowerPoint - thepopp.com

The Power of PowerPoint - thepopp.com

1. Observasi tanda-tanda vital di ICU

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

Pulmo : ves (+/+), rh (+/

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Pulmo : ves (+/+), rh

The Power of PowerPoint - thepopp.com

Anda mungkin juga menyukai